張多強,虎曉軍，辛國軍,張 紅，馬 軍

腹腔鏡膽囊切除術(LC)后最常見的并發(fā)癥為術后出血、膽漏和腹腔感染。LCH后的出血性并發(fā)癥的發(fā)生率為0.25%至20.00%[1]。LC術后消化道出血的并發(fā)癥極為罕見，本文回顧分析2016 年1月至2022年12月我院共治療5例LC后肝動脈假性動脈瘤(HAP)形成并破裂導致消化道大出血患者的臨床表現及診斷治療過程，總結LC后消化道出血的治療體會，認識LC后假性動脈瘤的形成機制及臨床特點，有助于提高術后遲發(fā)性大出血救治成功率，降低圍手術期病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2016 年1月至2022年12月收治的5例LC后肝動脈假性動脈瘤(HAP)患者資料，其中男性3例，女性2例。年齡23至76歲，平均年齡(60±16)歲，術前均診斷為膽囊炎并結石。術中均采用常規(guī)3孔法LC，電凝鉤切除膽囊,術中3例少量出血，出血量均小于100 mL，其中1例損傷右肝管分支并出血，予以縫合修補。 2例合并急性胰腺炎,3例合并原發(fā)性高血壓。5例患者術后均出現間歇性和反復性嘔血、便血，患者消化道出血量大，并迅速出現休克癥狀。5例患者均伴隨上腹部疼痛， 3例患者出現發(fā)熱表現。

1.2 診斷：2例患者行胃鏡檢查，見出血來源于十二指腸乳頭，診斷為膽道出血，后行肝動脈造影(HAA)時均確診為肝右動脈分支假性動脈瘤破裂出血。另外3例患者直接行肝動脈造影，確診為肝右動脈分支假性動脈瘤破裂出血，見圖1(目錄后)。

1.3 治療：5例患者均出現休克，積極擴容，經止血、輸血治療，出血不能停止。2例患者內鏡下乳頭口及膽道噴灑去甲腎上腺素冰鹽水及凝血酶，出血減少，后再次嘔血、便血、失血性休克。5例患者行肝動脈血管造影明確診斷和出血部位后用肝動脈栓塞(TAE)治療，用凝膠海綿和彈簧圈栓塞近端動脈，出血停止，見圖2(目錄后)。

1.4 結果：5例患者TAE治療后， 3例患者術后1 d出血停止、另外2例患者術后2 d、術后3 d消化道出血完全停止。5例患者術后血色素逐漸恢復正常，肝功能正常，均治愈出院，平均住院時間為12 d。術后6個月、12個月內隨訪，消化道未見出血癥狀，肝臟B超檢查，未見動脈瘤形成。

2 討論

LC是治療有癥狀膽囊結石病的金標準。LC后出血常見原因為術后膽囊床止血不徹底，以膽囊動脈或者膽囊三角區(qū)動脈小分支出血為主。患者常表現為腹腔內活動性出血，或腹腔引流管出血。LC術后肝動脈假性動脈瘤破裂出血發(fā)生率為0.06%至0.6%[2]，當解剖變異或手術視野暴露欠佳時，電器械容易損傷血管壁，損傷處血管壁周圍容易形成血腫，動脈與被鄰近組織粘連包裹的血腫相通后形成HAP[3]。LC時主要損傷肝右動脈及其分支，其次為膽囊動脈殘端[4]。 Lampropoulos等檢索1994—2020年報道的134例膽囊切除術后假性動脈瘤病例，70%的病例損傷肝右動脈及其分支，19%的病例損傷膽囊動脈殘端[5]。本組5例患者均為術中肝右動脈分支損傷導致膽道大出血。值得關注的是本組患者有2例患者合并有胰腺炎，有學者認為局部感染是HAP形成的誘發(fā)因素[6]。

本組患者出血時間均發(fā)生在LC術后2周內，而Lampropoulos報道67%的患者發(fā)生在4周以內， 81%發(fā)生在8周內[5]。LC術后消化道出現的典型臨床表現為消化道出血、上腹部疼痛及黃疸三聯征。出血前常伴有上腹痛或者腹痛加劇的先兆臨床表現，同時伴有黃疸的出現，與膽道血栓形成膽道堵塞及血栓引起膽道痙攣有關。提醒外科醫(yī)師當LC術后消化道大出血且出現典型的三聯征癥狀時，首先要考慮HAP破裂的可能。

本組2例患者胃鏡檢查診斷為膽道出血，經過內鏡止血后再次出血。DSA檢查是診斷出血的“金標準”，具有直接診斷并明確出血部位的雙重作用[7]。本組5例患者均通過HAA后確診為肝動脈假性動脈瘤破裂，故肝血管造影檢查是LC術后HAP診斷的金標準[8]。當假性動脈瘤尚未破裂或存在微小破裂口時，經腹腔干、腸系膜上動脈造影檢查可見動脈主干區(qū)域或緊鄰區(qū)域造影劑圓形、類圓形分布滲漏。當動脈瘤破裂范圍較大時可發(fā)現造影劑局部快速外滲及動脈內膜蟲噬樣不光滑表現[9]。腹部超聲檢查和增強CT可輔助檢查，但對較小的HAP，敏感度較低。

本組患者采用肝動脈栓塞治療(TAE)后均成功快速、有效止血。術后隨訪，治療效果好。Lampropoulos等[5]報道病例中75%的患者采用TAE治療后成功率達到83%，而19%的患者采用外科手術止血或者切除肝臟血管瘤后成功率為64%。故TAE是HAP治療的首選方法，且安全可靠。在介入治療失敗時，應在病人生命體征平穩(wěn)時應盡早進行剖腹探查止血術[10]。

總之，LC后HPA破裂導致消化道大出血是一種少見但可能致命的罕見并發(fā)癥。當LC術后幾周內患者突發(fā)上消化道大出血時，臨床醫(yī)生首先要考慮HPA破裂出血。果斷及時通過HAA明確出血部位行TAE治療，挽救患者生命。