張保軍，王 凱，房蘭天，李 寧，楊慶蕊，孟瑞霞

1)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院)麻醉科 河南新鄉(xiāng) 453000 2)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院)藥學(xué)部 河南新鄉(xiāng) 453000

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化節(jié)奏加快，實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的患者逐年增多，但TKA創(chuàng)口較大，易導(dǎo)致術(shù)后劇烈疼痛，從而引發(fā)一系列心腦血管并發(fā)癥[1-2]。多模式鎮(zhèn)痛指為達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛的目的,圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用多種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或方法的鎮(zhèn)痛模式，可減少因單一鎮(zhèn)痛藥物使用過(guò)多導(dǎo)致的惡心、嘔吐等癥狀，是國(guó)內(nèi)外認(rèn)可的有效鎮(zhèn)痛策略[3-4]。目前，關(guān)于TKA術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛的最佳方案仍有較大爭(zhēng)議。本研究比較了TKA術(shù)中兩種多模式鎮(zhèn)痛方案的鎮(zhèn)痛效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年6月至2022年2月于我院行單側(cè)TKA的147例病例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)病變相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后經(jīng)影像學(xué)檢查、體格檢查確診膝關(guān)節(jié)病變。②年齡超過(guò)18歲。③保守治療無(wú)效，需行TKA治療。④無(wú)手術(shù)禁忌證。⑤無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能≥Ⅲ級(jí)。②合并心血管疾病、臟器功能異常、惡性腫瘤、凝血障礙。③視聽(tīng)或認(rèn)知障礙，溝通困難。④對(duì)研究所用藥物存在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。⑤有麻醉藥物濫用或成癮。⑥合并膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形。⑦痛覺(jué)敏感。⑧不宜行神經(jīng)阻滯或拒絕接受神經(jīng)阻滯。⑨中途退出研究或轉(zhuǎn)院治療。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。

1.2 鎮(zhèn)痛方法147例中，接受術(shù)前2 d塞來(lái)昔布膠囊口服+超聲引導(dǎo)下腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙(infiltration between the popliteal artery and capsule of the posterior knee，IPACK)阻滯輔助“雞尾酒”療法+術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛( patient controlled intravenous analgesia，PCIA)者49例(A組)，接受術(shù)前2 d塞來(lái)昔布膠囊口服+超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯+術(shù)后PCIA者49例(B組)，僅術(shù)后行PCIA鎮(zhèn)痛者49例(C組)。所有操作由同一麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下完成。3組均行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)、全身麻醉以及手術(shù)操作。

術(shù)前2 d塞來(lái)昔布膠囊(北京亞寶生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223019)口服劑量為0.2 g/次，1次/d；術(shù)前2 h口服0.4 g。

IPACK阻滯輔助“雞尾酒”療法：患者俯臥位，采用超聲儀用高頻(6～13 MHz)探頭沿腘窩向股骨近端移動(dòng)，識(shí)別股骨、腘動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，用神經(jīng)阻滯針平面內(nèi)進(jìn)針，判斷針尖進(jìn)入腘動(dòng)脈與股骨之間(回抽無(wú)血)后注入2.5 g/L羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173027)20 mL。術(shù)畢于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入自制“雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥物20 mL?！半u尾酒”鎮(zhèn)痛藥物配制：復(fù)方倍他米松注射液、腎上腺素各1 mL，羅哌卡因90 mg，加入適量生理鹽水稀釋至100 mL。

股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯：患者平臥位，將超聲探頭置于腹股溝帶下2 cm處，識(shí)別股動(dòng)脈與靜脈、股神經(jīng)位置結(jié)構(gòu)，超聲下將神經(jīng)阻滯針(16G)于大腿外側(cè)進(jìn)針，保持針與皮膚夾角30°，進(jìn)針至股動(dòng)脈外側(cè)股神經(jīng)位置(回抽無(wú)血)后，注入2.5 g/L羅哌卡因20 mL。患者取仰臥屈膝位，將探頭置于腘窩處，識(shí)別腘動(dòng)脈與靜脈以及腓總神經(jīng)等結(jié)構(gòu)位置，上移探頭，確認(rèn)坐骨神經(jīng)后平面內(nèi)進(jìn)針(回抽無(wú)血)，于神經(jīng)周圍注入2.5 g/L羅哌卡因20 mL。

完成阻滯后等待30 min，確認(rèn)阻滯效果(溫度法)后行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)、全身麻醉以及手術(shù)操作。麻醉誘導(dǎo)：予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026)0.02 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580)0.2 μg/kg、羅庫(kù)溴銨(廣東星昊藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103235)0.8 mg/kg、依托咪酯(德國(guó)B.Braun Melsungen AG，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160234)0.2 mg/kg，確認(rèn)肌松效果后插入喉罩并連接麻醉機(jī)，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min。維持麻醉：術(shù)中靜脈泵入右美托咪定(四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110098)0.4 μg/(kg·h)、丙泊酚(德國(guó)Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170313)4 mg/(kg·h)，注意根據(jù)BIS值調(diào)整用量，BIS保持在(50±5)。

PCIA參數(shù)：首劑量3 mL，背景劑量2 mL/h，自控給藥量2 mL/次，鎖定時(shí)間30 min。藥物配置：地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329)10 mg,舒芬太尼2 μg/kg,托烷司瓊(湖北舒邦藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060696)8 mg。根據(jù)患者疼痛情況進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[5]≥4分時(shí)按壓鎮(zhèn)痛泵，若疼痛未減輕則靜脈注入氟比洛芬酯(武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133246)50 mg。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄術(shù)前30 min、切皮、手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)。②記錄患者蘇醒、首次直腿抬高、下地及住院時(shí)間。③記錄患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵按壓情況。④于術(shù)后12、24、48 h 運(yùn)動(dòng)及靜息狀態(tài)行VAS。⑤術(shù)后12、24、48 h采用量角器評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料的比較3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組生命體征比較見(jiàn)表2。A、B組切皮、手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、MAP均低于C組。

表2 3組生命體征的比較

2.3 3組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及康復(fù)指標(biāo)的比較見(jiàn)表3。A、B組自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于C組,首次直腿抬高時(shí)間、下地時(shí)間、住院時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于C組，A組首次直腿抬高時(shí)間、下地時(shí)間、住院時(shí)間短于B組。

2.4 3組VAS的比較見(jiàn)表4。術(shù)后48 h內(nèi)，3組VAS均隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加； A、B組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS均低于C組。

表3 3組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及康復(fù)指標(biāo)比較

表4 3組VAS的比較

2.5 3組關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較見(jiàn)表5。術(shù)后48 h內(nèi)，3組關(guān)節(jié)活動(dòng)度均隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加；A、B組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均大于C組，A組大于B組。

表5 3組關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

3 討論

TKA是臨床治療膝關(guān)節(jié)病變的常用手段，能夠有效改善晚期膝關(guān)節(jié)病變情況、重建膝關(guān)節(jié)功能[6]。有研究[7]表明，TKA術(shù)后疼痛發(fā)生率可達(dá)89%，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)影響較大，可能引發(fā)一系列術(shù)后并發(fā)癥。因此，良好的鎮(zhèn)痛是提高TKA治療效果的基礎(chǔ)。TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛主要以阿片類藥物為主，但其單獨(dú)使用后容易導(dǎo)致惡心嘔吐等不良反應(yīng)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。多模式鎮(zhèn)痛是目前TKA圍術(shù)期疼痛干預(yù)的最佳方案，但其組合模式較多，尚未統(tǒng)一[9]。本研究選取使用頻率較高的兩種多模式鎮(zhèn)痛方案，對(duì)其鎮(zhèn)痛效果與應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析。

本研究選取了術(shù)前2 d塞來(lái)昔布膠囊口服+超聲引導(dǎo)下IPACK阻滯及“雞尾酒”輔助療法+術(shù)后PCIA與術(shù)前2 d塞來(lái)昔布膠囊口服+超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯+術(shù)后PCIA兩種多模式鎮(zhèn)痛方案，其主要區(qū)別在于神經(jīng)阻滯方式不同。股神經(jīng)阻滯是TKA常用鎮(zhèn)痛方案，具有鎮(zhèn)痛效果明顯、超聲定位清晰且操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)。股神經(jīng)阻滯與坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合能夠同時(shí)保證膝關(guān)節(jié)前方與后方鎮(zhèn)痛，同樣，IPACK阻滯及“雞尾酒”輔助療法也能夠通過(guò)相互補(bǔ)充實(shí)現(xiàn)前后膝關(guān)節(jié)充分鎮(zhèn)痛[10]。

在本研究中，兩種多模式鎮(zhèn)痛方案在靜態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS、自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及術(shù)中生命體征方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明兩種鎮(zhèn)痛模式均有較好鎮(zhèn)痛效果，這與呂文學(xué)、胡玲等[11-12]的研究結(jié)論類似。A組患者首次直腿抬高、下地、住院時(shí)間均小于B、C組，術(shù)后不同時(shí)間關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于B、C組。說(shuō)明A組患者術(shù)后康復(fù)更快，肢體功能恢復(fù)更好，這與王倩等[13]的研究結(jié)果類似。原因在于股神經(jīng)阻滯主要對(duì)股四頭肌進(jìn)行阻滯，容易造成術(shù)后肌力減退，對(duì)下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有一定影響，而IPACK阻滯聯(lián)合“雞尾酒”輔助在充分保持鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，能夠單純阻滯關(guān)節(jié)感覺(jué)分支，避免了對(duì)腓總神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)能力受限[14]。

綜上所述，兩種多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用于TKA均有較好的鎮(zhèn)痛效果，以IPACK阻滯聯(lián)合“雞尾酒”療法輔助為主的多模式鎮(zhèn)痛方案可使術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、康復(fù)更快。