徐興毅，馮蓓蓓，譚波

臨朐縣中醫(yī)院，濰坊 262600

冠心病作為臨床常見疾病之一，其所屬的中醫(yī)概念范疇有胸痹、心痹、心痛、心病等諸多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。現(xiàn)階段臨床治療雖能取得一定的療效[1-3]，但仍不盡如人意?；诖耍疚膹男乇孕耐吹臏Y源、病因病機、治療等方面進行詳細介紹，并分享了全國基層名老中醫(yī)藥專家譚波運用通陽豁痰宣肺化濕法治療胸痹心痛的辨證用藥經(jīng)驗，以期為臨床從病因病機著手治療胸痹心痛提供思路。

1 胸痹心痛的淵源

胸痹心痛與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“冠心病”癥狀類同，經(jīng)典古籍中就有類似的證候記載[4]。例如，《素問·臟氣法時論》中記載：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞·厥病篇》中記載：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”《素問·厥論》記載：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱、死不可治”；《素問·痹論》記載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》記載：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)……心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”[5]；《諸病源候論卷之十六·心痛病諸候》記載：“心痛，其痛引喉是也”；《諸病源候論卷之三十·咽喉心胸病諸候》記載：“胸痹之候，胸中如滿，噎塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉里澀，唾燥。甚者，心里強痞急痛，肌肉苦痹，絞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛”[6]。以上這些記載，描述了包括心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等在內(nèi)的多項胸痹心痛癥狀。

2 胸痹心痛的病因病機

胸痹心痛的病因病機在中醫(yī)古籍中也有論述。《素問·調(diào)經(jīng)論》記載“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”；《素問·五臟生成》曰：“赤脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”[7]?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“陽微陰弦，即胸痹而痛”；《類證治裁·胸痹》：“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也”[8]。

在胸痹心痛的治療上，《金匱要略》根據(jù)不同證候制定了瓜蔞薤白白酒湯等方劑，以溫通散寒、宣痹化濕。《諸病源候論》又有進一步認(rèn)識，巢氏認(rèn)為“心病”可有心痛證候[4]，心痛又分虛實兩大類，并指出臨床上“久心病”證候，傷于正經(jīng)者病重難治。該書記載“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也，其痛發(fā)，有死者，有不死者，有久成疹者”，《諸病源候論·久心痛候》稱：“心為諸臟主，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛者，則朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡(luò)脈，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也，故成疹不死，發(fā)作有時，經(jīng)久不瘥也?！彼纬瘒?yán)用和將心痛分為蟲心痛、疰心痛、風(fēng)心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、寒心痛、熱心痛、去來心痛共9種，包括心臟疾病、胃脘疾病及肺癰、肺癆、懸飲等引起的胸痛，但主要是對心痛、心絞痛的分類，可見早在宋朝時就已對心痛有了詳細的分類和全面的認(rèn)識。朱丹溪在《丹溪心法》對心脾痛亦有詳細的描述，并提出“諸痛不可補氣”“痛甚者，脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參術(shù)”[9]。

3 胸痹心痛的現(xiàn)代研究

3.1 對胸痹心痛病因病機的認(rèn)識

經(jīng)過廣泛臨床實踐，近現(xiàn)代對胸痹心痛的病因病機有了更多的認(rèn)識。胸痹心痛以氣虛血少為本，痰氣瘀結(jié)為標(biāo)，常涉及心、脾、腎三臟[10]。國醫(yī)大師路志正認(rèn)為胸中陽氣虛衰，邪氣乘虛而侵襲陽位，痹阻氣機則是其共同的發(fā)病機制[11]；秦琬玲認(rèn)為胸痹心痛病為本虛標(biāo)實之證，本虛以氣血陰陽虧虛為主，標(biāo)實以痰濁、瘀血為主，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，纏綿難解，進而導(dǎo)致胸痹心痛反復(fù)發(fā)作[12]；鄧鐵濤認(rèn)為胸痹心痛屬本虛標(biāo)實，本虛為氣虛、陰傷、陽衰，標(biāo)實為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯[13]；陳鏡合認(rèn)為脾虛為疾病的根本，肝郁是胸痹心痛的關(guān)鍵，肝郁脾虛是該病的病機，且冠心病的病機特點可用“虛、郁、痰、瘀”進行概括[14]；王新陸通過長期的臨床實踐和理論研究，提出“血濁”理論，認(rèn)為多種致病因素可通過產(chǎn)生血濁而耗傷正氣、化痰生瘀，進而使得機體血行不暢、濁瘀搏阻心脈而表現(xiàn)為胸痹心痛[15]。

3.2 胸痹心痛的治療

3.2.1 從臟腑論治改善胸痹心痛

從肝論治。喻正科認(rèn)為肝為心之母，二者在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系、生理上相互作用、病理上相互影響，因此疏肝是治療胸痹心痛的重要方法之一，常用柴胡、香附、薄荷以疏肝氣，臨床療效顯著[16]。全國名中醫(yī)王行寬提倡肝心同治以治療胸痹心痛，創(chuàng)制心痛靈系列驗方并經(jīng)臨床實踐驗證，療效確切[17]。

從腎論治?！端貑枴づK氣法時論》謂“腎病者……虛則胸中痛”，提示腎陽不足、心陽失助、心脈瘀滯則發(fā)為胸痹心痛。劉志明認(rèn)為胸痹心痛病在心脈，其本虛在腎，腎元匱乏，腎病及心，心失資助，心脈不榮，血行不暢，發(fā)為胸痹[18]，并由此創(chuàng)制了滋腎活血方（又名冠心爽合劑）[19]，長期臨床研究發(fā)現(xiàn)將其用于治療冠心病時，患者耐受性良好，療效頗佳。

從肺論治。生理上，心主血、肺主氣，心與肺的關(guān)系即血與氣的關(guān)系、血液運行與呼吸運動的關(guān)系；病理上心與肺相互影響，如肺氣虛損或肺失宣降，就會影響到心主血脈的生理功能，反之若心氣不足或心陽不振，血液運行遲緩而瘀阻于肺脈時，也必然影響到肺主氣的功能?！鹅`樞·邪客》指出：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。老年人臟腑功能衰退，宗氣虛可表現(xiàn)為心肺功能下降。心、肺經(jīng)脈聯(lián)系密切，何長國認(rèn)為上焦陽氣虧損、心陽不振，則下焦陰寒水氣逆而向上，心陽虛損致邪氣有機可乘，陰寒之氣侵襲陽位，致心脈痹阻，發(fā)為胸痛，并由此提出了溫肺化飲、通陽泄?jié)?、宣通心陽等治法，通過溫補心肺之陽振奮全身陽氣，使心脈痹阻得以緩解[20]。

從脾論治。羅玉環(huán)從脾論治胸痹心痛，擅長通過健脾養(yǎng)心、調(diào)和氣血達到祛痰化濁、暢通經(jīng)脈之效，臨床常用歸脾湯治療勞傷心脾、氣血虧虛之胸痹心痛[21]。

從腑論治。王瑩威等[22]認(rèn)為，胸痹心痛者常有胸悶氣短、喘息咳唾等臨床表現(xiàn)，即中醫(yī)所述痞塞不通，治療應(yīng)用宣肺通腑之宣白承氣湯加減，達到以肺治心，理氣與攻濁并舉則心氣順，心脈通而胸痹自除。

從絡(luò)論治。心主血脈，血脈瘀阻大多是由于氣虛運血無力、血行瘀滯而表現(xiàn)出的癥候。樸美虹等[23]認(rèn)為，胸痹心痛發(fā)生的根本原因是心絡(luò)病變，主要病變是“虛”“瘀”，以心絡(luò)之氣虛為主的病變貫穿于整個病程。因此主張治療應(yīng)以益氣活血為主，側(cè)重益氣之法，并創(chuàng)立由黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎4味藥組成的益氣活血方為治療基本方，臨床具有較好療效。吳以嶺[24]基于中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說的理論和觀點，認(rèn)為胸痹心痛的病位在心之絡(luò)脈。經(jīng)脈痹阻的基礎(chǔ)是心氣虛乏、運行無力，絡(luò)脈瘀阻、絀急而痛為其病機，并由此制定補益心氣、活血通絡(luò)、解痙止痛的治療方法（代表方劑為通心絡(luò)膠囊），即在補益心氣的同時加用蟲類藥以活血通絡(luò)，療效顯著。

3.2.2 從痰瘀論治改善胸痹心痛

氣血津液的正常運行與五臟六腑功能關(guān)系密切。心主血脈，心氣充則脈道通；反之則血脈瘀滯，化為瘀血?！吨T病源候論》中記載“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。盧西等[25]認(rèn)為，痰為人體內(nèi)津液代謝異常的病理產(chǎn)物，瘀為血液異常代謝的病理產(chǎn)物，二者同源且可互為因果，即痰可致瘀、瘀可致痰。因此治療時應(yīng)注意痰瘀同治，兼以溫陽、調(diào)氣，以標(biāo)本兼治。國醫(yī)大師雷忠義提出了胸痹心痛痰瘀互結(jié)理論，應(yīng)用化痰宣痹、活血化瘀治法，成功研制出國家中藥新藥丹蔞片且療效確切[26]。

4 譚波治療胸痹心痛的辨證用藥經(jīng)驗

譚波治療胸痹心痛，遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“寒氣積于胸中”、《金匱要略》“陽微陰弦”之病機，認(rèn)為胸痹心痛是本虛標(biāo)實之證，本虛是陽氣虛弱，導(dǎo)致血行不利、津液停聚，形成痰濁、瘀血、濕熱之表實，痰、瘀、濕互結(jié)，阻滯氣機，導(dǎo)致胸悶胸痛等癥狀，基于此，通陽豁痰宣肺化濕就成為治療胸痹心痛的重要方法。

心與肺的關(guān)系實際就是血和氣的關(guān)系。心主血脈，上朝于肺，肺主宗氣，貫通心脈，二者相互配合，保證氣血的正常運行，維持機體各臟腑組織的新陳代謝。氣為血之帥，氣行則血行；血為氣之母，血至氣亦至。氣屬陽，血屬陰，血的運行雖為心所主，但必須依賴肺氣的推動。積于肺部的宗氣，必須貫通心脈，得到血的運載，才能敷布全身。肺朝百脈，助心行血，是血液正常運行的必要條件。若無氣的推動，則血失統(tǒng)帥而瘀滯不行；氣無血的運載，則氣無所依附而渙散不收。肺的宣肅功能失調(diào)，可影響心主行血的功能致血液運行失常；反之，心的功能失調(diào)，導(dǎo)致血行異常時，也會影響肺的宣發(fā)和肅降，從而出現(xiàn)心肺虧虛、氣虛血瘀等證候。氣行則血行，氣滯則血瘀。氣行則血不瘀滯，痰濕則無從產(chǎn)生。治療時不僅要使用溫陽益氣、行氣活血之劑，還注意加用祛濕、宣肺之品以助化濕，“肺為水之上源”，宣肺有助于祛濕，如此則氣行、瘀化、濕去，胸痹心痛諸證自消。

濕為陰邪，阻遏氣機，易傷陽氣，使氣機升降失調(diào)，出現(xiàn)胸脘痞悶，大便溏而不爽等癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肺大則多飲，善病胸痹”[27]，《金匱要略》記載“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”“胸痹，胸中氣塞，短氣”“胸痹心中痞”等，皆表明胸痹可由濕邪所致，故祛濕是胸痹心痛治療的重中之重。

祛濕之法一般包括健脾、溫陽、發(fā)汗、利水、宣肺等。濕為陰邪，其性黏膩，易損傷陽氣，阻遏氣機。脾主運化水液，性喜燥而惡濕，故外感濕邪，常易困脾，致脾陽不振，運化無權(quán)，從而使水濕內(nèi)生、停聚，表現(xiàn)為泄瀉、水腫、尿少等癥?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“濕勝則濡泄，甚則水閉 腫?！鼻宕~桂所著《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞吩疲骸皾駝賱t陽微”。因濕為重濁有質(zhì)之邪，最易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機，使臟腑氣機升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢。如濕阻胸膈，氣機不暢則胸膈滿悶；濕阻中焦，脾胃氣機升降失常、納運失司，則脘痞腹脹，食欲減退；濕停下焦，腎與膀胱氣機不利，則小腹脹滿、小便淋澀不暢。臨床常用的健脾祛濕方劑有苓桂術(shù)甘湯、五皮飲、實脾散等；溫陽祛濕方劑有真武湯等；發(fā)汗祛濕常用的方劑有九味羌活湯、羌活勝濕湯等，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“開鬼門，潔凈府”，即發(fā)汗、利水治療水腫疾病，《金匱要略》“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”；宣肺利水方劑有越婢湯等。

宣肺化濕法治療胸痹由來已久，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”[28]。上焦陽虛，水液不能充分通調(diào)，則濕氣侵入肺中成為濕痰，濕痰可阻礙呼吸，造成喘息痰鳴或短氣。茯苓杏仁甘草湯中的杏仁宣肺化痰，主咳逆上氣、胸間停水。肺氣通利則肺恢復(fù)通調(diào)水道的功能，從而水飲可消?！督饏T要略論注》中記載：“胸痹而尤覺氣塞短氣……故以杏仁利肺氣”；杏仁下通肺氣，茯苓引濕下行，甘草和中，濕邪去則痹去而氣不短矣?！夺t(yī)宗金鑒》中記載：“水盛氣者，則息促，主以茯苓杏仁甘草湯，以利其水，水利則氣順矣?！薄杜R證指南醫(yī)案》中記載：“濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢下行之理也”。葉天士認(rèn)為胸痹多由胸脘清陽不運、寒濕郁痹所致，茯苓、杏仁、半夏、桂枝是治療胸痹常用之品；吳鞠通《溫病條辨》加減正氣散使用宣肺之品治療濕邪郁滯；清代曹炳章亦認(rèn)為利肺氣可以治濕。

臨證時，根據(jù)譚波經(jīng)驗，治療痰濁痹阻型胸痹患者35例，治療總有效率達100%，效果顯著。其中常用的藥物有瓜蔞、茯苓、陳皮、薤白、半夏、葶藶子、杏仁、荊芥穗、桔梗、枳殼、桂枝、白術(shù)、甘草。桔梗辛散，可宣通肺氣、祛痰利咽、升提利水，其中以升提上行之力為最，即“載藥上行”；枳殼味苦、性微寒，可理氣消脹，寬胸利膈，長于下降行散。二藥相配伍，一上一下，一升一降，相互制約，相互為用，行氣散痞之力增強。此外，杏仁入肺，行氣于右，宣肺平喘，止咳化痰，潤腸通便；桔梗、枳殼、薤白、杏仁四藥配伍，開胸順氣，行氣消脹。本方治療胸痹、胸中氣塞等癥狀效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

5 結(jié)語

胸痹心痛是臨床常見病之一，其病機是陽微陰弦、本虛標(biāo)實，病因有痰濁、氣滯、血瘀、寒凝等，其中痰濁是導(dǎo)致胸痹心痛的重要因素?，F(xiàn)代醫(yī)家從肺、肝、脾、腎、絡(luò)脈等不同側(cè)面對胸痹心痛論治。譚波認(rèn)為痰濕壅阻胸中是胸痹的常見病因，認(rèn)為宣肺化濕是治療的重要手段，使用通陽豁痰宣肺化濕法治療胸痹心痛效果良好，值得臨床推廣。