逄藝匯 萊州市中醫(yī)醫(yī)院

引言

醫(yī)院開展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)時(shí)需要注重成本管理，科學(xué)合理的成本管理能夠減少醫(yī)療成本，有助于提高醫(yī)院管理績(jī)效。在成本管理內(nèi)容中，主要涵蓋成本預(yù)測(cè)、決策、控制及核算等。在這些管理內(nèi)容中，成本核算是管理的基礎(chǔ)，主要包括財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等。傳統(tǒng)醫(yī)院采用的成本核算方式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理需求，采用成本核算可以對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)支出進(jìn)行監(jiān)督和控制，在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，不斷降低成本支出，對(duì)保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益具有重要作用。

一、醫(yī)院績(jī)效管理中成本核算的作用

通過對(duì)成本核算進(jìn)行分析，主要目的是借助精細(xì)化管理措施來控制成本，醫(yī)院采用成本核算的管理方式能夠?qū)?jīng)營(yíng)全過程進(jìn)行管控，準(zhǔn)確核算醫(yī)療科室成本。績(jī)效管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，在管理的過程中，運(yùn)用成本核算有助于醫(yī)院優(yōu)化資源配置，可以提高經(jīng)濟(jì)效益。采用合理的管理方式能夠減少醫(yī)院物資浪費(fèi)，規(guī)避不必要的資金使用，有助于提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，這對(duì)醫(yī)院補(bǔ)充和升級(jí)設(shè)備器械具有重要作用，同時(shí)還有助于培養(yǎng)優(yōu)秀人才，甚至能夠優(yōu)化醫(yī)院技術(shù)和服務(wù)水平[1]。此外，醫(yī)院在應(yīng)用成本核算的過程中，可以提高醫(yī)院內(nèi)部管理效率，有助于科學(xué)管理醫(yī)院衛(wèi)生器材、設(shè)備以及中草藥等相關(guān)藥品，提高醫(yī)院資源配置效率，激發(fā)管理人員的潛力，甚至還能強(qiáng)化管理人員創(chuàng)新思維，提高主觀能動(dòng)性，因此，醫(yī)院績(jī)效管理需要高度重視成本核算，滿足醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益提高的需求。

二、醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀

（一）成本核算內(nèi)容

成本核算內(nèi)容根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求可分為醫(yī)院全科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、DRG 病種成本等。除了需要核算醫(yī)療服務(wù)之外，還涉及了醫(yī)療費(fèi)用和支出。醫(yī)院開展核算工作時(shí)，需要核算醫(yī)院在發(fā)展過程中所產(chǎn)生的費(fèi)用，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療支出和成本進(jìn)行控制，這種管理方式有助于高效配置衛(wèi)生資源，對(duì)制定定價(jià)方案具有重要作用，能夠滿足對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益提高的需求。

（二）成本核算中存在的問題

1.成本核算有效性差

科室管理人員對(duì)費(fèi)用支出以及成本核算的作用認(rèn)識(shí)有限，對(duì)醫(yī)院成本核算并未保持高度重視，且醫(yī)院專業(yè)核算人才缺失，容易影響成本核算的效果。

2.忽視成本核算價(jià)值

在管理過程中，管理人員對(duì)成本核算的掌握性并不高，無法解決相關(guān)問題和有效反映醫(yī)院實(shí)際成本，核算價(jià)值并不突出。此外，呈現(xiàn)出來的核算準(zhǔn)確性低，參考價(jià)值有限，很難達(dá)到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理要求。

3.缺乏完善的核算制度

因受人為因素的影響，在成本核算的過程中，容易缺乏科學(xué)性。此外，醫(yī)院通常受成本核算制度缺失和成本管理體系不完善的影響，成本核算存在盲目性以及隨意性，不利于提高醫(yī)院管理水平。

4.信息化水平低

目前，全國大部分醫(yī)院信息化建設(shè)成效不高，無法采用完善的信息化管理措施，因此呈現(xiàn)出來的管理水平和效率跟不上信息化發(fā)展要求，不利于提高成本核算質(zhì)量。醫(yī)院在管理過程中，需要積極探究成本核算信息化存在的問題，進(jìn)而針對(duì)性采取解決措施，有助于提高醫(yī)院成本管理水平。

三、醫(yī)院成本核算模式分析

（一）成本核算內(nèi)容

成本核算需要將醫(yī)院相關(guān)活動(dòng)的經(jīng)營(yíng)支出全部納入核算范圍。比如，在藥物采購支出中，不僅需要核算采購藥品發(fā)生的直接成本，還應(yīng)當(dāng)包括雜支費(fèi)用和管理費(fèi)用等相關(guān)支出，進(jìn)而對(duì)所有支出進(jìn)行控制和監(jiān)督[2]。明確成本核算內(nèi)容是核算環(huán)節(jié)的基本要求，根據(jù)不同的核算目的，能夠得到醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本等不同次級(jí)的成本核算結(jié)果。通過對(duì)醫(yī)院費(fèi)用進(jìn)行分析，主要分為直接和間接成本，細(xì)化后又分為可控與不可控成本（詳見表1）。

表1 醫(yī)院成本分類

（二）成本核算方法

成本核算的過程中，可以利用管理會(huì)計(jì)的內(nèi)容，進(jìn)而將醫(yī)院成本劃分為變動(dòng)和固定成本。對(duì)此，醫(yī)院在核算的過程中，可采用表動(dòng)成本法，可以在成本計(jì)算表中列出變動(dòng)與固定成本，并借助分類別的方式對(duì)病種檢測(cè)、醫(yī)療服務(wù)等項(xiàng)目進(jìn)行核算。不同醫(yī)院成本核算類別存在差異性，因此，醫(yī)院核算環(huán)節(jié)需要結(jié)合自身實(shí)際情況，選擇能夠滿足自身需求的核算方法，進(jìn)而設(shè)置合理的成本項(xiàng)目。當(dāng)前，主要采用的核算方法有以下幾種：

1.成本下降方法。若相關(guān)間接成本間有一定的服務(wù)數(shù)量和收益差異時(shí)，適宜采用這種核算方法。選擇成本下降法時(shí)，需要分類排序，比如，某科室服務(wù)量比較大，可將其排在前面，反之，將服務(wù)量最小的科室排到最后。在服務(wù)數(shù)量比重方面，需要有效劃分費(fèi)用，且下級(jí)科室需要分?jǐn)偵霞?jí)科室的相關(guān)費(fèi)用。對(duì)于項(xiàng)目科室而言，需要包含非項(xiàng)目科室相關(guān)費(fèi)用。通過對(duì)成本下降方法進(jìn)行分析，實(shí)際存在一些缺點(diǎn)，由于需要采用順序排列，會(huì)對(duì)部門和間接科室成本產(chǎn)生較大影響。一般而言，間接成本科室相互之間會(huì)產(chǎn)生影響，且這種影響的關(guān)系還非常緊密，成本核算采用這種方法時(shí)，在一定程度上會(huì)使核算結(jié)果出現(xiàn)差異，無法直接體現(xiàn)間接成本科室的關(guān)系。

2.成本直接分配法。這種方法比較適用于間接成本低的醫(yī)院，在分配的過程中，不用對(duì)相關(guān)間接成本進(jìn)行劃分，可通過服務(wù)量所占的比重進(jìn)行衡量。但是該方法的缺點(diǎn)主要是易受相關(guān)部門和科室的影響，并未和間接成本服務(wù)有效結(jié)合。

3.雙重分配方法。由于該方法在應(yīng)用的過程中工作量比較大且煩瑣，通常很少使用。在成本核算的過程中，這種方法實(shí)際需要重新排列間接成本科室，完成排列后再分配，這種方法由成本下降法演變而來。

在上述三種方法選擇中，需要結(jié)合醫(yī)院自身情況進(jìn)行選擇，有助于提高醫(yī)院的成本管理效率，同時(shí)對(duì)提高績(jī)效管理水平具有重要作用。

（三）醫(yī)院成本核算途徑

醫(yī)院在成本核算的過程中，需要具備完善的管理制度，同時(shí)還需根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，有效制定成本核算保障機(jī)制，滿足核算工作開展需求，同時(shí)還需培養(yǎng)優(yōu)秀的成本核算專員，通過這種干預(yù)措施能夠提高核算效果[3]。另外，需要關(guān)注信息化核算方式，及時(shí)掌握醫(yī)院費(fèi)用支出等數(shù)據(jù)，且信息化水平的提高有助于確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。核算環(huán)節(jié)需要關(guān)注開源節(jié)流的管理方法，主要核算重心需要放在解決核算難度大的問題上。此外，還要盡量減少開支，控制科室成本。比如，采購相關(guān)醫(yī)療物品時(shí)，需要統(tǒng)一制定采購計(jì)劃，在采購前期需全面規(guī)劃好采購工作，有助于降低成本。

（四）成本監(jiān)控與成本核算相協(xié)調(diào)

當(dāng)前，大部分醫(yī)院均自主核算，但方法并不科學(xué)，監(jiān)控內(nèi)容很難覆蓋所有費(fèi)用，同時(shí)難以制定補(bǔ)救措施來科學(xué)分配成本費(fèi)用。因此，在構(gòu)建成本核算制度的過程中，還應(yīng)監(jiān)控成本費(fèi)用，相關(guān)人員在使用藥物或者醫(yī)療器械時(shí)，需要做好使用登記，如果不滿足醫(yī)院藥品及醫(yī)療器械使用規(guī)定，可拒絕發(fā)放，這種方式有助于規(guī)避資源浪費(fèi)。此外，還需強(qiáng)化經(jīng)營(yíng)管理，不斷提高管理效率，滿足醫(yī)院效益提升的需求。

四、績(jī)效考核中成本核算管理體系建設(shè)

（一）成本核算分析體系

1.全面分析。分析內(nèi)容包括醫(yī)院收支和利潤(rùn)，同時(shí)還需重點(diǎn)分析門診和住院部收支情況，并對(duì)支出占比較大的項(xiàng)目進(jìn)行分析，探究產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因，及時(shí)采用解決措施，減少相關(guān)費(fèi)用支出。

2.科室分析。分析不同科室的盈余和耗損情況，并對(duì)虧損程度進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)其進(jìn)行分類，篩選出需改進(jìn)科室，并分析造成虧損的原因，針對(duì)性制定解決措施，爭(zhēng)取根除虧損問題。

3.定期分析收益和發(fā)展能力。醫(yī)院在開展成本核算的過程中，需要借助成本收益率、收入收益率、凈資產(chǎn)收益以及收支結(jié)余等相關(guān)指標(biāo)來衡量醫(yī)院的盈利情況，有助于醫(yī)院全方位了解收益和負(fù)債變化情況[4]。完成分析后，需要制定下一步計(jì)劃，且管理者需要重視計(jì)劃，同時(shí)還需加大資源投入。

（二）成本核算與績(jī)效管理的實(shí)際應(yīng)用

在核算醫(yī)院成本的過程中，不能直接將未耗資產(chǎn)納入當(dāng)期支出，且當(dāng)期支出不可涵蓋未完工的基本建設(shè)費(fèi)用。此外，核算工作部包括非醫(yī)療、利潤(rùn)分配和捐贈(zèng)等支出，同時(shí)，可在專項(xiàng)基金撥款中計(jì)入福利生活性費(fèi)用，但不可將利潤(rùn)分配計(jì)入成本，需要高度重視當(dāng)前成本和收入的配比，在成本核算的過程中，需要和績(jī)效管理相融合，并考慮以下幾點(diǎn)：

1.運(yùn)用成本核算管理成果獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)科室。管理成果需要分析管理成本和總成本的比值，完成核算后，需要有效制定內(nèi)部核算成本價(jià)格，并及時(shí)降低耗材用量，保障醫(yī)療質(zhì)量。在水電、衛(wèi)生材料、藥品費(fèi)等使相關(guān)科室費(fèi)用管理方面，需要對(duì)定額業(yè)績(jī)不理想的科室進(jìn)行扣罰，獎(jiǎng)勵(lì)比較理想的科室。

2.分析發(fā)展能力。評(píng)估醫(yī)院經(jīng)營(yíng)趨勢(shì)時(shí)，需要靈活運(yùn)用成本核算與績(jī)效管理的方式，通過經(jīng)營(yíng)一段時(shí)間，對(duì)比同期和上期的負(fù)債和總資產(chǎn)，并研究屬于正向發(fā)展還是負(fù)向發(fā)展。同時(shí)，還需借助國有資產(chǎn)保值增值率和凈資產(chǎn)等指標(biāo)確定凈資產(chǎn)和負(fù)資產(chǎn)的變化情況，有助于醫(yī)院及時(shí)調(diào)整管理方案和決策。

3.分析收益能力。在分析醫(yī)院盈利的過程中，還需關(guān)注收支結(jié)余、成本和凈資產(chǎn)收益等指標(biāo)，完成核算工作后，需要確定核算期間的收支費(fèi)用，指標(biāo)數(shù)據(jù)可采用收支報(bào)表來獲取，進(jìn)而全面評(píng)估收益能力。完成醫(yī)療成本分析后，若藥品支出占比很高，可將其納入相關(guān)科室的績(jī)效考核指標(biāo)范疇，通過這種方式來調(diào)整藥品收入比例。

（三）完善績(jī)效考核制度

一是制定績(jī)效考核制度，同時(shí)還需要和財(cái)務(wù)預(yù)算部門聯(lián)合，采用這種方法來完善反饋制度，且在評(píng)價(jià)成本績(jī)效考核的過程中，需要基于財(cái)務(wù)績(jī)效進(jìn)行考核。從經(jīng)濟(jì)效益和科室貢獻(xiàn)來看，需要對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行分析，再確定高科室存續(xù)的可能性；對(duì)科室收入進(jìn)行計(jì)算后，減去需要分擔(dān)的成本和費(fèi)用，再對(duì)相關(guān)科室在某一時(shí)期內(nèi)的經(jīng)營(yíng)效益進(jìn)行分析；而在科室貢獻(xiàn)效益方面，需要扣除支配支出、成本、福利支出和獎(jiǎng)金等，有效獲取某時(shí)期的貢獻(xiàn)效益[5]。二是及時(shí)制定出科學(xué)的績(jī)效效益分配方案，可控成本是主要核算內(nèi)容，核算依據(jù)可選擇績(jī)效考核結(jié)果。在科室成本核算的過程中，需要遵循績(jī)效核算原則，但需要保障核算方法的正確性，比如，在明確折舊核算的方法，同時(shí)還需注重成本項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)。最后，需要有效分配單科室與執(zhí)行科室收入，還要確定費(fèi)用歸集和單病種成本項(xiàng)目，以及關(guān)注計(jì)算期間成本是否合理等。

（四）構(gòu)建院科二級(jí)核算與管理制度

醫(yī)院成本核算可采用院科二級(jí)核算方法，但在核算的過程中，需要對(duì)直接和間接成本有所區(qū)分，同時(shí)還應(yīng)明確相關(guān)科室的考核目標(biāo)，在考核中，注重效率優(yōu)先，考核結(jié)果需要準(zhǔn)確。一是科室需承擔(dān)直接成本，并及時(shí)將相關(guān)成本核算出來。二是需要在績(jī)效管理中納入成本核算，有助于發(fā)揮其監(jiān)督功能。在績(jī)效管理中，相關(guān)管理人員需要明確成本核算對(duì)績(jī)效管理的價(jià)值，通過績(jī)效管理體制來確定相關(guān)人員的績(jī)效情況。三是需要結(jié)合科室情況，將績(jī)效目標(biāo)分配到個(gè)人，通過對(duì)責(zé)任落實(shí)目標(biāo)進(jìn)行分析，需要符合一級(jí)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，且所有員工都需要執(zhí)行成本考核制度，提高績(jī)效水平。四是設(shè)置成本核算結(jié)果相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀人員，對(duì)差別較大的人員實(shí)施處罰。五是分析科室成本，確定年度考核方式和目標(biāo)，對(duì)于成本費(fèi)用數(shù)額小的科室而言，可減小考核比重，適當(dāng)增加重點(diǎn)科室的考核比重。

（五）調(diào)動(dòng)管理人員積極性

醫(yī)院績(jī)效管理需要有效挖掘成本核算的作用，同時(shí)還需明確員工在成本核算、績(jī)效管理和發(fā)展經(jīng)營(yíng)中的價(jià)值。一是需要將成本核算應(yīng)用到績(jī)效管理中，同時(shí)還應(yīng)調(diào)動(dòng)員工積極性，制定管理人員和員工的共同目標(biāo)，構(gòu)建共同利益。管理人員需要注重績(jī)效管理，同時(shí)還要高效實(shí)施成本核算工作。通過對(duì)績(jī)效管理內(nèi)容進(jìn)行分析，主要涉及了工作計(jì)劃、質(zhì)量、任務(wù)實(shí)施效果等。二是醫(yī)院需要開展成本核算的績(jī)效管理工作，可以通過構(gòu)建和完善相關(guān)管理機(jī)制，提高管理水平。在管理機(jī)制構(gòu)建的過程中，內(nèi)容需要詳細(xì)，保障機(jī)制公平、公正和公開，形成激勵(lì)效應(yīng)[6]。三是注重績(jī)效考核結(jié)果，引導(dǎo)員工遵守相關(guān)制度，不斷優(yōu)化公正能力。績(jī)效成績(jī)需要結(jié)合具體工作的性質(zhì)進(jìn)行核算，通過制定績(jī)效管理制度，有助于優(yōu)化成本核算方法，但還需及時(shí)對(duì)核算制度進(jìn)行優(yōu)化，高效落實(shí)績(jī)效管理方案。

結(jié)語

醫(yī)院在開展績(jī)效管理的過程中，可以使用成本核算管理措施，通過這種方法來對(duì)其成本進(jìn)行控制和監(jiān)督，有效優(yōu)化醫(yī)院資源，提高管理效率。對(duì)此，需要有效融合績(jī)效管理和成本核算，并在管理的過程中針對(duì)性制定管理體系，不斷采取措施來提高員工責(zé)任感，完善制度，有助于提高管理水平，既能提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，又能滿足醫(yī)院現(xiàn)代化管理需求。