劉文文 綜述 李玲，馬杏，黃吾男，劉暢 審校

蘭州大學(xué)第一臨床學(xué)院婦科一病區(qū)，甘肅 蘭州 730000

盡管許多研究者做出了努力，但子宮肉瘤(uterine sarcomas)仍然是術(shù)前最難診斷的病變之一。與子宮內(nèi)膜癌相比，子宮內(nèi)膜病變的活檢能診斷出90%的患者[1]。因此，20 年前有報(bào)道稱在接受肌瘤手術(shù)的患者中，高達(dá)80%的患者最終術(shù)后病檢診斷為“疑似惡性腫瘤”，也就是“疑似肉瘤”[2]。最近，Yildiz 等[3]的研究顯示，在因良性病變而行子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤中，第二常見(jiàn)的惡性腫瘤是子宮肉瘤(7/38，18%)。目前，術(shù)前懷疑為平滑肌瘤(leiomyoma，LM)的手術(shù)都是通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行的[4]。這類(lèi)手術(shù)為了更好的取出標(biāo)本通常需要將標(biāo)本分割[5]。然而，對(duì)于未確診的惡性腫瘤，這種方式可能會(huì)導(dǎo)致病理分期困難以及局部擴(kuò)散和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，這與不良的預(yù)后有關(guān)[6-8]。因此，越來(lái)越多的研究者正在努力尋找最佳的術(shù)前診斷方法，對(duì)子宮平滑肌肉瘤(uterine leiomyosarcomas，ULMS)和子宮平滑肌瘤(uterine leiomyomas，ULM)做出術(shù)前診斷。然而，大多數(shù)已知的術(shù)前方法尚未得到驗(yàn)證，需要進(jìn)一步研究。本文嘗試對(duì)目前相關(guān)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以為臨床決策提供借鑒。

1 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

1.1 特異性癥狀或體征 到目前為止，還沒(méi)有確定有助于區(qū)分ULMS 和ULM 的特異性癥狀或體征。一些常見(jiàn)癥狀，如異常子宮出血、可觸及的盆腔腫塊、盆腔疼痛等，在ULMS 和ULM 中都會(huì)出現(xiàn)。K?hler 等[9]提出了術(shù)前ULMS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，以便于診斷，注意出血癥狀：經(jīng)間期出血、經(jīng)量過(guò)多、痛經(jīng)、經(jīng)后出血、增長(zhǎng)速度快。許多研究者已經(jīng)發(fā)表了類(lèi)似的觀察結(jié)果，表明腫瘤增長(zhǎng)速度是其最重要的特征之一[2-3，10]。ULM生長(zhǎng)的速度取決于其位置和大小。生長(zhǎng)最快的是位于肌壁間的小病灶，Mavrelos 等[11]報(bào)道肌壁間肌瘤的平均大小增加53.2%，高于肌瘤中位體積增加的中位數(shù)(-35.2%)。

1.2 特異性的標(biāo)記物和血液參數(shù)

1.2.1 CA125 Duk 等[12]于1994 年在ULMS 中首次檢測(cè)CA125 水平。他們的結(jié)果如下：30 例(40%)的子宮肉瘤患者中有12例治療前CA125水平升高，并觀察到CA125 水平與組織學(xué)亞型(包括ULMS)無(wú)關(guān)系。在Skorstad 等[13]的研究中，36/86 例患有ULMS 的女性(41.1%)的CA125水平升高(超過(guò)35 kU/L)。此外，他們觀察到較高水平的CA125 與疾病的分期相關(guān)。Zhang 等[14]的最新研究評(píng)估了CA125 的有效性作為ULMS 的指標(biāo)之一，并與乳酸脫氫酶(LDH)和人附睪蛋白4(HE4)水平相關(guān)。在鑒別ULM 和ULMS 時(shí)，單獨(dú)研究CA125水平似乎益處不大。然而，CA125可以與其他指標(biāo)相結(jié)合，包括Zhang 等[14]提出的指標(biāo)、HE4和LDH、血液參數(shù)或/和病變圖像，以提高敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

1.2.2 乳酸脫氫酶(LDH) 乳酸脫氫酶(LDH)是一種在糖酵解途徑末端催化乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸的酶[15]。唯一能在無(wú)氧的情況下獨(dú)立產(chǎn)生能量的過(guò)程是糖酵解，LDH 是其中的一種酶[16]。因此，LDH 與許多癌癥的腫瘤生長(zhǎng)、維持和侵襲有關(guān)，包括肝細(xì)胞癌(HCC)[17]、乳腺癌[18]等。Seki 等[19]研究了LDH 在術(shù)前ULMS 診斷中的應(yīng)用。1992 年他觀察到7 例ULMS患者中有3 例(42.8%)的血清LDH 水平異常升高。然而，LDH 不是ULMS 的特異性指標(biāo)，它可能存在于其他類(lèi)型的病變中，如ULM 或變性的ULM(degenerated ULM，DULM)[20]。其他研究一致認(rèn)為，LDH 水平升高可能有助于鑒別ULMS和ULM[21-22]。此外，還評(píng)估了LDH 水平與其他參數(shù)的相關(guān)性。Nishigaya 等[23]將LDH 水平與D-二聚體和C 反應(yīng)蛋白(CRP)聯(lián)合，Zhang 等[14]將CA125 和HE4 聯(lián)合，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其區(qū)分兩種腫瘤的特異性。在Zhang 等[24]的研究中，LDH≥193 U/L 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并將其作為評(píng)分系統(tǒng)的截?cái)嘀怠８鶕?jù)上述研究，目前LDH 不作為區(qū)分ULM 和ULMS 的有用因素，它的水平可以在其他類(lèi)型的惡性腫瘤中檢測(cè)到更高，因此，單獨(dú)使用LDH 似乎價(jià)值有限。

1.2.3 其他參數(shù) 最近，Suh 等[25]也分析了血液炎癥標(biāo)志物在ULMS 和ULM 差異中的可能重要性。他們的研究包括以下指標(biāo)：白細(xì)胞(WBC)、血小板、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(ANC)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(ALC)和單核細(xì)胞絕對(duì)值(AMC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)濃度、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、CRP、LDH 和CA125 在79 例ULMS 患者和257 例ULM 患者中的水平。在所有測(cè)試者中，WBC 計(jì)數(shù)、ANC、CRP、LDH和NLR 有顯著差異。此外，Jiang 等[26]對(duì)骨肉瘤的Meta分析和Liu 等[27]對(duì)軟組織肉瘤分析表明，NLR 升高與較差的總生存期高度相關(guān)。關(guān)于血液炎癥標(biāo)志物，特別是作為鑒別子宮ULMS 和ULM 的NLR 很有前景，未來(lái)應(yīng)該進(jìn)行更多的研究。

2 影像學(xué)

2.1 超聲 超聲包括經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲，通常是發(fā)現(xiàn)子宮腫塊的初步影像學(xué)檢查。在超聲檢查中，平滑肌瘤被描述為實(shí)性、界限清楚、同心圓的腫塊，回聲不均勻，這取決于是否存在鈣化或/和纖維組織的數(shù)量[28]。1997 年有人發(fā)表了第一個(gè)來(lái)尋找區(qū)分ULMS和ULM的參數(shù)的報(bào)道，該分析基于多普勒超聲檢查腫瘤內(nèi)血流速度波形。在這項(xiàng)研究中，Hata 等[29]計(jì)算了阻力指數(shù)(resistance index，RI)和峰值收縮速度(peak systolic velocity，PSV)，其中RI 結(jié)果可以忽略不計(jì)。然而，另一個(gè)測(cè)量參數(shù)PSV在子宮肉瘤組中顯著高于子宮平滑肌瘤組。假設(shè)PSV的臨界值為41.0 cm/s，子宮肉瘤的檢出率為80.0%，陰性預(yù)測(cè)值為97.6%。盡管在上述研究中僅納入了5 例ULMS 患者，但該指標(biāo)被認(rèn)為非常有前景。Szabo 等[30]描述了RI 缺乏實(shí)用性，他們認(rèn)為RI對(duì)ULMS的術(shù)前鑒別診斷無(wú)效。他們還報(bào)告了在117 例(12%)ULM 病例中有14 例發(fā)現(xiàn)PSV 增加和非特異性RI減少，這些病例呈現(xiàn)ULMS的特征，例如大面積和/或壞死、退行性變和炎性病變。在2019 年，有人發(fā)表了關(guān)于子宮肉瘤超聲表現(xiàn)的最大規(guī)模的研究，分析了195 例子宮肉瘤患者的臨床資料，實(shí)性腫瘤占73.3% (85/116)，回聲不均勻占大多數(shù)：94/116 例(81%)，囊性灶54/116 例(46.6%)，鈣化灶18/116例(15.6%)，腫瘤邊界完整55/116例(47.4%)和不規(guī)則邊界61/116例(52.6%)。在該研究中，317/1 284例患者(24.7%)觀察到腫瘤固有組織結(jié)構(gòu)的缺失[31]。雖然大多數(shù)婦科疾病都是通過(guò)影像學(xué)診斷的，但超聲在鑒別ULM 和ULMS 方面的作用似乎有限。由于ULMS是一種罕見(jiàn)的腫瘤，缺乏明確的診斷指標(biāo)，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，通過(guò)影像學(xué)診斷也可能存在誤差。此外，所有已發(fā)表的關(guān)于USS的研究都是回顧性的，納入的患者不多，所以僅基于USS 的對(duì)子宮ULM和ULMS來(lái)鑒別是有限的。

2.2 計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) CT對(duì)子宮腫塊的術(shù)前診斷、分期和鑒別診斷作用有限。在增強(qiáng)CT 上，肉瘤被描述為一個(gè)較大的、稍不均勻的腫塊，有明顯的強(qiáng)化和周邊組織早期壞死，這與超聲表現(xiàn)相似[32]。CT的優(yōu)勢(shì)是基于它可以顯示鈣化的圖像，然而，測(cè)量的鈣化的準(zhǔn)確性值得懷疑[33-34]。Lee 等[35]也認(rèn)為鈣化可能有助于平滑肌瘤的診斷，但不認(rèn)為其對(duì)ULM 和ULMS 的鑒別診斷有價(jià)值。在這項(xiàng)研究中，他們注意到10 個(gè)ULMS 中有4 個(gè)存在鈣化，兩個(gè)LM 中存在一個(gè)。但是，他們關(guān)注的是結(jié)腸和直腸的腫瘤，而不是子宮，因此根據(jù)組織來(lái)源的不同可能會(huì)有一些差異。然而，目前還沒(méi)有發(fā)表評(píng)估ULM 或ULMS 子宮鈣化頻率的研究。CT作為常用的檢查項(xiàng)目，在確定疾病的分期方面很有用[36]，但沒(méi)有數(shù)據(jù)證明其在ULMS 和ULM鑒別診斷中的價(jià)值。

2.3 磁共振成像(MRI) 放射科醫(yī)生認(rèn)為，根據(jù)灰階/彩色多普勒超聲和CT 很難區(qū)分ULM 和ULMS。MRI最重要的特征之一是對(duì)軟組織形態(tài)顯示更好，因此可以更精確地將子宮腫塊分類(lèi)為良性腫瘤或惡性腫瘤。在他們的研究中，Hélage 等[37]在MRI圖像上觀察到惡性病變的一些差異，并將其分為兩種類(lèi)型，類(lèi)型1：腔內(nèi)型(如子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤)；類(lèi)型2：肌內(nèi)型，以子宮肌瘤為例。在ULMS 組，其特征是邊緣不規(guī)則和腫瘤顯影不均勻。此外，肉瘤的一個(gè)獨(dú)特特征是高信號(hào)強(qiáng)度(SI)，但不是惡性程度的可靠指標(biāo)[38]。在T2WI 上，高信號(hào)提示子宮肉瘤細(xì)胞密度高或血管密度高。在T1加權(quán)像(T1WI)上，高信號(hào)提示腫瘤內(nèi)出血和凝固性壞死，也提示子宮肉瘤。與T2WI相比，ULM在T1WI上也顯示為低信號(hào)。一些研究表明，T1WI上的高信號(hào)與ULMS 和ULM 的鑒別更相關(guān)[39-40]。彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)在ULMS和ULM的鑒別中很有價(jià)值。腫瘤組織的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)是含水組織的2~3倍，惡性腫瘤的表觀擴(kuò)散系數(shù)低于正常組織，而基于磁共振成像的算法對(duì)未來(lái)最有價(jià)值。第一篇是2013 年由Thomassin-Naggara 等[41]提出的一個(gè)區(qū)分子宮肌層腫瘤良惡性的模型。預(yù)測(cè)惡性的MRI 標(biāo)準(zhǔn)如下：高b1000 信號(hào)、中等T2 加權(quán)信號(hào)、平均ADC 值、患者年齡、瘤內(nèi)出血、子宮內(nèi)膜增厚、T2 加權(quán)信號(hào)不均勻、絕經(jīng)狀態(tài)、強(qiáng)化不均勻、MRI上非子宮肌層起源為惡性腫瘤最顯著的特征。盡管他們的研究結(jié)果很有前景，但作者不僅包括ULMS，還包括惡性間充質(zhì)來(lái)源子宮腫瘤，因此，在ULMS 和ULM 之間的鑒別診斷價(jià)值可能性有限。Jagannathan 等[42]的量表將15 個(gè)特征中的7個(gè)標(biāo)記為最重要的特征：T2w圖像不均勻，T2w圖像上實(shí)性成分呈現(xiàn)高信號(hào)，腫瘤內(nèi)出血，不均勻強(qiáng)化，指狀突起強(qiáng)化，T1w增強(qiáng)后子宮肌層邊界不清，中央無(wú)強(qiáng)化壞死。Wahab等[43]提出的另一種方法是使用四種MRI標(biāo)準(zhǔn)：增大的淋巴結(jié)或腹膜種植腫物；T2WI上是否存在病灶或整體低信號(hào)；DWI信號(hào)相對(duì)于子宮肌層、子宮內(nèi)膜和/或淋巴結(jié)的低、中或高信號(hào)；最后一項(xiàng)為ADC值。第一次參考此量表后，經(jīng)驗(yàn)少的參考者診斷敏感性為83%，特異性為97%，因此，該量表可能對(duì)那些經(jīng)驗(yàn)較少的專家有用。綜上所述，ADC值似乎是ULMS最重要的指標(biāo)，然而，這一觀點(diǎn)已被Kaganov等[44]否定，他認(rèn)為ADC值與ULMS和子宮良性病變沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。作者注意到這可能與病變的多樣性和復(fù)雜的結(jié)構(gòu)有關(guān)，包括高ADC值不僅存在于肉瘤的實(shí)性部分，也存在于退行性變的ULM。但是，上述所有描述MRI表現(xiàn)的研究都是回顧性且患者數(shù)量少。許多研究者沒(méi)有根據(jù)病變的組織學(xué)類(lèi)型將研究組劃分為亞組。盡管結(jié)果很有前景，但并不是所有對(duì)ULM 進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院都會(huì)使用MRI。在眾多檢查方法中，DWI 尤其是結(jié)合T2WI 和ADC 值是鑒別ULM和ULM最有效、最準(zhǔn)確的方法。

2.4 放射學(xué)與人工智能(AI) 如今，許多研究者正在分析機(jī)器學(xué)習(xí)模型的使用是否有助于腫瘤的鑒別，特別是對(duì)于罕見(jiàn)的腫瘤。在他們的機(jī)器學(xué)習(xí)模型中Malek 等[45]研究了灌注加權(quán)MRI (perfusion weighted MRI，PWI)的潛在用途。為了找到有助于鑒別ULM和ULMS的參數(shù)，有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生選擇了兩個(gè)感興趣的區(qū)域：一個(gè)代表整個(gè)腫瘤，第二個(gè)是病變中對(duì)比度增強(qiáng)最明顯的區(qū)域。他們沒(méi)有找到一個(gè)特定的參數(shù)在良惡性病變中有明顯的差異，但是當(dāng)使用21 個(gè)提取的特征時(shí)，敏感性和特異性分別為100%和90%。為了鑒別非典型ULM和ULMS，Xie等[46]的研究使用放射組學(xué)分析了三個(gè)不同的興趣量(volumes of interests，VOIs)。他們將ADC 的區(qū)域分為以下幾組：(1)腫瘤；(2)腫瘤及周?chē)M織；(3)全子宮。VOI 放射模型的最佳診斷性能是整個(gè)子宮，包括最高的AUC、靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性。一些研究結(jié)果表明，放射組學(xué)模型的診斷效能與經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生的診斷效能相當(dāng)[47]，然而，一些作者觀察到，放射組學(xué)的使用優(yōu)于放射科醫(yī)生的診斷結(jié)果[48]。Wang 等[49]提出了由兩位雙盲經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生對(duì)MRI 圖像及臨床特征進(jìn)行比較。據(jù)觀察，通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助診斷(computer-aided diagnosis，CAD)獲得的臨床和放射學(xué)特征的結(jié)果比兩名專業(yè)放射科醫(yī)生獲得的結(jié)果具有更高的診斷準(zhǔn)確性。作者將惡性潛能不確定的間質(zhì)來(lái)源腫瘤定性為惡性組，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)研究中，它們是單獨(dú)分析的。Chiappa 等[50]在ADMIRAL 試驗(yàn)中研究了放射組學(xué)在超聲中的應(yīng)用。在該研究中，對(duì)20例被診斷為肉瘤的女性和50例肌瘤的女性進(jìn)行了分類(lèi)，提取了390 個(gè)符合放射IBSI 的特征，發(fā)現(xiàn)308 個(gè)放射學(xué)特征是穩(wěn)定的。最佳分類(lèi)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性為0.85、敏感性為0.80、特異性為0.87、AUC為0.86。Ravegnini等[51]分析放射組學(xué)和人工智能潛在應(yīng)用的系統(tǒng)綜述也得出了沒(méi)有足夠的證據(jù)表明使用放射組學(xué)診斷子宮肉瘤的益處。目前研究的局限性是患者數(shù)量少且為回顧性研究。但是，人工智能的發(fā)展可能是這個(gè)時(shí)代的主要目標(biāo)之一，即使上述研究的結(jié)果還不令人滿意，它可能是鑒別LM和LMS的最好方法之一。

3 分子特性

3.1 子宮內(nèi)膜活檢的作用 活檢和診刮在鑒別或懷疑為惡性腫瘤方面的有效性為35.5%~86%，在鑒別平滑肌肉瘤的特異性上為51.5%~64%[13,52-53]。診刮和子宮內(nèi)膜活檢在有效性方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異并且兩者具有可比性，在Bansal 等[52]的研究中為66%：61%，Hinchcliff 等[53]的研究中為56%：48.8%。Hinchcliff等[53]的研究(148例ULMS患者，其中68例進(jìn)行了術(shù)前子宮內(nèi)膜活檢)發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后異常出血患者對(duì)惡性腫瘤的檢測(cè)敏感性高于有上述出現(xiàn)其他癥狀(絕經(jīng)前異常出血、癥狀較多、疼痛)的患者(72.7%vs32.3%)。另外，Kho 等[54]對(duì)79 例ULMS 患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜活檢的女性中，術(shù)前發(fā)現(xiàn)ULMS的概率更高。由于使用宮腔鏡，60例患者中有40例(66.7%)被診斷為ULMS，而僅接受子宮內(nèi)膜病變活檢組的一半(19例患者中有6例，31.6%)被診斷為ULMS。這兩種方法(活檢、診刮術(shù))的低成本并且引起的并發(fā)癥較少，所以在術(shù)前診斷中使用它們是合理的并且它的應(yīng)用有助于子宮內(nèi)膜癌或癌肉瘤的診斷。此外，Lawlor 等[55]在他們的量表中使用了子宮內(nèi)膜活檢，其中ULMS 的高風(fēng)險(xiǎn)與子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果的細(xì)胞異型性或瘤變有關(guān)。根據(jù)Kho等[54]的研究希望可以將宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢納入其中。

3.2 穿刺活檢的有效性 在Yoshida 等[56]的研究中，475 例患者接受了經(jīng)宮頸穿刺活檢，其中發(fā)現(xiàn)了8 例ULMS。通過(guò)分析活檢組織，他們研究了一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，其中不僅研究了組織病理學(xué)特征，還研究了免疫組織化學(xué)特征。組織病理學(xué)評(píng)估包括細(xì)胞異型程度、有絲分裂指數(shù)和凝固性壞死(coagulative necrosis，CTCN)。此外，還檢測(cè)了人類(lèi)腫瘤細(xì)胞增殖標(biāo)志物Ki-67，以及疑似CTCN病例中CD34的表達(dá)。CD34是一種蛋白，在早期造血及血管相關(guān)組織中能夠見(jiàn)到其表達(dá)，因此用它來(lái)檢查腫瘤細(xì)胞是否存在凝固性壞死。有兩個(gè)或兩個(gè)以上陽(yáng)性因素的病例(在19分的量表中，6分及以上)被歸類(lèi)為L(zhǎng)MS。以6分為分界點(diǎn)時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，因此，對(duì)于術(shù)前包括穿刺活檢的病例，它可能成為一種非常有用的評(píng)分系統(tǒng)。然而，不是所有的患者都在手術(shù)前進(jìn)行活檢，而且這項(xiàng)研究是回顧性的。因此，應(yīng)該在前瞻性研究中進(jìn)行評(píng)估。穿刺活檢在ULMS 和ULM 鑒別診斷中的作用還需要更多的研究來(lái)證實(shí)這一論點(diǎn)，但使用它并測(cè)量組織中的CD34或端粒酶活性可能很有潛力。

3.3 循環(huán)標(biāo)志物 另一種在血液中發(fā)現(xiàn)的分化生長(zhǎng)因子15(growth differentiation factor 15，GDF-15)和特異microRNA (MiRNA)的模型可能有助于鑒別。Gdf-15是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β超家族中的一員，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，但其活性依賴于細(xì)胞狀態(tài)和環(huán)境。結(jié)果表明癌細(xì)胞中的異常表達(dá)會(huì)加劇增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移，并降低對(duì)治療的反應(yīng)[57]。在Trovik 等[58]的研究中觀察肉瘤組(19 例)和肌瘤組(50 例)之間GDF-15水平的差異。與ULM 組(647 ng/L)相比，ULMS 組(943 ng/L)GDF-15 的中位數(shù)(1 397 ng/L)水平特別高。在Yokoi 等[59]的研究中，他們想驗(yàn)證miRNA是否可能是ULMS的生物標(biāo)記物之一。從交叉驗(yàn)證得分最高的7個(gè)miRNA中，他們選擇了兩個(gè)AUC比率最高的循環(huán)標(biāo)志物miR-1246和miR-191-5p。筆者認(rèn)為miRNA可能有助于ULMS 和ULM 的術(shù)前鑒別，但是目前已確定的模型還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證和優(yōu)化。與影像學(xué)檢查、子宮內(nèi)膜穿刺活檢及診刮相比，microRNA 或GDF-15是可以降低子宮腫塊良惡性診斷難度的標(biāo)志物之一。因?yàn)槟壳矮@得基因檢測(cè)變得容易和便宜。GDF-15可以在血液中檢測(cè)，過(guò)程不需要特定條件，其水平在良性和惡性組之間差異顯著。目前，所有研究都是回顧性的，只在少數(shù)患者身上進(jìn)行，因此需要更多的前瞻性研究。

4 可用的評(píng)分量表

為了便于術(shù)前區(qū)分ULMS和ULM，已經(jīng)制定了許多評(píng)分量表。其中一些是基于實(shí)驗(yàn)室測(cè)試，另一些依賴于影像學(xué)方法或/和分子方面。在Nagai等[60]命名為術(shù)前肉瘤評(píng)分(PRE operative Sarcoma Score，PRESS)的量表中，他們?cè)u(píng)估了63例疑似子宮肉瘤患者的臨床表現(xiàn)、血液學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查(USS和MRI)和子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)的指標(biāo)。在所有參數(shù)中，年齡、LDH、MRI和子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)是肉瘤最重要的預(yù)測(cè)因素。在他們的七分制量表中，當(dāng)血清LDH值≥279時(shí)，年齡≥49 歲以及細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的患者計(jì)2 分。此外，1 分是MRI 陽(yáng)性。作者使用3 分作為分界點(diǎn)：得分為3 分或更高的患者應(yīng)接受手術(shù)，得分低于2分的患者可以不用手術(shù)。在他們的研究中，15 例子宮肉瘤患者中有3 例得分為2分。然而，12例患者被認(rèn)為分類(lèi)正確，因此敏感性和特異性分別為80%和85.4%。K?hler 等[9]對(duì)ULMS 和ULM 的術(shù)前鑒別使用子宮出血癥狀等臨床參數(shù)確定了評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)間期出血、月經(jīng)過(guò)多、痛經(jīng)、經(jīng)后出血和影像學(xué)特征，例如可疑的超聲檢查和腫瘤直徑。這項(xiàng)研究包括最多的患者：293 例ULMS 和826 例ULM，這使他們能夠創(chuàng)建可靠的分類(lèi)評(píng)分。筆者最重要的結(jié)論是關(guān)于ULMS 預(yù)測(cè)的可能性和后續(xù)診斷方法的實(shí)施，包括子宮內(nèi)膜活檢、超聲、LDH水平測(cè)量和經(jīng)宮頸穿刺活檢。本研究有一定的局限性：回顧性資料的收集和生長(zhǎng)速度診斷的差異。

Nishigaya等[23]研究者評(píng)價(jià)了血清LDH、D-二聚體和CRP濃度聯(lián)合診斷價(jià)值。在ULMS組66.7%的患者中觀察到LDH 陽(yáng)性率，在假定的惡性腫瘤組中陽(yáng)性率為14.3%，在ULM 患者中未觀察到。D-二聚體水平在83.3%的ULM+S 病例、17.9%的假定惡性腫瘤病例和5%的ULM 病例中升高。CRP在64.5%的ULMS患者、10.7%的疑似惡性腫瘤患者和2.9%的ULM患者中為陽(yáng)性。使用LDH和D-二聚體(D-Dimer)以及所有參數(shù)的組合，特異性為100%。該量表的敏感性低于35.3%。作者認(rèn)為并不是所有的參數(shù)都適用于每個(gè)患者。與Nishigaya 等[23]類(lèi)似，Zhang 等[14]從第一次測(cè)試開(kāi)始就使用LDH 水平，并將其水平與血清CA125 和HE4 濃度進(jìn)行比較。在他們的研究中，敏感性為68.4%、特異性為95.1%，上述標(biāo)志物的組合比任何成對(duì)組合或單獨(dú)使用的任何標(biāo)志物有更好的診斷效能(CA125：敏感性為36.8%、特異性為90.2%、截?cái)嘀禐?0.85U/mL；LDH 敏感性為72.7%、特異性為87.3%；HE4：敏感性為63.2%、特異性為75.5%)。為了區(qū)分ULM和ULMS，Zhang等[24]的研究基于以下參數(shù)：年齡≥40 歲、腫瘤大小≥7 cm、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)≥2.8、血小板計(jì)數(shù)≥298×109/L 和乳酸脫氫酶(LDH)≥193 U/L。量表總分為7 分，其中腫瘤大小≥7 cm、LDH≥193 U/L 計(jì)為2 分，年齡、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比、血小板數(shù)量等參數(shù)計(jì)為1分。分?jǐn)?shù)≥4分是區(qū)分ULMS 和ULM 的有用預(yù)測(cè)指標(biāo)。但是，該研究為單中心回顧性研究，因此需要更多數(shù)量患者的多中心前瞻性研究。

其中有一種最新的方法被用于術(shù)前區(qū)分ULM 和ULMS。Wang 等[61]創(chuàng)建了一個(gè)機(jī)器學(xué)習(xí)模型，與放射組學(xué)模型(0.76)和臨床模型(0.79)相比，該模型具有更好的AUC(曲線下面積)(0.91)值。此外，臨床-放射組學(xué)模型的結(jié)果比兩位放射科醫(yī)生對(duì)病灶的評(píng)估更準(zhǔn)確[49]。因此，這種方法是比較有前景的。

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的回顧，筆者發(fā)現(xiàn)目前仍然沒(méi)有可靠的方法在術(shù)前區(qū)分平滑肌瘤和平滑肌肉瘤。該領(lǐng)域的研究在大多數(shù)情況下采用回顧性設(shè)計(jì)，病例數(shù)量還不足以得出結(jié)論性的結(jié)果。然而，在不久的將來(lái)，研究者可以確定新的參考標(biāo)志物及組合方式，這些選擇有可能徹底改變?cè)谧訉m病變中鑒別的新的有效方法。一方面，許多研究人員推出了新的參數(shù)診斷量表，在區(qū)分此類(lèi)病變方面具有良好的性能；另一方面，機(jī)器學(xué)習(xí)模型和人工智能的進(jìn)步構(gòu)成了有前途的用于鑒別診斷的新工具，帶來(lái)了解決這個(gè)問(wèn)題的希望。如今，研究人員和臨床醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)是組織包括大量LM和LMS病例的多中心數(shù)據(jù)庫(kù)，并使用它們來(lái)開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證這些新工具。