閆玉華， 凌 丹

宮內(nèi)疾病是婦科常見疾病，宮腔鏡檢查是宮內(nèi)疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。1969年，Diomede Pantaleoni醫(yī)生完成了第一例宮腔鏡檢查[1]。20世紀(jì)80年代起，因攝像系統(tǒng)技術(shù)與電外科設(shè)備的創(chuàng)新，宮腔鏡手術(shù)逐漸成為婦科常規(guī)手術(shù)。宮腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)外科的重要組成部分，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科宮內(nèi)疾病的診療中[2]。在宮腔鏡手術(shù)的發(fā)展史上，宮腔鏡能量器械起著舉足輕重的作用，宮腔鏡電切術(shù)具有電凝止血、直視手術(shù)視野、降低損傷等優(yōu)勢(shì)，宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)、子宮縱隔電切術(shù)取代了傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮手術(shù)。但電器械所帶來的電、熱損傷風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視，電切術(shù)對(duì)于子宮內(nèi)膜和殘存子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的損傷問題越來越受到關(guān)注。隨著生育政策的調(diào)整，大家對(duì)于生育力的保護(hù)越來越重視，在宮內(nèi)疾病治療的同時(shí)也必須考慮治療本身對(duì)于生育功能的影響。為了規(guī)避能量器械的副損傷，盡可能保護(hù)患者的生育能力，宮腔鏡冷刀技術(shù)越來越受到婦科醫(yī)師的推崇。宮腔鏡冷刀手術(shù)系統(tǒng)兼具宮腔鏡直視下精準(zhǔn)操作和無能量副損傷的優(yōu)點(diǎn)，通過機(jī)械方式分離、切割對(duì)宮內(nèi)疾病進(jìn)行治療，沒有電、熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)采用生理鹽水膨?qū)m，因此更加安全，能夠更好地保護(hù)子宮內(nèi)膜。目前宮腔鏡冷刀技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，已經(jīng)代替了部分宮腔鏡電切技術(shù)。本文就宮腔鏡各類冷刀技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望進(jìn)行綜述。

1 宮腔鏡巨型冷刀技術(shù)

1.1宮腔鏡巨型冷刀技術(shù)簡(jiǎn)介 宮腔鏡巨型冷刀系統(tǒng)以HEOS冷刀、Z型冷刀為代表，配有3 mm或者4 mm非能量硬性器械，包括分離鉗、抓鉗、單/雙關(guān)節(jié)剪刀等，器械粗大有力；且鏡體較粗，視野廣闊清晰，使得宮腔鏡手術(shù)難度降低，手術(shù)時(shí)間縮短，風(fēng)險(xiǎn)降低。對(duì)具有宮腔鏡基礎(chǔ)的婦科醫(yī)師來說，學(xué)習(xí)曲線短，因而該技術(shù)在宮內(nèi)疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用[3]。

1.2宮腔鏡巨型冷刀技術(shù)在宮內(nèi)疾病中的應(yīng)用 Zhao等[4]采用HEOS宮腔鏡系統(tǒng)治療月經(jīng)過多的黏膜下子宮肌瘤患者(0型、Ⅰ型、Ⅱ型)，通過肌瘤包膜開窗和抓鉗鉗取瘤體等方法最大限度地減少了對(duì)子宮肌瘤周圍子宮內(nèi)膜的電、熱損傷，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨訪手術(shù)患者生殖結(jié)局，術(shù)后妊娠率為87.5%，活產(chǎn)率為75%，提示宮腔鏡冷刀技術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤可有效保護(hù)患者生育能力。熊春秋等[5]應(yīng)用HEOS宮腔鏡治療47例子宮黏膜下肌瘤，手術(shù)切凈率為97.87%(46/47)，僅1例由于肌瘤變性質(zhì)軟，切除范圍>90%，無子宮穿孔、宮腔粘連等并發(fā)癥，提示HEOS宮腔鏡冷刀治療子宮黏膜下肌瘤安全有效。李外星等[6]回顧性分析宮腔鏡手術(shù)切除的112例子宮黏膜下肌瘤患者的相關(guān)臨床資料，其中Z型冷刀組40例，電刀組72例，結(jié)果顯示兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后殘留率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但冷刀組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率更低。與電刀手術(shù)相比，冷刀手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥更少，對(duì)內(nèi)膜的保護(hù)更好。由于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤位置較深，治療更為困難；位于宮角和宮底的子宮黏膜下肌瘤由于位置特殊，電刀手術(shù)器械受到限制，操作困難，對(duì)于技術(shù)熟練的婦科醫(yī)師來說選擇冷刀手術(shù)切除可能更具有優(yōu)勢(shì)。在宮腔粘連手術(shù)中，相較于能量器械，冷刀系統(tǒng)能達(dá)到同等分離粘連的效果，且無額外能量副損傷，有效降低術(shù)后再粘連發(fā)生率。梁嵐等[7]報(bào)道采用HEOS宮腔鏡銳性分離重度宮腔粘連，術(shù)后3個(gè)月宮腔形態(tài)恢復(fù)總有效率、月經(jīng)改善總有效率均優(yōu)于傳統(tǒng)電刀組。術(shù)后6個(gè)月，冷刀組妊娠率為36.7%，高于電刀組的20.0%，提示HEOS宮腔鏡銳性分離法是一種治療重度宮腔粘連的有效方法。胚物殘留也是宮腔鏡冷刀系統(tǒng)的適應(yīng)證。Li等[8]報(bào)道了應(yīng)用宮腔鏡巨型冷刀系統(tǒng)治療宮角部巨大妊娠物殘留，術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)迅速下降至正常，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，有效地保護(hù)了子宮內(nèi)膜。Zhu等[9]的研究亦表明應(yīng)用HEOS宮腔鏡治療胚物殘留安全有效。言獻(xiàn)波等[10]對(duì)比研究宮腔鏡下冷刀切除術(shù)與電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果，發(fā)現(xiàn)冷刀切除術(shù)后患者陰道流血時(shí)間更短，術(shù)后妊娠率更高，復(fù)發(fā)率更低，預(yù)后效果更佳，值得應(yīng)用推廣。馬寧等[11]研究采用HEOS系統(tǒng)切開不全子宮縱隔配合宮腔球囊壓迫止血，與電刀組對(duì)比，冷刀組的手術(shù)時(shí)間更短，內(nèi)膜上皮不滿意者更少，子宮內(nèi)膜上皮化過程更快，術(shù)后2個(gè)月創(chuàng)面全部愈合，提示宮腔鏡冷刀系統(tǒng)能有效恢復(fù)正常宮腔解剖。曲莉等[12]對(duì)比了HEOS宮腔鏡系統(tǒng)與傳統(tǒng)宮腔鏡治療宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓殘留，與傳統(tǒng)宮腔鏡組相比，HEOS宮腔鏡系統(tǒng)組患者取環(huán)成功率更高，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低。綜上研究結(jié)果提示，宮腔鏡巨型冷刀系統(tǒng)適用于各類宮內(nèi)疾病的診治，手術(shù)治療安全有效。但由于巨型冷刀系統(tǒng)外徑較粗，常需要術(shù)前宮頸準(zhǔn)備或者術(shù)中逐步擴(kuò)張宮頸管，增加了患者的不適感及宮頸管損傷風(fēng)險(xiǎn)，臨床逐漸尋求更加微創(chuàng)的宮腔鏡技術(shù)。

2 宮腔鏡微型冷刀技術(shù)

2.1宮腔鏡微型冷刀技術(shù)簡(jiǎn)介 宮腔鏡微型冷刀系統(tǒng)以一體式宮腔鏡為主，鏡體直徑2.9～4.5 mm，配備5Fr(直徑約1.6 mm)或7Fr(直徑約2.2 mm)的單純冷刀器械，因其鏡體纖細(xì)一般不需要提前宮頸準(zhǔn)備，操作靈巧，主要應(yīng)用于宮腔鏡門診或日間手術(shù)[13]。目前宮腔鏡門診診療模式是宮腔鏡診治發(fā)展的熱點(diǎn)，宮腔粘連、子宮縱隔、子宮內(nèi)膜息肉均可即診即治，提高醫(yī)院工作效率，改善患者滿意度[14-15]。陰道內(nèi)鏡技術(shù)，即不用陰道窺器、免宮頸鉗夾、免擴(kuò)宮、不探查宮腔深度，直接將宮腔鏡置入子宮的無創(chuàng)技術(shù)。陰道內(nèi)鏡技術(shù)最初僅局限于宮腔鏡檢查，因微型冷刀技術(shù)的興起，將陰道內(nèi)鏡技術(shù)完美地應(yīng)用到一站式門診宮腔鏡中，并在無麻醉、安全性能高的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)即診即治[16-17]。陰道內(nèi)鏡技術(shù)不擴(kuò)張宮頸，患者疼痛感減輕，避免擴(kuò)宮引起的宮頸損傷，同時(shí)節(jié)省操作步驟；可在直視下進(jìn)入宮腔，降低子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；沒有窺器和宮頸鉗阻礙，器械操作更加靈活。總之，陰道內(nèi)鏡技術(shù)增加了門診宮腔鏡診治的舒適性、便捷性，使得宮腔鏡微型冷刀技術(shù)普及具有廣闊的前景[18]。

2.2宮腔鏡微型冷刀技術(shù)在宮內(nèi)疾病中的應(yīng)用 何映霞等[19]研究比較應(yīng)用宮腔鏡下冷刀(微型剪)治療與宮腔鏡電切治療宮腔粘連的臨床療效，結(jié)果顯示微型冷刀技術(shù)可以提高總治療有效率，降低宮腔粘連復(fù)發(fā)率。許遠(yuǎn)婷[20]通過回顧性分析表明，對(duì)于有生育要求的宮腔粘連患者應(yīng)用微型剪刀機(jī)械性分離宮腔粘連是一種較為理想的手術(shù)方式，既達(dá)到手術(shù)分離粘連的目的，又可以減少對(duì)宮腔正常組織的損傷，最大限度地保護(hù)患者的生育能力。宮腔鏡微型冷刀纖細(xì)靈巧，近年來在宮腔粘連治療效果顯著，也吸引許多學(xué)者進(jìn)一步對(duì)其優(yōu)化。周曾梓等[21]提出鏡下擴(kuò)宮法，是在宮腔鏡直視下對(duì)粘連的宮頸內(nèi)口及宮腔進(jìn)行“即診即治”模式的解剖層次分離的方法。該方法在超聲引導(dǎo)下，通過微型宮腔鏡直視判斷解剖層次，可降低解剖層次判斷錯(cuò)誤的概率，避免假道或子宮穿孔發(fā)生。采用陰道內(nèi)鏡技術(shù)無需術(shù)前宮頸準(zhǔn)備，可避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和不良影響，使得宮頸內(nèi)口及宮腔下段粘連得以有效擴(kuò)宮，患者接受度高。對(duì)于膜性、纖維性宮腔粘連，鈍性撐開法更容易辨認(rèn)正常解剖間隙，有效恢復(fù)正常宮腔形態(tài)，減少對(duì)正常內(nèi)膜組織破壞[22-23]。Zhao等[24]利用微型冷刀對(duì)嚴(yán)重宮腔粘連瘢痕組織進(jìn)行“犁田式”分離，有效暴露瘢痕組織下方血供，促進(jìn)正常內(nèi)膜組織爬行與生長(zhǎng)，顯著改善妊娠結(jié)局。陳誠(chéng)[25]在80例重度宮腔粘連中采用宮腔鏡微型冷刀“犁田式”宮腔粘連分離技術(shù)，結(jié)果顯著減少宮腔粘連，降低炎癥因子水平，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，加快宮腔正常形態(tài)恢復(fù)。呂榜權(quán)[26]應(yīng)用宮腔鏡微型冷刀技術(shù)治療26例子宮縱隔，結(jié)果顯示患者術(shù)后妊娠及分娩率明顯提高，流產(chǎn)率降低，且微型冷刀手術(shù)器械簡(jiǎn)單，操作方便，容易掌握，患者不用住院或住院時(shí)間短，花費(fèi)少。因此宮腔鏡子宮縱隔剪開術(shù)可作為一種矯治有反復(fù)流產(chǎn)或不孕癥狀的子宮縱隔畸形的良好方法。姚海蓉等[27]研究表明，與電切術(shù)相比，宮腔鏡下微型剪開法手術(shù)器械簡(jiǎn)單，治療子宮縱隔的療效滿意。Liao等[18]探討宮腔鏡陰道內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)后疼痛、手術(shù)并發(fā)癥及患者滿意度的影響，結(jié)果顯示宮腔鏡微型冷刀結(jié)合陰道內(nèi)鏡技術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉安全有效，手術(shù)時(shí)間更短，陰道內(nèi)鏡組術(shù)后即刻及術(shù)后30 min視覺模擬評(píng)分法評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)宮腔鏡組，術(shù)后前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)和5-羥色胺變化更小，手術(shù)并發(fā)癥(如人工流產(chǎn)綜合征、宮頸撕裂傷、子宮穿孔和出血)的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)宮腔鏡組，患者滿意度更高。宮腔鏡微型冷刀系統(tǒng)可以對(duì)大部分宮內(nèi)疾病做到檢查和治療一體化，陰道內(nèi)鏡技術(shù)也擴(kuò)展了宮腔鏡冷刀技術(shù)的應(yīng)用，通過陰道內(nèi)液體灌注，宮腔鏡光纖的放大作用可以消除潛在的遮蔽效應(yīng)，使得陰道腫瘤、陰道感染、陰道畸形、陰道異物等疾病可以得到更早、更有效的診斷和治療。臨床上對(duì)于幼女陰道異物、絕經(jīng)后婦女陰道粘連狹窄具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗的患者，如要求保留胎兒完成生育，也可嘗試在陰道內(nèi)鏡技術(shù)下取出節(jié)育器，相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)該途徑安全有效，繼續(xù)妊娠率達(dá)90%[28-29]。

3 宮腔鏡動(dòng)力切割冷刀器械

3.1宮腔鏡動(dòng)力切割冷刀器械簡(jiǎn)介 動(dòng)力切割冷刀器械系統(tǒng)，頭端經(jīng)操作通道進(jìn)入宮腔，其刀頭尾端外接動(dòng)力系統(tǒng)，應(yīng)用高速機(jī)械旋切或切削原理、同步負(fù)壓抽吸的方式移除病灶。典型代表為采用切削原理的美奧舒(MyoSure Hysteroscopic Tissue Removal System，Myosure)系統(tǒng)、高速旋切的刨削(Intrauterine Bigatti Shaver，IBS)系統(tǒng)[13]。Haber等[30]指出，動(dòng)力旋切冷刀器械切除宮內(nèi)病灶的同時(shí)將組織碎片移除出宮腔，手術(shù)視野清晰，大大降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間；而且手術(shù)創(chuàng)面淺，大出血發(fā)生率低，膨?qū)m介質(zhì)吸收量少，嚴(yán)重的水中毒發(fā)生率低。動(dòng)力切割系統(tǒng)手術(shù)有效避免了電切熱效應(yīng)引起的子宮內(nèi)膜基底層組織變性壞死，明顯降低了術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率[31]。動(dòng)力旋切器械頭端設(shè)計(jì)為鈍性盲端，其切割窗口位于器械桿一側(cè)，銳性旋切刀頭深藏于旋切器械內(nèi)部，不易引起子宮穿孔。其操作外徑小于常規(guī)電切，操作器械不需要反復(fù)進(jìn)出宮腔，不需經(jīng)宮頸口反復(fù)鉗取標(biāo)本，減少了術(shù)后宮頸機(jī)能不全、宮頸管粘連的發(fā)生[13，32]。

3.2宮腔鏡動(dòng)力切割冷刀器械在宮內(nèi)疾病中的應(yīng)用

對(duì)于子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉，動(dòng)力切割系統(tǒng)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，入門要求低、學(xué)習(xí)曲線短，有宮腔鏡檢查技術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)務(wù)人員容易掌握。在Arnold等[33]的研究中，初級(jí)和中級(jí)醫(yī)師應(yīng)用旋切器械切除255例宮內(nèi)占位結(jié)節(jié)，切凈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于>4 cm腫物，必要時(shí)可分次手術(shù)。McIlwaine等[34]應(yīng)用Myosure系統(tǒng)切除子宮內(nèi)膜息肉，平均息肉直徑為13 mm，平均手術(shù)實(shí)際切割時(shí)間僅為39.44 s。Bigatti等[35]使用19Fr IBS刨削系統(tǒng)陰道內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)入宮腔治療子宮內(nèi)膜息肉，息肉直徑15～20 mm，平均IBS切割時(shí)間40 s，膨?qū)m液差值<100 ml，證實(shí)門診使用小口徑刨削系統(tǒng)也可即診即治。諸多研究證實(shí)，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉及<3 cm的子宮黏膜下肌瘤，動(dòng)力切割系統(tǒng)安全有效，完全可以取代宮腔鏡電切術(shù)[36]。在胚物殘留的治療中，多項(xiàng)研究表明動(dòng)力切割冷刀系統(tǒng)安全有效，且冷刀旋切技術(shù)減少了對(duì)周圍正常內(nèi)膜組織的損傷，降低了術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率[37-39]。2020年，van Wessel等[40]發(fā)表了胚物殘留宮腔鏡術(shù)后生殖預(yù)后的數(shù)據(jù)，表明動(dòng)力切割冷刀系統(tǒng)去除殘留胚物平均受孕間隔時(shí)間為14周，宮腔鏡電切術(shù)平均再次受孕間隔時(shí)間為15周，但是冷刀組活產(chǎn)率(88.9%)明顯高于電切組(68.2%)，提示使用動(dòng)力切割冷刀系統(tǒng)治療胚物殘留可能更具優(yōu)勢(shì)。

4 展望

隨著患者對(duì)于微創(chuàng)治療的需求增加，宮腔鏡器械日益精細(xì)化、微小化。宮腔鏡微型冷刀技術(shù)和陰道內(nèi)鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)已逐步普及，將這兩項(xiàng)技術(shù)相結(jié)合運(yùn)用到宮內(nèi)疾病的治療中，將更好地開展宮腔鏡門診手術(shù)及日間手術(shù)，達(dá)到即診即治，提高患者滿意度，滿足人們的健康需求。隨著技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)力切割冷刀設(shè)備也日趨小口徑化，將利于在門診宮腔鏡手術(shù)中使用。雖然需要專用儀器設(shè)備，但是?？漆t(yī)護(hù)人員經(jīng)過充分培訓(xùn)，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短。隨著3D技術(shù)在宮腔鏡中的使用，宮腔鏡圖像將更逼真、更清晰，空間定位感更強(qiáng)，有效提高術(shù)者的手眼協(xié)調(diào)能力。3D打印技術(shù)可以讓醫(yī)護(hù)人員充分術(shù)前準(zhǔn)備，最大限度地避免潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥[41]。Bourdel等[42]成功地將擴(kuò)增實(shí)境技術(shù)應(yīng)用于子宮肌瘤定位，顯著提高了子宮肌瘤的檢出率，縮短手術(shù)時(shí)間，改善手術(shù)效果，提高了手術(shù)安全性。未來有人工智能技術(shù)、擴(kuò)增實(shí)境技術(shù)的加持，宮腔鏡冷刀技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線會(huì)進(jìn)一步縮短，醫(yī)師的技能得到有效提升，手術(shù)的安全性、準(zhǔn)確性會(huì)進(jìn)一步提高[43]。宮腔鏡冷刀技術(shù)發(fā)展迅猛，冷刀器械種類繁多，各有優(yōu)勢(shì)，這就要求術(shù)者根據(jù)患者的個(gè)體化情況，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，為患者提供最佳的治療方案，盡可能有效地保護(hù)患者的生育能力。