董媛 段蘭若 吳旭磊

（河北北方學(xué)院 河北張家口 075132）

腰椎間盤突出癥指由不良坐姿、長期體力勞動、工作負(fù)荷加重等各種原因?qū)е碌难甸g盤纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核組織從破裂口向后突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種臨床綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一，多發(fā)于20～50 歲人群[1]。近年來發(fā)病率不斷升高，并越來越年輕化。腰椎間盤突出癥的病理基礎(chǔ)是椎間盤退行性病變，后者的主要原因是積累性損傷，是椎間盤突出癥的誘發(fā)因素。第四、第五腰椎、第一骶骨椎間盤是腰椎負(fù)荷和活動的主要承擔(dān)部位，也是腰椎間盤突出的好發(fā)部位。突出塊壓迫神經(jīng)根，神經(jīng)根受損，出現(xiàn)麻木、無力癥狀。

就診的患者中，常見的表現(xiàn)有：腰痛及下肢放射痛，一般累及臀部、大腿，嚴(yán)重者可放射到小腿及足部。疼痛與活動密切相關(guān)，腹壓增大時(shí)疼痛加重，多伴有下肢麻木、無力的表現(xiàn)。疼痛明顯者常有跛行，可出現(xiàn)姿勢性側(cè)彎，腰部可有壓痛并向下肢放射痛，有受累神經(jīng)根支配區(qū)的感覺減退、肌力下降等表現(xiàn)。查體：直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽性，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性。

腰椎間盤突出癥影響患者的日常生活，大大降低了其生活質(zhì)量。為尋求最佳治療方案，本文選取就診于石家莊市中醫(yī)院骨傷科的患者，通過保守治療方式和臭氧溶盤術(shù)結(jié)合獨(dú)活寄生湯加減治療，在治療前和治療后進(jìn)行對比，以此推斷出臭氧溶盤術(shù)結(jié)合獨(dú)活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥的情況。

1 病例來源

本文選取2021 年8 月～12 月石家莊市中醫(yī)院骨科住院患者60 例，將60 例腰椎間盤突出癥患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30例。

對照組女性14 例，男性16 例；年齡22～68 歲，平均（46.25±2.45）歲；病程3 個(gè)月～4 年。

實(shí)驗(yàn)組女性15 例，男性15 例；年齡22～68 歲，平均（47.25±2.45）歲；病程5 個(gè)月～4 年。

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，兩組資料無明顯差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腰椎間盤突出癥的輕度或中度患者；臨床表現(xiàn)為局部腰背部疼痛者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤突出并鈣化者；嚴(yán)重椎管狹窄、突出塊較大者；椎體有滑脫者；有嚴(yán)重基礎(chǔ)病者（糖尿病患者血糖控制情況不佳、冠狀動脈粥樣硬化型心臟病搭橋術(shù)后、高血壓病3 級很高危）。

2 治療方法

對照組中采用臭氧溶盤術(shù)治療。治療流程：臭氧（O3）融盤術(shù)是在CT 室內(nèi)操作，在螺旋CT 的定位引導(dǎo)下進(jìn)行。首先是定位，確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針點(diǎn)。囑患者取俯臥位，行腰椎間盤常規(guī)CT 掃描，確定腰椎病變的部位和形態(tài)，在CT 掃描顯示器上利用測量軟件標(biāo)定表皮穿刺點(diǎn)并測量標(biāo)定點(diǎn)至腰椎間盤的距離、進(jìn)針角度、進(jìn)針方向及進(jìn)針深度，在患者皮膚上標(biāo)記。然后是常規(guī)消毒、鋪洞巾，以0.1%的利多卡因做局部麻醉。接下來是進(jìn)針（操作為單側(cè)進(jìn)針）：根據(jù)皮膚上標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)及測量的角度和深度進(jìn)針，如遇阻力不可強(qiáng)行進(jìn)入，需再次行CT 掃描以確定進(jìn)針是否合適，中央和旁中央型突出患者，穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與硬膜囊之間進(jìn)入盤內(nèi)；后外側(cè)型突出者，穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣之間進(jìn)入盤內(nèi)[3]。在CT 掃描下確定進(jìn)針合適后可進(jìn)行O3注射，采用5 毫升注射器抽取濃度為40 微克/毫升的O3。首先在椎間盤髓核腔內(nèi)分次注射4～5 支，共20～25 毫升，經(jīng)掃描觀察O3盤內(nèi)分布滿意，然后按照測量針尖至突出物中央的距離，緩慢將針退到突出物中央，再次掃描確定針尖位置，緩慢注射50 微克/毫升的O35 毫升。操作完成后再次行CT 掃描，觀察O3擴(kuò)散及溶解情況，此時(shí)病變椎間盤內(nèi)可見氣體密度影。最后拔出穿刺針，局部穿刺點(diǎn)給予紗布塊貼敷，術(shù)畢送患者返回病房。術(shù)后行O3溶盤術(shù)后常規(guī)護(hù)理，囑患者24 小時(shí)內(nèi)臥床，之后可在腰圍保護(hù)下活動。

實(shí)驗(yàn)組采用O3溶盤術(shù)結(jié)合獨(dú)活寄生湯加減治療。O3溶盤術(shù)操作步驟同對照組。獨(dú)活寄生湯各醫(yī)家均有論述，但其功效不外乎祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)肝腎、益氣血。獨(dú)活寄生湯組方為獨(dú)活、羌活20 克，桑寄生、杜仲、牛膝各15 克，白芍、茯苓、秦艽、當(dāng)歸、川芎各12 克，細(xì)辛、肉桂心、防風(fēng)、人參、蔓荊子、桂枝、甘草、干地黃各6 克。由于患者的年齡、體質(zhì)、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式各有差異，可根據(jù)具體情況隨證加減，如氣血虛者，可加黃芪30 克、熟地10 克、大棗3 枚；寒邪較重者，可加制草烏、附子各10 克；濕邪較重者，可加藿香、佩蘭、澤瀉各10 克；血瘀者，可加紅花、桃仁各6 克；肝膽濕熱者，可加龍膽草、柴胡各10 克；陽虛者，可加鎖陽15 克；陰虛者，可加枸杞15 克。以上藥方加水煎煮，每天2 劑，取400毫升藥汁分早晚溫服，7 天為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2～3 個(gè)療程。

3 結(jié)果

采用腰椎JOA 評分標(biāo)準(zhǔn)，包括主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限程度及膀胱功能，反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，從而了解臨床治療效果。滿分29 分。差：小于10 分；中度：10-15 分；良好：16-24 分；優(yōu)：25-29 分。兩組治療前JOA 比較，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，P>0.05，治療后對O3溶盤術(shù)聯(lián)合對照組和O3溶盤術(shù)對照組的JOA 進(jìn)行比較分析，前者的JOA 較后者明顯較高，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過治療前后評分可以計(jì)算治療改善率，小于25%為無效；25%～60%為有效；改善率大于60%為顯效；100%為治愈。兩組臨床療效比較，實(shí)驗(yàn)組治療改善率為91.50%，高于對照組的76.00%，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 典型病例

李某，男，45 歲，主因腰背部疼痛伴雙下肢放射痛3 年，加重2 天后入院。入院癥見：腰背部疼痛伴雙下肢放射痛，活動不利，行走困難，食欲正常，因疼痛睡眠受到影響，大小便正常，舌紅苔薄白，脈弦。查腰椎CT 提示：腰椎生理曲度變直，L4-5、L5-S1椎間盤突出，骨質(zhì)增生。查體：L4-5、L5-S1椎旁叩擊痛（+），壓痛（+），直腿抬高實(shí)驗(yàn)（+），抬高角度小于30 度，挺腹（+），4 字實(shí)驗(yàn)（-）。入院后給予O3溶盤術(shù)治療，3 天后腰背部疼痛稍緩解，下床活動仍受限，給予獨(dú)活寄生湯預(yù)后，7 天后患者自訴腰部無疼痛癥狀，可在腰圍保護(hù)下下床行走。隨訪3 周，查體：椎旁無叩擊痛、無壓痛，直腿抬高（-），抬高角度約60 度左右，挺腹（-），患者可摘除腰圍行走。

5 討論

5.1 獨(dú)活寄生湯的作用

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)中屬于“腰痛”“痹證”“痛痹”的范疇。其病因多以腎虛、風(fēng)邪、寒邪、濕邪、痰瘀等為主?！吨T病源候論·卒腰痛候》記載：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊，風(fēng)邪乘虛，卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛”。腎氣虧虛，風(fēng)邪乘虛而入，損傷腎經(jīng)，導(dǎo)致腰痛?！镀諠?jì)方·身體門》亦曰：“夫足少陰腎之經(jīng)也，屬于腰腳而主于骨，足厥陰肝經(jīng)也，內(nèi)血而主于筋。若二臟俱虛，為風(fēng)邪所乘，搏于經(jīng)絡(luò)，流于筋骨，故令腰腳疼痛，筋脈攣急，不得屈伸也。”說明腰痛與肝腎虧虛、勞損等有關(guān)[4]。獨(dú)活寄生湯中獨(dú)活、細(xì)辛入少陰，通血脈，協(xié)秦艽、防風(fēng)疏經(jīng)升陽以祛風(fēng)；桑寄生益氣血，祛風(fēng)濕，偕杜仲、牛膝健骨強(qiáng)筋而固下；川芎、當(dāng)歸、白芍、地黃以活血而補(bǔ)陰；人參、桂枝、茯苓、甘草以益氣而補(bǔ)陽。辛溫以散之，甘溫以補(bǔ)之，使血?dú)庾愣L(fēng)濕除，則肝腎強(qiáng)而痹痛愈矣，得到治療的效果。

經(jīng)分析，獨(dú)活寄生湯中有近乎兩千多種有效成分，去掉一些重復(fù)的，也有超過150 多種，其中例如黃芩素就可以阻斷MEK-ERK 通路，抑制炎性因子表達(dá)，起到抗菌抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[5]。槲皮素可以對很多種炎性細(xì)胞因子的表達(dá)起到抑制作用，延緩炎癥反應(yīng)發(fā)生，消減組織水腫[6]。

5.2 O3 的作用機(jī)制

O3溶盤術(shù)治療椎間盤突出癥主要是采用經(jīng)皮注射椎間盤內(nèi)治療，是將O3浸潤在髓核、神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)周圍，降低椎間盤內(nèi)壓力，使突出縮小，而且還有消炎止痛的作用，以此來治療椎間盤突出癥。

5.3 O3 的優(yōu)勢

O3作為新興的一種微創(chuàng)手術(shù)，不僅具有其他微創(chuàng)介入治療創(chuàng)傷小、脊柱的正常結(jié)構(gòu)不受破壞、并發(fā)癥少、痛苦小、效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，還有以下優(yōu)勢：O3的獨(dú)特成分能夠破壞髓核組織，有效降低椎間盤內(nèi)壓力，縮小突出，且對椎旁組織無明顯不良影響；O3本身極不穩(wěn)定，但易分解成穩(wěn)定狀態(tài)的氧氣，不會造成二次污染和器管組織持久的損害；手術(shù)方法操作簡單，無明顯創(chuàng)傷，患者痛苦輕[7]。

對于腰椎間盤突出癥的治療，臨床上常見的方法有保守治療、手術(shù)治療，其中手術(shù)包括開放和微創(chuàng)的方式。保守治療有絕對臥床，直至疼痛癥狀有明顯緩解或逐漸消失；非甾體抗炎藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、活血化瘀等藥物治療；腰椎牽引，增大椎間隙，緩解神經(jīng)根受壓，亦有助于突出髓核部分回納；痛點(diǎn)封閉、椎間孔神經(jīng)根封閉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉、硬膜外腔封閉以止痛；推拿可以緩解局部肌肉痙攣，松解已經(jīng)粘連的神經(jīng)根，減輕對神經(jīng)根的壓迫，緩解疼痛；壓痛點(diǎn)及局部取穴針灸治療。嚴(yán)格保守治療3 個(gè)月后沒有效果或患者疼痛加重，難以行走，被迫處于屈髖屈膝位，甚至胸膝跪位，CT/MRI 顯示有椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核游離及馬尾神經(jīng)損害者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[8]。腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法應(yīng)用最為廣泛的是椎板開窗、髓核摘除術(shù)；在合并椎管狹窄的患者需同時(shí)進(jìn)行腰椎融合手術(shù)。經(jīng)臨床實(shí)踐反饋，開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦愈后緩慢，所以近年來，微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥得到了廣泛應(yīng)用。此次研究中，對照組給予O3溶盤術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減治療，比較治療前患者下腰背部的疼痛、步態(tài)、直腿抬高的程度、運(yùn)動、感覺障礙及日常活動的受限程度，實(shí)驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對照組，P<0.05。

O3具有消毒殺菌作用，能夠消除炎癥，可大大降低術(shù)后椎間盤感染，減輕患者疼痛；O3設(shè)備簡單，技術(shù)容易掌握，治愈率高，復(fù)發(fā)率少，值得推廣。