趙利文　孫東芹　邢紅巖

乳腺癌患者化療時(shí)，為避免患者反復(fù)穿刺靜脈及化療藥物對(duì)外周血管刺激的痛苦，臨床中常采用經(jīng)外周穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管（簡(jiǎn)稱PICC）的方法。在治療過程及間歇治療過程中，PICC給患者帶來了方便，但也帶來了其并發(fā)癥——導(dǎo)管相關(guān)性血栓。

導(dǎo)管相關(guān)性血栓是指導(dǎo)管內(nèi)壁或外壁血凝塊形成。是血管內(nèi)置管的常見并發(fā)癥之一。發(fā)生血栓后不僅使治療無法正常進(jìn)行，血栓脫落還可導(dǎo)致肺栓塞，甚至危及生命。因此，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓，對(duì)PICC置管患者尤為重要。

按照置管部位，PICC相關(guān)性血栓一般發(fā)生于面部、手臂、頸部、胸部、肩膀。常見癥狀為皮膚局部紅腫、疼痛、溫度上升、臂圍變粗、臉部水腫，情況嚴(yán)重的還會(huì)產(chǎn)生肺栓塞癥狀，如咳痰、咳嗽、胸痛、呼吸障礙等。

引發(fā)PICC相關(guān)性血栓主要原因。①患者因素。比如由予穿刺或其他原因造成血管損傷，高膽固醇、高血脂、高血糖等造成血液黏稠，體弱活動(dòng)少或者制動(dòng)，造成血流變慢，等。②導(dǎo)管因素。比如導(dǎo)管所用材質(zhì)、導(dǎo)管大小、置管尖端所到位置。③醫(yī)源性因素。如置管時(shí)損傷血管壁，全身因素或?qū)Ч苁褂?、維護(hù)時(shí)造成感染，封管技術(shù)不正確造成液體里的脂肪等物沉淀予管壁。那么，怎樣預(yù)防導(dǎo)管血栓呢？

1.置管后的預(yù)防策略 ①了解患者的禁忌證，對(duì)存在血栓病史的患者切勿實(shí)施PICC穿刺；②應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際狀況確定導(dǎo)管的管徑與材質(zhì)；③穿刺時(shí)選取粗大靜脈，貴要靜脈是首選。對(duì)血管狀況要充分評(píng)估，必要時(shí)可采取超聲引導(dǎo)下置管，防止多次置管損傷血管內(nèi)膜。

2.置管后的預(yù)防策略 ①處在上腔靜脈和右心房交界部位時(shí)，血栓發(fā)病率最低，所以應(yīng)明確導(dǎo)管尖端位置。穿刺后應(yīng)及時(shí)開展B超檢查或胸片檢查以定位，必要時(shí)加以協(xié)調(diào)。②置管3日后，可在穿刺點(diǎn)上端10厘米位置熱敷約10～15分鐘，一日3～4次，改善炎性反應(yīng)。

3.日常預(yù)防策略 ①嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)更換穿刺點(diǎn)敷料，以脈沖式正壓封管技術(shù)實(shí)施封管。②患者覺得身體酸脹疼痛時(shí)，應(yīng)立即反饋給醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)排查。③護(hù)理人員于患者肘窩上端10厘米位置加以標(biāo)志，每天檢測(cè)臂圍，注意有無不正常狀況。此外，還要留意察看患者是否出現(xiàn)肺栓塞癥狀，如面色蒼白、原因不明的暈厥、惡心、出冷汗、咳血、咳痰、咳嗽、呼吸障礙、胸痛等。若有上述癥狀，應(yīng)及時(shí)實(shí)施應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，讓患者臥床休息、吸氧、適度止痛、鎮(zhèn)靜、止咳治療，深入的排查救治。

4.功能鍛煉方法 置管最初24小時(shí)，置管側(cè)肢體不要運(yùn)動(dòng)過度，切勿提重物，不可過度外展、旋轉(zhuǎn)、上舉等；24小時(shí)后，穿刺側(cè)肢體切勿提重物，做過度上舉、外展、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，防止導(dǎo)管由于肢體運(yùn)動(dòng)而刺激血管內(nèi)壁。穿刺后患者將患肢抬高，推動(dòng)血液回流，患肢注意保暖；在休息或輸液時(shí)切勿太久壓迫穿刺側(cè)肢體。對(duì)置管部位下方的關(guān)節(jié)開展功能鍛煉，促進(jìn)上肢血液回流，降低由于血流慢而引發(fā)血栓。鍛煉方式包括：①手指屈伸。五指按順序進(jìn)行屈伸（由拇指到小指），每次約3～5分鐘，每天2次。②旋腕。上下活動(dòng)手腕，輔之以內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，每次10分鐘，每天2次。③屈肘（僅適合肘關(guān)節(jié)以上置管的患者）。屈伸肘部，每次10分鐘，每天2次。④彈性握力球。每次握球2秒，1組不低于30次，每天不低于1000次，持續(xù)兩周。注意：肘下穿刺患者盡可能少做肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；肩關(guān)節(jié)切勿大角度外展；盡可能不做兩手舉過頭部的動(dòng)作。此外，置管側(cè)肢體可以軟枕墊高，休息或輸液時(shí)切勿采取穿刺側(cè)臥位。

5.藥物預(yù)防抗凝方案 一般使用低分子肝素100單位／千克體重，每天1次皮下注射?？鼓欢ㄒ趯？漆t(yī)生指導(dǎo)下實(shí)施。預(yù)防性抗凝的患者應(yīng)緊密注意全身有無出血傾向、注射部位血腫或青紫、皮膚黏膜出血、血便、血尿，以及頭痛、視力模糊等腦出血癥狀。發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)性血栓時(shí)，不可快速注射液體，或以導(dǎo)絲強(qiáng)行將血凝塊清除，避免血凝塊脫落造成血管栓塞，或?qū)Ч軗p壞、破裂而斷于體內(nèi)，引發(fā)栓塞。

6.化療間歇期怎樣預(yù)防 回家休養(yǎng)的帶管患者，應(yīng)定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，由專業(yè)人員檢查導(dǎo)管通暢與否，及時(shí)更換穿刺點(diǎn)敷料，查看臂圍、穿刺點(diǎn)周圍皮膚是否有感染等異常征象。

7.飲食指導(dǎo) 攝取高植物蛋白、高纖維素、高維生素食品；可進(jìn)食的患者每天攝取1500～2 000毫升水分；常吃黑木耳、香蕉、菠菜、柚子、葡萄、薏米湯等，以稀釋血液，加速修復(fù)血管內(nèi)皮。腎功能異常或其他因素需要限制蛋白攝取的患者，應(yīng)按照醫(yī)囑飲食。

8.已發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的處理方法 應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下實(shí)施抗凝溶栓治療，一般采取低分子肝素皮下注射及服用華法林等橋接療法。待到INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）>2.0同時(shí)比較平穩(wěn)時(shí)，停止注射低分子肝素，接著服用華法林，直到拔管后1～3個(gè)月方可停藥。