姜藝佼 王銳 張喆 唐世超

摘?要：創(chuàng)新形態(tài)從工業(yè)時(shí)代1.0到信息時(shí)代2.0嬗變催生“互聯(lián)網(wǎng)+”多種行業(yè)的融合發(fā)展，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中指出要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，建設(shè)健康信息化服務(wù)體系， 推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用。通過(guò)時(shí)間脈絡(luò)與政策頒布?xì)w納我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展因素，分析沉疴難點(diǎn)。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以從互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、配套政策法規(guī)、公眾認(rèn)知度等方面提高發(fā)展切入點(diǎn)，以期為國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)與應(yīng)用提供建議。

關(guān)鍵詞：遠(yuǎn)程醫(yī)療；大健康；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

中圖分類(lèi)號(hào)：F763文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-6432（2023）09-0015-03

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2023.09.015

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2020年，我國(guó)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值為72000元，全國(guó)居民人均可支配收入32189元，同比上年增長(zhǎng)4.7%，相較于2010年，十年內(nèi)我國(guó)居民人均可支配收入增加一倍[1]。經(jīng)濟(jì)水平增長(zhǎng)促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)多方面需求的激增與釋放，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展既是滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需要，更是大健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群的根基與發(fā)展著力點(diǎn)。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要發(fā)展區(qū)域，正在逐步改變醫(yī)療與大健康服務(wù)模式，其發(fā)展與建設(shè)事關(guān)我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的聯(lián)通與普惠。

1?我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展驅(qū)動(dòng)因素

1.1?發(fā)展模式推動(dòng)服務(wù)對(duì)象擴(kuò)增

遠(yuǎn)程醫(yī)療最初來(lái)源于國(guó)外，我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)起步相對(duì)較晚。以時(shí)間劃分，國(guó)內(nèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療可以大致劃分為三個(gè)階段（見(jiàn)表1），在最初發(fā)展模式，受眾對(duì)象主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。其后，伴隨時(shí)間推移、信息技術(shù)更迭與公眾健康需求提高，其服務(wù)對(duì)象逐漸從機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療合作發(fā)展到面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及面向患者的模式。遠(yuǎn)程醫(yī)療是降低醫(yī)療開(kāi)支，提高醫(yī)療診斷水平的新型醫(yī)療服務(wù)，區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)方式，民生健康需求遞增推動(dòng)我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對(duì)象擴(kuò)增，從而不斷提升國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展水平。

1.2?健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展拓寬網(wǎng)上醫(yī)療范疇

遠(yuǎn)程醫(yī)療最初應(yīng)用多面向部分科學(xué)研究病例或宇航員等特殊人群服務(wù)[3]，而今遠(yuǎn)程醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展依托大健康環(huán)境下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的蓬勃崛起。我國(guó)地域?qū)拸V，一線城市、中小城市與農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)間的醫(yī)療服務(wù)資源差距較大。信息技術(shù)迅猛發(fā)展下，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可以面向農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)等基礎(chǔ)設(shè)施落后區(qū)域提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和技術(shù)支持。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》中提出要完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”支撐體系，從遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈來(lái)看，可以分為提供如高清成像、攝像頭等相關(guān)硬件設(shè)備，遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、HIS等軟件服務(wù)平臺(tái)，以及數(shù)字化通信技術(shù)、5G等信息技術(shù)三方面。目前國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域可分為：遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育、遠(yuǎn)程門(mén)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療手術(shù)、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)六類(lèi)。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)健康領(lǐng)域相關(guān)改革發(fā)展成就顯著，人民健康水平提高與技術(shù)進(jìn)步拓寬了遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)范疇，如患者遠(yuǎn)程門(mén)診咨詢、實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展需要互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的有力支持，同時(shí)，信息化發(fā)展與服務(wù)需求增加倒逼遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目向橫向和縱向的深度發(fā)展。

1.3?利好政策伴社會(huì)關(guān)注持續(xù)提高

國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展至今約有40年，1999年，衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》（衛(wèi)辦發(fā)〔1999〕第2號(hào)），這是我國(guó)首次在正式文件中提及“遠(yuǎn)程醫(yī)療”一詞[4]，伴隨時(shí)間遞增，我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)出臺(tái)的正式文件在數(shù)量上呈遞增趨勢(shì)，內(nèi)容上呈現(xiàn)愈加明確具體的發(fā)展意見(jiàn)和措施，重視打造面向更多群體的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)。醫(yī)療政策的出臺(tái)積極推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的整體發(fā)展，促成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的實(shí)施落地。近五年來(lái)，醫(yī)療服務(wù)數(shù)字化進(jìn)程持續(xù)加快，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式優(yōu)勢(shì)顯著。利好政策傾斜與社會(huì)關(guān)注度的提高對(duì)新一代互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的構(gòu)建有明顯推動(dòng)作用（見(jiàn)表2）。

2?我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展沉疴分析

2.1?信息技術(shù)發(fā)展維護(hù)耗時(shí)

遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展需要信息技術(shù)作為強(qiáng)大支撐，一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或遠(yuǎn)程診療平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)與實(shí)現(xiàn)需要前期搭建、中期運(yùn)行技術(shù)保障及后續(xù)多設(shè)備維護(hù)與業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)[5]，投入成本與耗時(shí)較大。如醫(yī)院專(zhuān)家與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)病例討論指導(dǎo)、遠(yuǎn)程手術(shù)、遠(yuǎn)程診斷等服務(wù)[6]過(guò)程對(duì)傳輸影像等內(nèi)容清晰度和通信信號(hào)有較高要求。而部分偏遠(yuǎn)地區(qū)通信資源匱乏，醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)通信資源的利用率存在差距，技術(shù)水平成熟度受限直接影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的廣泛開(kāi)展實(shí)用。資源共享困難是另一問(wèn)題，諸如遠(yuǎn)程門(mén)診、復(fù)診，需要對(duì)患者電子病歷進(jìn)行查看或跨院共享。而由于開(kāi)發(fā)技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的非統(tǒng)一性，存在導(dǎo)致無(wú)法完整查看患者電子病歷和共享的可能性，從而造成醫(yī)療資源間共享受阻，出現(xiàn)“信息孤島”現(xiàn)象或重復(fù)診療活動(dòng)。同時(shí)，共享信息時(shí)患者信息、登錄網(wǎng)站或穿戴智能設(shè)備時(shí)后臺(tái)記錄都屬于患者的個(gè)人隱私，由此，因病情或個(gè)人信息泄露所產(chǎn)生的信息安全問(wèn)題也是維護(hù)的耗時(shí)耗力點(diǎn)。

2.2?收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與支付保障區(qū)域差異大

2.2.1?收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異

關(guān)于遠(yuǎn)程服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)模式大致分為兩種：其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接開(kāi)展遠(yuǎn)程服務(wù)。以江蘇、四川省份遠(yuǎn)程會(huì)診的收費(fèi)價(jià)格為例，江蘇單學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診，二類(lèi)與三類(lèi)醫(yī)院定價(jià)均為200元/次，四川遠(yuǎn)程會(huì)診又依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)、醫(yī)生職稱(chēng)、學(xué)科等不同分類(lèi)定價(jià)不同，三甲醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診為604元/次。我國(guó)目前省市區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展程度不同，同類(lèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與項(xiàng)目包含內(nèi)容存在差異；其二，如微醫(yī)的烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、友德的廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等這類(lèi)以平臺(tái)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，不同平臺(tái)視問(wèn)診大夫的資質(zhì)與問(wèn)診方式的不同進(jìn)行服務(wù)收費(fèi)，收費(fèi)價(jià)格從幾十元到幾百元不等。造成收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異的原因：一方面與地區(qū)間醫(yī)療資源分布差距有關(guān)，另一方面遠(yuǎn)程醫(yī)療的整體收費(fèi)價(jià)格普遍高于實(shí)體醫(yī)療的服務(wù)價(jià)格。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的初衷是優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源整合共享，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[7]，更好地服務(wù)偏遠(yuǎn)的醫(yī)療資源匱乏地區(qū)。然而，部分遠(yuǎn)程醫(yī)療因其擁有資質(zhì)較深的專(zhuān)家資源與服務(wù)水平，收費(fèi)價(jià)格不菲，來(lái)自農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者并不能承受昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，由此，造成遠(yuǎn)程醫(yī)療資源下沉難以推進(jìn)實(shí)施的良性循環(huán)。

2.2.2?支付保障問(wèn)題

起初，我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)尚未納入醫(yī)保體系。就診患者產(chǎn)生的所有遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用均需自行繳納，資金壓力阻滯患者選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。近年來(lái)，伴隨部分省市區(qū)域逐漸將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障范圍，新的難點(diǎn)又接踵出現(xiàn)：首先，仍舊有未將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障的省市區(qū)域；其次，關(guān)于納入醫(yī)保的服務(wù)項(xiàng)目各地區(qū)取舍不同；最后，納入醫(yī)保的遠(yuǎn)程服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)比例無(wú)法界定，不同地區(qū)報(bào)銷(xiāo)比例差異性大。目前我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)保政策規(guī)制[8]，阻礙遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)保體系落實(shí)因素有三點(diǎn)：一是推進(jìn)機(jī)制不明確，尚無(wú)明確的規(guī)定準(zhǔn)則供參照；二是技術(shù)層面上不同區(qū)域的對(duì)接難度較大；三是遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)保體系的過(guò)程涉及多方機(jī)構(gòu)的成本與利益分配，財(cái)務(wù)壓力較大。

2.3?醫(yī)患雙方參與度不夠

患者主要體現(xiàn)在對(duì)其認(rèn)知程度。目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)主體為實(shí)體醫(yī)療，涉及遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)服務(wù)處于探索階段，患者產(chǎn)生醫(yī)療需求時(shí)會(huì)習(xí)慣性選擇將實(shí)體醫(yī)療擺在首位，相當(dāng)數(shù)量就診患者仍對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的就診模式、醫(yī)療診斷方式持有懷疑，導(dǎo)致該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因有兩點(diǎn)：一方面遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)自身問(wèn)題，當(dāng)前環(huán)境下可進(jìn)行的診療項(xiàng)目有限，服務(wù)內(nèi)容多為復(fù)診與影像診斷，因其不能覆蓋多數(shù)醫(yī)療項(xiàng)目與種類(lèi)，患者需求無(wú)法得到滿足；另一方面，老年患者對(duì)新興醫(yī)療技術(shù)了解程度不深、智能設(shè)備操作熟練度不夠，存在“數(shù)字鴻溝”，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)使用顧慮較多，更傾向“面對(duì)面”實(shí)體醫(yī)療。而醫(yī)生參與度不夠，體現(xiàn)在以下兩方面：其一，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源較多，每天實(shí)體就診的患者基數(shù)大，醫(yī)生無(wú)法把過(guò)多的時(shí)間精力放在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)上；其二，部分農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療工作人員對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知不足，對(duì)遠(yuǎn)程服務(wù)方式、設(shè)備缺乏經(jīng)驗(yàn)和系統(tǒng)學(xué)習(xí)。

3?發(fā)展對(duì)策及建議

3.1?加快遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)同先進(jìn)技術(shù)的結(jié)合

新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來(lái)，大健康產(chǎn)業(yè)通過(guò)數(shù)字化技術(shù)賦予醫(yī)療行業(yè)新動(dòng)能與生機(jī)。加快遠(yuǎn)程醫(yī)療同硬件、軟件及網(wǎng)絡(luò)通信的結(jié)合，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加快醫(yī)療資源間的業(yè)務(wù)協(xié)同與信息互通。提高遠(yuǎn)程醫(yī)療硬件設(shè)備的基層化使用與生產(chǎn)研發(fā)的國(guó)產(chǎn)化進(jìn)程，加深面向患者的移動(dòng)監(jiān)測(cè)、智能穿戴等設(shè)備研發(fā)，以及面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療影像、遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)等設(shè)備發(fā)展。軟件系統(tǒng)開(kāi)發(fā)應(yīng)從用戶需求度、拓寬軟件的使用功能、降低開(kāi)發(fā)成本以及提高軟件測(cè)試的全面性方向發(fā)展。5G時(shí)代的網(wǎng)絡(luò)通信為遠(yuǎn)程醫(yī)療高清影像、實(shí)時(shí)同步、海量數(shù)據(jù)傳輸?shù)刃枨筇峁┛赡苄?。依靠通信、傳感器等信息技術(shù)開(kāi)發(fā)智能醫(yī)療、移動(dòng)設(shè)備可以實(shí)現(xiàn)人體數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集與監(jiān)控[9]，帶來(lái)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)服務(wù)發(fā)展新生機(jī)。

3.2?完善政策法規(guī)，加強(qiáng)普及力度

我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)存在較大發(fā)展空間，各地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行情況差距大，欲真正實(shí)現(xiàn)大規(guī)模應(yīng)用和共享，必須出臺(tái)統(tǒng)一的管理及運(yùn)營(yíng)規(guī)范[10]，進(jìn)一步明確遠(yuǎn)程醫(yī)療過(guò)程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛、診斷質(zhì)疑法規(guī)制度。加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)面向患者和醫(yī)護(hù)人員雙方的接受度。在政策扶持下，以患者為中心，推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)使用與分級(jí)應(yīng)用，并針對(duì)患者參與遠(yuǎn)程醫(yī)療診療體驗(yàn)中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋和改進(jìn)，突出遠(yuǎn)程醫(yī)療的特色優(yōu)勢(shì)，提高患者對(duì)該領(lǐng)域的信任程度。面向醫(yī)療人員群體，加大對(duì)其遠(yuǎn)程醫(yī)療的宣傳力度，從思想上滲透遠(yuǎn)程醫(yī)療的運(yùn)用價(jià)值，從行為上健全醫(yī)療人員從事遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制。對(duì)醫(yī)療人員使用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)為患者或機(jī)構(gòu)產(chǎn)生明顯且優(yōu)質(zhì)效果的可以進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。加強(qiáng)基層醫(yī)療人員的遠(yuǎn)程醫(yī)療培訓(xùn)，鼓勵(lì)開(kāi)設(shè)遠(yuǎn)程教學(xué)課程、遠(yuǎn)程系統(tǒng)指導(dǎo)等相關(guān)內(nèi)容，為醫(yī)療人員提供智能化的學(xué)習(xí)方式和實(shí)踐機(jī)會(huì)[11]，推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的合理化發(fā)展。

3.3?提高醫(yī)療保障與群眾認(rèn)知度

我國(guó)醫(yī)保體系距今已運(yùn)行20多年，但不同地區(qū)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，全面大健康推動(dòng)群眾對(duì)健康的關(guān)注意識(shí)，數(shù)字化信息技術(shù)推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的爆發(fā)式需求遞增。加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，多方聯(lián)動(dòng)健全醫(yī)療保障系統(tǒng)在遠(yuǎn)程醫(yī)療中的運(yùn)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心是為患者提供便利，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉，緩解醫(yī)療資源不均衡的問(wèn)題。積極推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療朝向縱深發(fā)展，快速推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)水平與特色優(yōu)勢(shì)，并對(duì)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的使用提供正確的宣傳與就診引導(dǎo)，從傳統(tǒng)就醫(yī)走向“線上+線下”相融合的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展新模式，提高不同年齡段就診人群的使用率與認(rèn)知度，促進(jìn)醫(yī)療大健康生態(tài)系統(tǒng)的良好發(fā)展。

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[基金項(xiàng)目]2019年遼寧中醫(yī)藥大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2019-lnzy004）；2021年遼寧中醫(yī)藥大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2021LNZYZZ001）。

［作者簡(jiǎn)介］姜藝佼（1992—），女，碩士，實(shí)驗(yàn)師，研究方向：醫(yī)藥管理與醫(yī)學(xué)信息技術(shù)。