龍赟子 汪 洋 安 娜*

(1.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，綜合二科 國家口腔醫(yī)學(xué)中心 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國家工程研究中心;2.中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心)

引言

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，人們對牙齒美觀的需求也日益增加，其中牙齒顏色是牙齒美觀至關(guān)重要的一個(gè)方面。健康的牙齒顏色為黃白色，但并不均一，受到牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的共同影響。牙釉質(zhì)是位于牙冠表面一層白色半透明的組織，主要由羥磷灰石組成，其顏色與釉質(zhì)的礦化程度、厚度有關(guān)。而牙本質(zhì)是位于釉質(zhì)下方的淡黃色、不透明組織，其顏色受到年齡的影響[1]。因此，牙齒的顏色是光線在牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)兩個(gè)界面透射、折射、反射造成的共同結(jié)果[2]。

在進(jìn)行牙齒美白前，充分了解牙齒變色的原因至關(guān)重要。牙齒變色可分為外源性著色和內(nèi)源性著色。外源性著色是指外源性色素或口腔中細(xì)菌產(chǎn)生的色素在牙面沉積導(dǎo)致的牙齒著色，可由吸煙、長期攝入含色素食物(如咖啡、紅酒、茶、檳榔等)、使用氯己定等藥物或接觸某些重金屬引起，也可由于口腔清潔不良、糖分殘留等，色素沉著于菌斑和脫礦牙體組織中。而內(nèi)源性著色主要指牙齒內(nèi)部發(fā)生的改變所致的顏色變化，如牙齒增齡性變化帶來的牙齒變黃，四環(huán)素、氟斑牙等牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。

牙齒美白主要利用以下原理：①牙釉質(zhì)具有滲透性，過氧化脲、過氧化氫可通過牙釉質(zhì)滲透至牙本質(zhì)層，利用氧化還原反應(yīng)分解牙齒中的顯色物質(zhì)，可達(dá)到漂白牙齒顏色的效果；②利用機(jī)械磨擦以及一些化學(xué)物質(zhì)，充分清潔牙面，去除部分外源性著色，減少色素、牙石再沉著，可達(dá)到顯露牙齒“本色 ”的效果。

目前牙齒美白渠道主要有診室美白、在醫(yī)師監(jiān)督下的家庭美白，以及無需醫(yī)師監(jiān)督下使用的一般家庭牙齒美白產(chǎn)品。一般家庭牙齒美白產(chǎn)品的特點(diǎn)主要有二：①無需專業(yè)人士監(jiān)督，通常由患者自行判斷牙齒著色的原因及決定使用的產(chǎn)品；②考慮到安全問題，美白劑中漂白成分(過氧化氫或過氧化脲)的濃度較低，且在不同國家有不同的規(guī)定。本研究將對不同種類的一般家庭牙齒美白產(chǎn)品的有效性和安全性進(jìn)行綜述。

1 美白牙膏

美白牙膏是具有去漬或美白功效的牙膏，常見的美白功效成分主要有增強(qiáng)型磨擦劑、化學(xué)藍(lán)色染料、焦磷酸鹽或多聚磷酸鹽、低濃度的過氧化物等不同類型。與普通牙膏相比，許多美白牙膏含有更多的磨擦劑成分,常見的有水合二氧化硅、碳酸鈣、磷酸二氫鈣、焦磷酸鈣、氧化鋁、納米羥基磷灰石、碳酸氫鈉等。這些磨擦劑大部分是不溶性顆粒，硬度高于色素膜，可加強(qiáng)對外源性色素的清潔。許多研究表明，美白牙膏在吸煙、喝咖啡、喝紅酒、飲茶、使用氯己定的人群中可有效去除外源性著色[3～5]，并防止外源性色素沉積[6，7]。由于磨擦劑的增強(qiáng)，牙齒磨耗的擔(dān)憂也隨之而來。有研究表明，牙膏對牙本質(zhì)去污能力與磨損性之間并不完全相關(guān)[8]。有研究對幾種美白牙膏成分對牙釉質(zhì)表面粗糙度的影響進(jìn)行評估，其影響在臨床上均是可接受的,且不會(huì)對牙釉質(zhì)的顯微硬度造成顯著影響[5]。而國際標(biāo)準(zhǔn)ISO 11609:2017(E)中關(guān)于牙膏對牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的磨損性均有相關(guān)要求，符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品均可安全使用。值得注意的是，酸蝕的牙釉質(zhì)[9]及牙本質(zhì)[8，10]表面硬度更低，因此，對于牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)有明顯酸蝕缺陷、牙本質(zhì)大面積暴露的人群，可考慮減少高磨擦性美白牙膏使用的頻率，注意刷牙的方式和力度。

美白牙膏可能還含有一些不同功能的美白成分：焦磷酸鹽可抑制牙菌斑礦化速率，預(yù)防牙結(jié)石形成[11]；六偏磷酸鈉對羥磷灰石中的鈣有很強(qiáng)的結(jié)合能力，在牙齒表面形成聚磷酸鹽膜，阻止菌斑、色素的沉積；也可和已沉積的色素發(fā)生化學(xué)結(jié)合，移除色素分子，同時(shí)也可結(jié)合牙石中的鈣離子，破壞新形成的牙石的結(jié)構(gòu)，使其松散容易被去除，從而抑制牙石進(jìn)一步沉著[12]。一些美白牙膏中還加入了過氧化氫，但由于作用時(shí)間短及含量濃度低，實(shí)現(xiàn)漂白效果比較困難。盡管有研究表明，含低濃度過氧化氫(0.75%～2.8%)的美白牙膏能有效漂白牙色[13]，但結(jié)果存在爭議，其有效性需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

除此之外，一些美白牙膏加入了化學(xué)藍(lán)色染料，基于光學(xué)理論，改變牙齒的色彩感知。光射到染料表面，會(huì)發(fā)生更多的散射，將反射的牙齒顏色從黃色變?yōu)樗{(lán)色，創(chuàng)造了光感錯(cuò)覺，使牙色顯得變白。但研究表明含這種藍(lán)色染料的牙膏美白效果不明顯[14]。一些美白牙膏加入了活性炭以期吸附色素，但尚未有充分證據(jù)證明其美白效果[15，16]。

綜上所述，美白牙膏對外源性色素去除的效果值得肯定，但缺乏證據(jù)表明其有真正的漂白作用。對于有吸煙、喝茶、喝咖啡、喝紅酒等易于增加外源性著色的人群，適合使用這類產(chǎn)品。

2 美白牙貼

為進(jìn)一步方便人們在家實(shí)現(xiàn)牙齒美白，美白牙貼應(yīng)運(yùn)而生[17]。美白牙貼是一種聚合物的薄膜，表面覆蓋含有過氧化氫的膠質(zhì)薄層，由消費(fèi)者自己順應(yīng)牙齒排列貼于牙面，作用一定時(shí)長后以達(dá)到美白的效果。該技術(shù)可達(dá)到漂白牙色的目的[18,19]，含3%過氧化氫的美白牙貼可達(dá)到與10%過氧化脲凝膠定制托盤相近的美白效果[20]。近期的一項(xiàng)meta分析表明，有中等強(qiáng)度的證據(jù)顯示，使用美白牙貼產(chǎn)品與醫(yī)師指導(dǎo)下的家庭美白相比，兩者均能有效漂白牙色，且兩組間的最終顏色差異小，無法用肉眼識別[21]。得益于其接觸時(shí)間長，過氧化氫濃度較高，相較于其他如美白牙膏、部分外涂美白產(chǎn)品，美白牙貼是更有效的選擇[22,23]。研究也表明，在發(fā)揮美白作用的基礎(chǔ)上，佳潔士美白牙貼不會(huì)改變牙釉質(zhì)表面的顯微硬度、結(jié)構(gòu)，對牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的化學(xué)成分也無明顯影響[24]。

然而，這類產(chǎn)品由于含水量低，會(huì)吸收牙齒內(nèi)的水分，打開通往牙本質(zhì)小管的通道，較易導(dǎo)致牙齒敏感和牙齦刺激[18,25]。因此，這類產(chǎn)品在部分國家使用受到限制，不能作為一般家用產(chǎn)品出售。不同國家對該類一般家用產(chǎn)品的濃度也有自己的標(biāo)準(zhǔn)，如美國規(guī)定過氧化氫的濃度應(yīng)低于11%，而我國規(guī)定家用美白牙貼的過氧化氫濃度不超過3%。在正確使用這類產(chǎn)品時(shí)，這些副作用是溫和且可逆的[23]，也可以被專業(yè)的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和控制。在使用這類產(chǎn)品前，保險(xiǎn)起見，仍建議經(jīng)臨床醫(yī)師對牙體、牙周情況進(jìn)行充分檢查后再進(jìn)行使用。

3 美白漱口水

美白漱口水主要通過低濃度過氧化氫的氧化還原反應(yīng)發(fā)揮美白作用。有些產(chǎn)品含有六偏磷酸鈉，可預(yù)防外源性色素沉著[26]。另有產(chǎn)品含有焦磷酸鹽，對羥基磷灰石的鈣離子有很強(qiáng)的親和性，降低外源性著色物與羥基磷灰石的結(jié)合能力，也可預(yù)防色素沉著[27]。美白漱口水的主要爭議在于其單次作用時(shí)長短，作用濃度低，因而漂白作用效果存疑。目前的證據(jù)顯示，美白漱口水可作為保持牙色、防止漂白后顏色復(fù)發(fā)的一種方法，對漂白后的牙齒，可起到與美白牙膏相同的抑制外源性色素再沉著的作用，而不建議作為漂白牙齒的有效手段[28～30]。另外，有研究表明低pH值的漱口水會(huì)導(dǎo)致經(jīng)漂白后的牙釉質(zhì)表面顯微硬度降低，結(jié)構(gòu)變粗糙[31]，因此建議經(jīng)過漂白治療后的人群選擇非低pH值的美白漱口水。

4 涂抹式美白凝膠

21世紀(jì)初，美白凝膠作為專業(yè)漂白的低成本替代品開始出現(xiàn)。美白凝膠是將過氧化氫或過氧化脲加入到一種懸浮液中，使他們能夠附著在釉質(zhì)上，而不需要物理屏障，并通過涂抹工具(刷子、筆、棉簽等)置于牙面上的一類產(chǎn)品。一項(xiàng)臨床研究表明，無論是自行操作還是臨床醫(yī)師操作，6%過氧化氫美白凝膠具有顯著的臨床療效[32]。但近期一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，由于現(xiàn)有研究數(shù)量有限，以及測試的產(chǎn)品和方案種類的差異，這類產(chǎn)品在美白效果方面的有效性方面不完全確定[33]。

美白乳劑(Emulsion)技術(shù)是近幾年最新出現(xiàn)的技術(shù)，采用油性基底包裹親水性過氧化氫，當(dāng)與親水性牙釉質(zhì)表面接觸時(shí)，利用水相與水相之間的“磁”吸原理，親水性漂白成分過氧化氫精準(zhǔn)作用于牙釉質(zhì)并逐漸滲透入牙釉質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生美白效果。相較于美白牙貼，該技術(shù)的油性基底覆蓋于牙齒表面有利于保持牙齒內(nèi)部水分，不會(huì)引起牙齒脫水，從而減少對牙本質(zhì)的刺激，大幅降低牙齒敏感的發(fā)生。同時(shí)，其基底延展性良好，更方便涂抹于牙齒鄰面，達(dá)到全牙面均勻美白效果。研究顯示該技術(shù)具有良好的美白效果[34]，且效果溫和，幾乎沒有牙齒敏感的發(fā)生[35]，是一種有應(yīng)用前景的新型一般家用美白技術(shù)，但目前研究較少，有待更多的研究進(jìn)行探討。

5 小結(jié)

綜上所述，由于不同的一般家用牙齒美白產(chǎn)品的技術(shù)原理的差異，其應(yīng)用范圍并不相同。作為臨床醫(yī)師，應(yīng)充分了解每類產(chǎn)品的作用方式，才能更好的給患者指導(dǎo)意見。同時(shí)，患者也建議經(jīng)臨床醫(yī)師評估口腔條件后再行使用。