張婷婷， 周麗萍， 吳媛媛

作者單位：450003 鄭州，河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院

孕前保健是指計(jì)劃懷孕的女性在懷孕前接受系統(tǒng)的檢查、預(yù)防、宣教工作，以保證妊娠期健康、胎兒正常分娩。孕前保健對(duì)于降低出生缺陷、提高人口素質(zhì)具有重要的社會(huì)意義[1]。妊娠期作為女性的特殊生理階段，其生理及心理等各方面均發(fā)生改變，對(duì)計(jì)劃懷孕的女性進(jìn)行產(chǎn)前保健、行為干預(yù)非常重要[2-3]。目前，孕前保健服務(wù)方式仍較為單一，多數(shù)計(jì)劃生育的夫婦在女方妊娠前僅接受孕前的宣教工作，在女方妊娠期間進(jìn)行的定期產(chǎn)檢對(duì)于孕期的生活方式、危險(xiǎn)因素仍不能較好地評(píng)估，且在孕期也不能保持較好的自我管理，存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。B族鏈球菌(group B Streptococcus，GBS)感染是造成不良妊娠結(jié)局的因素之一，但其對(duì)母嬰保健的影響尚未得到足夠重視。有研究指出，對(duì)于圍生期孕婦應(yīng)普遍篩查危險(xiǎn)因素并采取預(yù)防措施[6]，目前我國(guó)對(duì)于圍生期GBS感染篩查及防治尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且孕婦較缺乏這方面的了解及認(rèn)知，對(duì)于GBS的預(yù)防未得到有效的重視[7-8]。孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-咨詢-干預(yù)(assessment,counseling and intervention,ACI)保健服務(wù)是通過(guò)對(duì)孕期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前評(píng)估、咨詢并進(jìn)行管理的系統(tǒng)性保健模式[9]，主要包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、孕前咨詢及行動(dòng)干預(yù)等部分。此管理模式建立在當(dāng)前孕前保健基礎(chǔ)上，針對(duì)性地對(duì)孕期可能的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)評(píng)估結(jié)果提出個(gè)體化預(yù)防方案，彌補(bǔ)了常規(guī)孕前保健的不足。除孕前宣教的不足，孕產(chǎn)婦自我管理能力的不足也是造成不良妊娠結(jié)局的重要因素，現(xiàn)有孕前保健體系對(duì)于孕產(chǎn)婦的自我管理能力提高也有限。自我效能是個(gè)體有能力控制環(huán)境影響或應(yīng)對(duì)環(huán)境要求的信念，在控制人的行為中發(fā)揮重要作用，心理應(yīng)激理論認(rèn)為，分娩是一種重大生活事件，也是一種創(chuàng)傷性過(guò)程，孕產(chǎn)婦極易產(chǎn)生一系列生理及心理問(wèn)題，產(chǎn)生負(fù)性情緒，影響自我管理效能[10-11]。認(rèn)知行為干預(yù)可通過(guò)改變個(gè)體慣性思維，改變不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式，提高受試者的自我效能水平。研究表明，認(rèn)知行為干預(yù)可通過(guò)幫助個(gè)體分析特殊事件得到一般規(guī)律，協(xié)助其改變慣用認(rèn)知模式，充分調(diào)動(dòng)自身的主動(dòng)性及積極性，改變自我的行為模式，當(dāng)前認(rèn)知行為干預(yù)已被用于抑郁癥、自殺人群行為干預(yù)中，取得較好的效果[12-13]。本研究將孕前ACI保健服務(wù)與認(rèn)知行為干預(yù)模式相結(jié)合，并探討其對(duì)圍生期GBS的預(yù)防效果及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018年3月至2019年3月于河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科就診的計(jì)劃260例妊娠的女性作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次懷孕的女性，年齡≤35歲，詳細(xì)的體格檢查顯示無(wú)急慢性疾病，認(rèn)知、表達(dá)能力正常，常住本地區(qū)，自愿加入本研究并承諾能接受隨訪，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急慢性疾病者，孕前檢出GBS陽(yáng)性者，合并精神障礙或認(rèn)知功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組(125例)和對(duì)照組(135例)。兩組年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、家庭月收入等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查證號(hào)：2018-016)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)孕前教育，妊娠后建檔并囑孕婦進(jìn)行定期產(chǎn)檢，發(fā)放妊娠及分娩知識(shí)手冊(cè)。觀察組在孕前給予ACI保健服務(wù)及認(rèn)知行為干預(yù)。

1.2.1 孕前ACI保健服務(wù) 于孕前進(jìn)行，主要包括：(1)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)女性進(jìn)行孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[14]，評(píng)估的主要內(nèi)容包括社會(huì)、營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)療、藥物、家族史、傳染性疾病等方面。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容將計(jì)劃妊娠女性分為A、B、C、D、X和U類等6類人群。其中A類人群無(wú)明顯疾病，但存在不健康的生活方式，如吸煙、飲酒、營(yíng)養(yǎng)不良、有害工作環(huán)境、心理壓力大等；B類人群主要患可治愈的全身疾病，如結(jié)核、病毒性心肌炎、陰道炎、宮頸炎等；C類人群患難以治愈的全身性疾病，如高血壓、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺疾病等；D類人群主要患遺傳性疾病等；X類人群患嚴(yán)重全身性疾病，如心功能衰竭、腎衰竭、高遺傳風(fēng)險(xiǎn)精神性疾病；U類人群患無(wú)法確定的疾病。本研究入組女性均為經(jīng)體格檢查證實(shí)無(wú)急慢性疾病，因此都納入A類人群。對(duì)于這類人群，只需改變或規(guī)避不良生活方式、有害環(huán)境。(2)孕前咨詢及干預(yù)：針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況及相關(guān)不良因素，對(duì)計(jì)劃懷孕的女性進(jìn)行孕前及妊娠期的飲食、作息、心理進(jìn)行全面指導(dǎo)，專人制定干預(yù)計(jì)劃，對(duì)孕婦的疑問(wèn)進(jìn)行一對(duì)一解答。

1.2.2 認(rèn)知行為干預(yù) 干預(yù)前進(jìn)行深度訪談，主要包括對(duì)妊娠、分娩知識(shí)的態(tài)度，明確其對(duì)生活方式、分娩的認(rèn)知情況，根據(jù)認(rèn)知情況進(jìn)行干預(yù)。(1)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)評(píng)估結(jié)果告知受試者可能的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，提高受試者對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，在進(jìn)行講解時(shí)避免過(guò)分夸大妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率，避免受試者出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，避免對(duì)妊娠、分娩過(guò)程產(chǎn)生不良的認(rèn)知。(2)訓(xùn)練應(yīng)對(duì)方式：指導(dǎo)受試者形成主動(dòng)應(yīng)對(duì)方式，囑受試者在日常生活中主動(dòng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)規(guī)避或控制可能的應(yīng)激源。(3)開展放松訓(xùn)練：囑受試者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如瑜伽、音樂(lè)、理療等，循序漸進(jìn)進(jìn)行反復(fù)放松訓(xùn)練，緩解對(duì)妊娠的負(fù)面情緒及困擾。

1.3觀察指標(biāo) (1)妊娠知信行分析：自行設(shè)計(jì)妊娠知識(shí)、態(tài)度、行為調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容主要包括知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)部分，各部分分別有21個(gè)條目，每個(gè)部分分為孕前、產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)相關(guān)問(wèn)題，答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)或不知道記為0分，總分為0～63分，分?jǐn)?shù)越高表示受試者對(duì)妊娠的知信行認(rèn)知程度越高。該問(wèn)卷經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家檢驗(yàn)，各分量表的一致性系數(shù)Cronbach α分別為0.8140、0.8250、0.8200。(2)自我效能分析：采用一般自我效能感量表[15]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由德國(guó)學(xué)者Schwarzer等研制，本研究選用中文版，有10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用1～4級(jí)評(píng)分，總分為10～40分，得分越高表示自我效能水平越高。問(wèn)卷分半信度r=0.8279，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach α=0.8714。(3)妊娠保健情況分析：對(duì)兩組女性進(jìn)行持續(xù)隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組妊娠早期建檔情況、產(chǎn)檢情況及妊娠高危因素篩查情況。采用GBS核酸檢測(cè)試劑盒[泰普生物科學(xué)(中國(guó))有限公司]檢測(cè)孕婦GBS感染情況。(4)妊娠結(jié)局分析：統(tǒng)計(jì)兩組孕婦胎兒宮內(nèi)感染、羊水污染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒肺炎、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后妊娠知信行評(píng)分比較 兩組干預(yù)前妊娠相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為問(wèn)卷得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組各維度得分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后妊娠知信行評(píng)分比較分]

2.2兩組干預(yù)前后妊娠自我效能評(píng)分比較 兩組干預(yù)前自我效能得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組自我效能得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后妊娠自我效能評(píng)分比較分]

2.3兩組各項(xiàng)保健指標(biāo)比較 觀察組的平均產(chǎn)檢次數(shù)顯著高于對(duì)照組，早孕建冊(cè)率、高危妊娠篩查率亦顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各項(xiàng)保健指標(biāo)比較

2.4兩組GBS感染情況及妊娠結(jié)局比較 觀察組孕婦GBS感染率和總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組GBS感染情況及妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

3.1本研究將孕前ACI保健服務(wù)模式及認(rèn)知行為干預(yù)用于孕前及妊娠期中，結(jié)果顯示，與常規(guī)孕前、孕期保健相比，此模式下產(chǎn)婦對(duì)妊娠知識(shí)、信念、行為方面均有更高的得分，而自我效能評(píng)分也較高，提示孕前ACI保健服務(wù)模式及認(rèn)知行為干預(yù)相結(jié)合能較好地提高圍生期女性的孕期保健知識(shí)及自我管理能力。對(duì)比兩組女性早孕期建檔、高危妊娠篩查情況，采用孕前ACI保健服務(wù)模式及認(rèn)知行為干預(yù)組更好，提示此干預(yù)模式下女性對(duì)妊娠期保健更為重視，且能較好地實(shí)施。分析ACI保健服務(wù)模式及認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)合進(jìn)行干預(yù)的優(yōu)勢(shì)，ACI保健服務(wù)模式重在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及宣教，在孕前進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估及預(yù)防方案的制定可使女性了解妊娠過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，而認(rèn)知行為干預(yù)則可從改善行為方式上提高個(gè)體對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避能力，提高自我管理效能，既往檀江燕和李玉紅[16]也證實(shí)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加認(rèn)知行為干預(yù)可提高產(chǎn)婦分娩知識(shí)、分娩態(tài)度、應(yīng)對(duì)方式，提高自護(hù)能力。本研究中ACI保健服務(wù)模式及認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)合可分別從認(rèn)知、行為方面進(jìn)行系統(tǒng)性的改善，發(fā)揮協(xié)同干預(yù)效果。

3.2圍生期GBS感染是一種與不良妊娠結(jié)局有關(guān)的感染，育齡期女性具有較高的GBS帶菌率。研究表明，GBS感染是引起產(chǎn)婦尿路感染、傷口感染、產(chǎn)后菌血癥、死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的重要原因。GBS可通過(guò)分娩傳播，新生兒有一定概率感染GBS，是引起出生后菌血癥、腦膜炎的重要致病菌[17-18]。據(jù)報(bào)道，有10%～30%的孕婦GBS陽(yáng)性，40%～70%在分娩過(guò)程中可傳遞給新生兒[19]。目前我國(guó)孕前保健體系對(duì)GBS感染的篩查及治療要求仍較為寬松，因GBS感染引起的不良妊娠結(jié)局時(shí)有發(fā)生。研究指出，對(duì)于妊娠晚期產(chǎn)婦宜進(jìn)行GBS產(chǎn)前篩查，篩查陽(yáng)性的產(chǎn)婦及有5種高危因素之一的高危產(chǎn)婦產(chǎn)程前進(jìn)行抗生素預(yù)防，以降低新生兒GBS感染率[6]。本研究對(duì)兩組GBS感染情況及妊娠結(jié)局情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，采用孕前ACI保健服務(wù)模式及認(rèn)知行為干預(yù)的產(chǎn)婦GBS感染率較低，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率也較低。結(jié)合GBS感染特點(diǎn)及預(yù)防措施，分析此干預(yù)模式下GBS感染率及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較低的原因，GBS為條件致病菌，在腸道及生殖道內(nèi)均有定植，但在機(jī)體免疫力較低時(shí)可發(fā)生大量繁殖，孕前ACI保健服務(wù)模式及認(rèn)知行為干預(yù)下孕婦對(duì)妊娠期各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知更為明確，且其對(duì)自身行為管理更為嚴(yán)格，更注重孕期保健，能較好地進(jìn)行自我管理及危險(xiǎn)因素的管理，對(duì)于可能引起GBS感染的因素進(jìn)行嚴(yán)格控制，可降低GBS感染及定植[20-21]。既往吳卓等[9]研究證實(shí)ACI保健服務(wù)模式干預(yù)可降低妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退及貧血等發(fā)生率；孕前ACI保健服務(wù)模式及認(rèn)知行為干預(yù)下孕婦更注重對(duì)高危因素的篩查，出現(xiàn)GBS感染后積極進(jìn)行治療及控制，能降低新生兒GBS感染率，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[22]。

綜上所述，孕前ACI保健服務(wù)模式聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)可提高圍生期女性妊娠知信行，提高自我管理效能，降低GBS感染及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究局限性在于樣本量較少，且有其他因素可影響不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究未對(duì)這些因素進(jìn)行考量，未來(lái)仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。