韓梅，王凱 綜述 陳小波 審校

三峽大學(xué)人民醫(yī)院(宜昌市第一人民醫(yī)院)麻醉科，湖北 宜昌 443000

經(jīng)典快速順序誘導(dǎo)(rapid sequence induction，RSI)的概念最初形成于1970 年，相對(duì)于慢誘導(dǎo)，快誘導(dǎo)縮短了從氣道保護(hù)性反射消失到氣管插管成功的時(shí)間，降低了飽胃患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。Stept等[1]所倡導(dǎo)的經(jīng)典快誘導(dǎo)包含了以下幾個(gè)基本方面：用100%氧氣預(yù)給氧；起效訊速的誘導(dǎo)藥；環(huán)狀軟骨按壓；避免正壓通氣；用帶套囊氣管導(dǎo)管插管；插管失敗后的備選方案。雖然大多數(shù)有關(guān)快誘導(dǎo)的安全性和有效性的推薦意見不是基于高質(zhì)量的循證依據(jù)(現(xiàn)在仍然不是)，但RSI已逐漸被應(yīng)用到臨床實(shí)踐中[2]。近年來，有學(xué)者對(duì)RSI的部分內(nèi)容產(chǎn)生了爭(zhēng)議，加上當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎大流行期間，此類患者快誘導(dǎo)也給臨床醫(yī)師帶來了新的挑戰(zhàn)。本文將從以下幾個(gè)方面對(duì)快速順序誘導(dǎo)的新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期能對(duì)臨床工作提供一定的參考。

1 預(yù)給氧

預(yù)給氧是RSI 的首要環(huán)節(jié)，其目的是增加肺部的氧氣儲(chǔ)備，以延長(zhǎng)呼吸暫停的安全時(shí)間。目前最常用的預(yù)給氧方式包括經(jīng)鼻給氧和面罩給氧。然而，對(duì)于經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧是否能替代面罩給氧一直存在著爭(zhēng)議。Mir 等[3]將經(jīng)鼻濕化給氧與面罩給氧方式進(jìn)行比較，肯定了經(jīng)鼻濕化給氧方式的可行性，認(rèn)為經(jīng)鼻給氧使呼吸暫停的安全時(shí)限延長(zhǎng)了125 s。Lodenius等[4]的研究顯示主要結(jié)局并無差異，但經(jīng)鼻濕化給氧組患者血氧飽和度低于93%的發(fā)生率更低。然而，有研究者對(duì)經(jīng)鼻給氧增加了患者的安全性提出了異議。因?yàn)槊嬲纸o氧組采用監(jiān)測(cè)呼氣末CO2的方法，將呼氣末CO2消失定義為自主呼吸停止。經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧組中以觀察胸部運(yùn)動(dòng)確認(rèn)自主呼氣是否消失。幅度小的呼吸運(yùn)動(dòng)難用肉眼觀察，而呼末CO2水平能更準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)到。因此，他們提出疑問：評(píng)估呼吸暫停開始的不同方法可能會(huì)影響呼吸暫停持續(xù)時(shí)間的計(jì)時(shí)[5]?Loo 等[6]則對(duì)使用氧飽和度下降93%作為主要結(jié)局提出質(zhì)疑，認(rèn)為該指標(biāo)敏感性不高，研究方法存在不足。Zhou等[7]改進(jìn)了以上研究方法，對(duì)接受全身麻醉的產(chǎn)婦采用高流量經(jīng)鼻給氧與面罩給氧兩種方式，發(fā)現(xiàn)兩組間最低氧飽和度、插管時(shí)間、窒息持續(xù)時(shí)間、胎兒臍靜脈血pH值并無差異。Lyons等[8]還提出了高流量經(jīng)鼻給氧聯(lián)合吸嘴吸氧的預(yù)給氧方式。研究顯示，與面罩預(yù)給氧相比，使用高流量經(jīng)鼻給氧聯(lián)合吸嘴吸氧預(yù)給氧可明顯延長(zhǎng)呼吸暫停后的去飽和時(shí)間。但因?yàn)樵O(shè)備條件限制，高流量經(jīng)鼻給氧聯(lián)合吸嘴吸氧的預(yù)給氧方式臨床適用度不高。

2 阿片類藥物

一項(xiàng)來自歐洲的調(diào)查報(bào)告顯示，麻醉醫(yī)生在臨床中行RSI 時(shí)，會(huì)對(duì)85%的患者使用阿片類藥物，其中80%為成年患者，兒科患者僅為5%[9]。有研究比較了阿芬太尼、舒芬太尼、芬太尼三種阿片類藥物對(duì)插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的變化無顯著差異[10]。Mireskandari 等[11]對(duì)80 例1~6 歲患兒行快誘導(dǎo)插管，與舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼相比，芬太尼具有更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，是更適合兒童快誘導(dǎo)的阿片類藥。Ko 等[12]對(duì)90 例年齡>65歲的患者快誘導(dǎo)的研究中，表明瑞芬太尼比芬太尼在抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)更好。Chaumeron等[13]的研究認(rèn)為瑞芬太尼可以預(yù)防快誘導(dǎo)插管時(shí)老年患者的心率增快和血壓升高。因此，在臨床上可以將芬太尼應(yīng)用于兒童快誘導(dǎo)，而瑞芬太尼則較適合血流動(dòng)力學(xué)變化大的老年患者。

3 全麻鎮(zhèn)靜劑

RSI誘導(dǎo)時(shí)鎮(zhèn)靜劑的選擇常首選丙泊酚和依托咪脂。由于丙泊酚容易產(chǎn)生低血壓，依托咪脂更適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心功能較差的患者。盡管其可能會(huì)引起術(shù)后惡心嘔吐、注射痛和皮質(zhì)激素合成抑制等副作用，但依托咪脂所提供的心血管穩(wěn)定作用更值得關(guān)注。近年來，為避免單獨(dú)給予丙泊酚和依托咪脂引起的低血壓和高血壓反應(yīng)，有研究采用了依托咪脂-丙泊酚合劑(丙泊酚與依托咪脂以體積比1∶1 進(jìn)行混合)，與單獨(dú)使用相比，依托咪酯-丙泊酚聯(lián)合用藥在麻醉誘導(dǎo)和插管后的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)更溫和，且產(chǎn)生更少的注射痛[14]。由于氯胺酮具有促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺釋放、產(chǎn)生間接擬交感的作用，有指南支持在危重癥患者RSI 中使用氯胺酮以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。然而其對(duì)心肌產(chǎn)生直接抑制作用，可能會(huì)降低危重患者的心室收縮力。有研究將依托咪脂與氯胺酮相比較，認(rèn)為依托咪脂誘導(dǎo)后低血壓風(fēng)險(xiǎn)更低[15]。而氯胺酮因其獨(dú)特的擬交感神經(jīng)和支氣管擴(kuò)張作用，使得其更加適用于哮喘患者，并在某種程度上適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。

4 肌松藥

快誘導(dǎo)插管時(shí)，需要應(yīng)用快速起效的肌松劑，短時(shí)間達(dá)到氣管插管條件。臨床醫(yī)生通常會(huì)使用兩種快速起效的肌肉劑：琥珀膽堿和羅庫(kù)溴銨。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心研究采用了1 mg/kg 琥珀膽堿和1.2 mg/kg 羅庫(kù)溴銨進(jìn)行快誘導(dǎo)插管，以氣管插管成功為主要研究目的，研究結(jié)果顯示，當(dāng)劑量合適時(shí)，羅庫(kù)溴銨在實(shí)現(xiàn)快速順序誘導(dǎo)插管方面與琥珀膽堿作用相當(dāng)[16]。Carvalho等[17]的研究顯示，相比于琥珀膽堿，羅庫(kù)溴銨提供了更長(zhǎng)時(shí)間的肌松作用。當(dāng)氣管插管需要更多的時(shí)間來完成時(shí)，這在臨床上似乎更具價(jià)值。并可在插管失敗時(shí)，用特異性拮抗劑舒更葡糖逆轉(zhuǎn)其肌松作用。Tang 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，琥珀膽堿可引發(fā)全身肌顫和術(shù)后肌痛，也觀察到，1.5 mg/kg 琥珀膽堿組的心率明顯升高，而1.0 mg/kg 琥珀膽堿和1.2 mg/kg 羅庫(kù)溴銨組則影響輕微。在實(shí)際工作中，可能需要避免在RSI期間使用較高劑量的琥珀膽堿。

5 用藥順序

國(guó)外有研究表明，先給肌松劑或鎮(zhèn)靜劑都是可以接受的。在一項(xiàng)有757 例患者參與的研究中，與首先使用鎮(zhèn)靜劑組相比，快誘導(dǎo)時(shí)首先給予肌松劑組總體插管時(shí)間(從開始誘導(dǎo)到插管完成)縮短了6 s。目前還沒有直接證據(jù)證明首先給予肌松劑的益處。但首先使用肌松劑，最有可能使危重患者獲益，因?yàn)榭s短此類患者插管時(shí)的呼吸暫停時(shí)間至關(guān)重要。目前而言，大多數(shù)麻醉醫(yī)生會(huì)優(yōu)先選擇首先使用鎮(zhèn)靜劑。如果將來的研究確定給藥順序與插管時(shí)的記憶無關(guān)，則在給予鎮(zhèn)靜劑之前，有充分的理由選擇首先使用神經(jīng)肌肉阻斷劑[19]。

6 可視技術(shù)

目前，可視喉鏡在臨床工作中的應(yīng)用非常廣泛，已被證明能夠提高困難氣道插管的成功率[20]。對(duì)于RSI 插管使用可視喉鏡還是普通直接喉鏡，多項(xiàng)研究進(jìn)行了不同方面的比較。Loughnan等[21]將100例患者分為直接喉鏡組和可視喉鏡組，研究結(jié)果顯示兩組首次插管成功率分別為83.7%和72.5%。Belze 等[22]的研究表明，兩種方法插管困難程度相似。可視喉鏡組的聲門開放程度評(píng)分更高，插管容易程度更高，但其他次要結(jié)果則沒有明顯差異。而Sbeghen 等[23]對(duì)兩種方式對(duì)患者帶來的疼痛感覺水平指數(shù)進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，與可視喉鏡相比，單獨(dú)使用直接喉鏡檢查誘發(fā)的疼痛感覺程度輕。疼痛感覺水平指數(shù)在檢測(cè)患者的傷害性反應(yīng)方面比心率更敏感。Hansel等[24]認(rèn)為可視喉鏡能為成年患者提供更加安全的插管條件。這在需要進(jìn)行氣管插管的肥胖患者，作用表現(xiàn)更加明顯[25]。然而，對(duì)于兒童患者，Eva 等[26]的研究結(jié)果顯示與直接喉鏡檢查組相比，可視喉鏡組首次嘗試插管成功率較低，成功插管所需的時(shí)間更長(zhǎng)。對(duì)于新生兒氣管插管，有研究顯示，可視喉鏡與直接喉鏡的插管時(shí)間相似，然而，可視喉鏡并沒有減少插管次數(shù)，兩組患者的氣道損傷發(fā)生率也并無差異[27]。

7 誤吸預(yù)防與處理

臨床麻醉工作中，患者誤吸的發(fā)生率為0.7/10 000~4.7/10 000[28]；有證據(jù)表明，擇期手術(shù)患者誤吸發(fā)生率為1∶16 000，急診手術(shù)患者為1∶560[29]。Roshan等[30]研究報(bào)道，急診科患者氣管插管時(shí)，誤吸性肺炎的發(fā)病率為13.4%。 Driver 等[31]的一項(xiàng)回顧性研究表明：術(shù)前用藥、肌松劑、可視喉鏡或普通喉鏡的使用、插管嘗試次數(shù)、操作者的經(jīng)驗(yàn)、Cormack-Lehane 分級(jí)以及插管時(shí)是否應(yīng)用環(huán)狀軟骨按壓，這些因素均未被證實(shí)與肺誤吸具有相關(guān)性。

誤吸可以發(fā)生在麻醉的任何階段，必須提前識(shí)別有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者[32]，并采取降低風(fēng)險(xiǎn)的措施，如將麻醉方式改為風(fēng)險(xiǎn)小的區(qū)域麻醉或采用RSI 快誘導(dǎo)插管。如果采取了預(yù)防措施，仍發(fā)生嚴(yán)重的誤吸，則麻醉醫(yī)師豐富的經(jīng)驗(yàn)和迅速的處理會(huì)尤其重要[33]。Mencke等[33]給出了發(fā)生誤吸的處理相關(guān)意見：識(shí)別具有高吸入風(fēng)險(xiǎn)的患者；在急診飽胃患者中，麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行胃竇部超聲檢查是非常有必要的；環(huán)狀軟骨按壓仍然存在爭(zhēng)議，但對(duì)于麻醉誘導(dǎo)期間需要面罩加壓給氧的患者可能會(huì)有所幫助；初始治療應(yīng)包括支氣管鏡檢查和吸出大顆粒的異物；不使用支氣管肺泡灌洗的方法，以防止胃液在肺內(nèi)擴(kuò)散；

8 新冠患者快誘導(dǎo)方法

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，COVID-19被定義為乙類傳染病，確定為甲類傳染病管理[34]。新冠患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性低氧性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，需要緊急氣管插管和機(jī)械通氣治療[35]。由于新冠患者急性呼吸衰竭時(shí)，機(jī)體代償機(jī)制和呼吸功能儲(chǔ)備差，自主呼吸停止后氧飽和度很快下降，面罩加壓給氧后氧合恢復(fù)也較緩慢，加上防護(hù)服使操作不便，幫助人員的不能及時(shí)到位等[36]，這些都給相關(guān)操作人員帶來了獨(dú)特的挑戰(zhàn)。

一項(xiàng)關(guān)于武漢202例新冠患者接受快誘導(dǎo)或改良快誘導(dǎo)插管的研究報(bào)告表明，采用快誘導(dǎo)插管，首次插管成功率為89.1%，總體成功率為100%，插管期間和插管后低血壓發(fā)生率為18%和28%。因此，研究者建議：(1)若無禁忌證，插管前先快速靜脈注射250 mL晶體液；(2)盡量減少丙泊酚的劑量；(3)預(yù)防性使用血管活性藥物[37]。對(duì)于新冠患者麻醉藥物的應(yīng)用，Chaumeron等[13]的研究表明，0.5~1.0 μg/kg的瑞芬太尼可以防止RSI 導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)的心動(dòng)過速和高血壓反應(yīng)。Bevilacqua 等[38]通過大劑量瑞芬太尼聯(lián)合小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥來減輕血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。在持續(xù)輸注大劑量瑞芬太尼達(dá)到深度鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜后，用較小劑量丙泊酚(<0.5 mg/kg)或咪達(dá)唑侖(0.05~0.1 mg/kg)，可以迅速達(dá)到插管條件，且沒有發(fā)生到顯著的心動(dòng)過緩和低血壓反應(yīng)。Tang等[39]認(rèn)為大劑量瑞芬太尼可以避免咳嗽，降低氣管插管期間氣溶膠的傳播風(fēng)險(xiǎn)。但此方法比常規(guī)RSI 需要更長(zhǎng)的時(shí)間，可能有更高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。Sorbello等[40]認(rèn)為，經(jīng)纖維支氣管鏡插管需要更長(zhǎng)的插管時(shí)間，呼吸暫停時(shí)間長(zhǎng)，并不建議在已給肌松劑的新冠患者使用。而可視喉鏡在新冠患者的插管中首次成功率更高，氣管插管失敗的發(fā)生率約為1/120。當(dāng)操作人員按新冠防疫要求穿戴進(jìn)行氣管插管時(shí)，首次嘗試氣管插管成功的可能性更大[41]。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)氣道管理專家組就新冠患者的快誘導(dǎo)插管給出了相應(yīng)建議：對(duì)于非困難氣道患者，避免清醒氣管插管，建議采用快誘導(dǎo)插管；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者給予咪達(dá)唑侖2~5 mg，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者給予小劑量丙泊酚；適當(dāng)劑量的芬太尼可用于減輕咽喉部反射；意識(shí)消失后，給予1 mg/kg 的羅庫(kù)溴銨(首選)或琥珀酰膽堿酯酶，1 min后使用帶有一次性可視喉鏡片的可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，減少呼吸暫停時(shí)間，避免低氧血癥的發(fā)生[34]。

9 小結(jié)

快速順序誘導(dǎo)插管方式在經(jīng)歷了五十多年的應(yīng)用與發(fā)展后，當(dāng)前仍舊是麻醉醫(yī)學(xué)研究的臨床熱點(diǎn)問題。對(duì)于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的飽胃患者，RSI 仍是麻醉醫(yī)生的首選誘導(dǎo)方式，但誘導(dǎo)藥物的選擇、誘導(dǎo)順序、預(yù)給氧方式等還需要更多的臨床研究證據(jù)。針對(duì)新冠肺炎患者特殊的病理生理，如何更好的進(jìn)行快誘導(dǎo)已成為麻醉工作者們新的研究方向。