吳楠，佟玉，徐秀華

肺栓塞是栓塞物阻塞肺動脈或其分支后引起循環(huán)異常和心功能障礙的臨床綜合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等，肺血栓栓塞是肺栓塞最常見的類型。因妊娠期特殊的生理改變，孕婦大多處于血液高凝狀態(tài)，肺血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險升高。近年來，肺栓塞成為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，但其起病急，病死率高，臨床癥狀缺乏特異性，診斷及治療方法局限。報道1例大連市婦女兒童醫(yī)療中心（我院）收治的妊娠晚期急性肺栓塞并救治成功的病例，旨在提高對妊娠期肺栓塞疾病的預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，挽救母嬰生命。

1 病例報告

1.1 臨床資料患者 女，35歲，因停經(jīng)32周，下腹緊縮感2個月，加重1 d，于2021年12月17日以“先兆早產(chǎn)”收治入院?；颊咴?產(chǎn)0，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2021年5月4日，預(yù)產(chǎn)期2022年2月11日。此次為自然妊娠，妊娠期定期于當?shù)貗D幼保健院產(chǎn)檢。妊娠前3個月空腹血糖11 mmol/L，診斷糖尿病，予飲食、運動調(diào)節(jié)，未行藥物治療，妊娠期自測空腹血糖波動于6～7 mmol/L，餐后血糖未系統(tǒng)監(jiān)測，余產(chǎn)檢項目未見明顯異常。2021年12月17日首次于我院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢：胎心監(jiān)護示頻繁宮縮，胎兒纖維連接蛋白（fetal fibronectin，fFN）弱陽性，超聲測宮頸長25 mm，下腹緊縮感明顯，無其他不適癥狀，遂入院保胎及監(jiān)測血糖。

入院查體：體溫36.5℃，心率102次/min，呼吸18次/min，血壓134/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質(zhì)量指數(shù)27 kg/m2，心肺聽診未及明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，子宮敏感，可及不規(guī)律宮縮，雙下肢無水腫，雙側(cè)腓腸肌無壓痛。胎兒超聲示：單活胎，頭位，羊水指數(shù)259 mm，前壁胎盤，臍帶繞頸1周。經(jīng)會陰測量，宮頸管長約25 mm。胎心監(jiān)護：反應(yīng)型，可見頻繁宮縮波，每1～2 min宮縮10～15 s。糖化血紅蛋白7.8%。凝血功能示：纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）5.41 g/L（參考值2.0～4.0 g/L），纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP）5.75 mg/L（參考值0～5 mg/L），活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）28.60 s（參考值30～45 s），D-二聚體1.7 mg/L（參考值0～0.5 mg/L）。尿常規(guī)示：酮體3+，葡萄糖4+，尿蛋白±。

1.2 診治過程 入院后予硫酸鎂保護胎兒腦神經(jīng)、地塞米松促進胎肺成熟、阿托西班抑制宮縮保胎治療，患者先兆早產(chǎn)癥狀消失。同時動態(tài)監(jiān)測患者血糖及尿常規(guī)，控制欠佳，予飲食指導(dǎo)后尿酮體仍呈陽性，予補液及小劑量胰島素對癥治療后血糖穩(wěn)定，尿酮體轉(zhuǎn)陰。12月21日（妊娠32+4周）15:50患者自行如廁用力排便后，出現(xiàn)心慌、胸悶，伴呼吸困難，不能平臥，無腹痛及陰道出血流液。生命體征：心率波動于135～155次/min，血壓波動于96～138/58～90 mmHg，血氧飽和度0.95～0.97，呼吸18～20次/min。查體示：心肺聽診未及明顯異常，子宮敏感，偶及宮縮，胎心規(guī)律，160次/min，雙側(cè)腓腸肌無壓痛，雙下肢輕度水腫。立即予持續(xù)心電血氧飽和度監(jiān)測、面罩吸氧、留置導(dǎo)尿管，完善輔助檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常；凝血功能示：FIB 4.60 g/L，F(xiàn)DP 29.17 mg/L，APTT 32.40 s，D-二聚體11.47 mg/L；腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）＜100 pg/mL（參考值0～100 pg/mL）；生化檢查示：鉀3.34 mmol/L（參考值3.5～5.1 mmol/L），余無明顯異常；血氣分析示：pH值7.446，動脈血二氧化碳分壓28.5 mmHg，動脈血氧分壓80.3 mmHg，HCO3－21.8 mmol/L，剩余堿－3.1 mmol/L；隨機血糖10.6 mmol/L。心電圖示：竇性心動過速，ST段中度壓低，T波異常。腹部超聲示：雙腎集合系統(tǒng)分離，胸腹水陰性。雙下肢超聲示：雙下肢動脈血流未見明顯異常，雙下肢深靜脈顯示段血流流速極緩慢。心臟超聲示：右心室略大，三尖瓣大量反流，肺動脈高壓輕度，左室壁運動欠協(xié)調(diào)，左心功能尚可，射血分數(shù)0.69。胎兒超聲未見明顯異常。

患者突發(fā)心慌、胸悶、呼吸困難、心率快，原因不明，心力衰竭、低血容量性休克和血栓栓塞性疾病均不能除外，啟動大搶救，予呋塞米利尿、西地蘭強心、氯化鉀糾正低鉀、那曲肝素鈣預(yù)防血栓及胰島素降糖等對癥治療?；颊甙Y狀未見明顯緩解，且逐漸出現(xiàn)規(guī)律宮縮伴腹痛，胎心監(jiān)護示：胎心監(jiān)護Ⅱ類圖形，胎心率160～170次/min，變異正常，無減速，可見規(guī)律宮縮，每2～3 min宮縮10 s。聯(lián)系本市某綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科會診，經(jīng)多學(xué)科會診討論，考慮患者為妊娠期急性肺栓塞，且小栓子脫落可能，繼續(xù)待產(chǎn)有病情加重、猝死可能，建議盡快終止妊娠，術(shù)后立即轉(zhuǎn)入該綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）進一步診治?；颊哂?2月21日19:07在氣管插管全身麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血200 mL，留置盆腔引流管1根，術(shù)中維持生命體征：血壓波動于53～110/32～65 mmHg，心率波動于130～162次/min，血氧飽和度波動于0.76～0.97。剖宮產(chǎn)一男嬰，體質(zhì)量2 655 g，1 min、5 min、10 min Apgar評分分別為8分、9分、9分，因早產(chǎn)兒，轉(zhuǎn)入我院新生兒重癥監(jiān)護病房進一步治療?；颊咝g(shù)后立即轉(zhuǎn)運至本市某綜合醫(yī)院ICU進一步治療。

1.3 隨訪 患者轉(zhuǎn)入外院ICU半小時后出現(xiàn)呼吸衰竭、機械通氣不能維持氧合，予靜脈-靜脈體外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO）治療，氧合逐漸改善，因惡露較多，暫未啟動溶栓治療。12月22日拔出氣管插管，繼續(xù)給予V-V ECMO治療。胸部CT示：雙側(cè)肺動脈干及分支多發(fā)栓塞征象，右側(cè)顯著。雙下肢超聲示：左下肢股靜脈血栓形成，雙下肢靜脈血流瘀滯。14:00在全身麻醉下行雙側(cè)子宮動脈栓塞+肺動脈造影+肺動脈取栓及置管溶栓術(shù)，過程順利，術(shù)后予尿激酶溶栓、肝素抗凝、達托霉素和美羅培南預(yù)防感染等對癥治療，繼續(xù)V-V ECMO治療。12月27日，血常規(guī)及凝血功能示：血小板9×109/L，凝血酶原時間活動度13%（參考值70%～150%），凝血酶原時間51.7 s（參考值11～15 s），國際標準化比值5.49%（參考值0.8%～1.2%），APTT＞180 s，考慮出血風(fēng)險增加；同時心臟超聲及肺動脈造影評估提示患者病情明顯改善，不需要繼續(xù)溶栓治療，故停用尿激酶和肝素，給予維生素K和魚精蛋白預(yù)防出血，輸注1個治療量的血小板，予ECMO撤機。為防止左下肢股靜脈血栓脫落造成二次傷害，行下腔靜脈濾器置入術(shù)。12月30日患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入該院產(chǎn)科病房，制動、嚴密監(jiān)測生命體征，控制血糖，并予抗凝、預(yù)防感染、保肝等對癥治療，患者于2022年1月12日出院。

2 討論

2.1 產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）現(xiàn)狀妊娠期血液高凝狀態(tài)是分娩的生理準備，是產(chǎn)后止血的重要機制，但血液高凝狀態(tài)使VTE的發(fā)生風(fēng)險增加，若血栓脫落阻滯肺動脈則會導(dǎo)致肺栓塞。血液瘀滯、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷是促進血栓形成的3個危險因素，與非妊娠婦女相比，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病率是非妊娠人群的4～5倍[1]。如果有其他高危因素，如肥胖、高齡、吸煙、截癱或長時間制動、全身性感染、創(chuàng)傷、抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏和蛋白S缺乏等，其發(fā)病率更高[2]。近年來，肺栓塞已經(jīng)超過感染、出血、子癇前期和子癇，成為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[3]。由于妊娠期發(fā)生肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與正常妊娠時的不適難以區(qū)分[4]，甚至可能無癥狀，也可能發(fā)生猝死。肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準，也是最準確、最可靠的方法，可明確肺栓塞的部位和累及范圍，但其為有創(chuàng)檢查，對于孕產(chǎn)婦而言，顯著增加醫(yī)療風(fēng)險，大部分患者不愿接受，故仍存在漏診和誤診。據(jù)報道，未經(jīng)診斷的VTE患者的死亡率為30%，而經(jīng)診斷和適當治療后患者的死亡率可降至2%～8%[5]。所以，做到早預(yù)防、早識別、早診斷、早治療，可有效改善孕產(chǎn)婦結(jié)局。

2.2 預(yù)防措施 近年來我國妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生率逐漸增高，且患者死亡的病例報道并不少見，2021年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組編寫了我國首個《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識》[6]，旨在指導(dǎo)和規(guī)范我國妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的篩查、診斷、治療及預(yù)防。該指南列舉出了更符合我國國情的妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的危險因素（包括妊娠前VTE史、妊娠合并癥等），以及對應(yīng)的預(yù)防措施（健康宣教、物理方法、多學(xué)科會診、低分子肝素等）。妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生與合并相關(guān)危險因素的多少及程度密切相關(guān)，危險因素越多、危險程度越高，發(fā)生VTE的風(fēng)險越大。健康宣教和物理方法（包括足背屈、梯度加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底靜脈泵等）是預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的首選，合理應(yīng)用抗凝藥物（如普通肝素、低分子肝素等）可有效預(yù)防血栓栓塞性疾病的發(fā)生，而高危因素的動態(tài)評估是預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期VTE發(fā)生的重要手段。

2.3 病例總結(jié)本例患者妊娠晚期因先兆早產(chǎn)入院，下腹緊縮感為早產(chǎn)征兆，經(jīng)保胎對癥治療后癥狀消失，住院周期短，并無制動史，無破膜病史，發(fā)病后雖有低氧，但無低凝低血壓表現(xiàn)，無出血，羊水栓塞證據(jù)不足；發(fā)病前血糖控制尚可，尿常規(guī)未見明顯異常，血氣分析無酸中毒表現(xiàn)，離子基本正常，患者意識狀態(tài)良好，糖尿病酮癥酸中毒診斷依據(jù)不足；D-二聚體升高、雙下肢血管超聲提示深靜脈血流流速極緩慢，BNP正常，心臟超聲提示肺動脈高壓輕度，右室略大，高度懷疑為血栓栓塞類疾病，考慮患者為妊娠期急性肺栓塞，不支持心衰，考慮小栓子脫落可能?；颊呷朐簳r用我國《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識》評估表評估未提示有血栓風(fēng)險，故未予預(yù)防措施，但患者處于妊娠期，其本身特殊的生理與解剖學(xué)變化使VTE的發(fā)生風(fēng)險增加，且患者入院前血糖控制欠佳，血管壁受損風(fēng)險增加，都有可能成為患者血栓形成的主要原因，而用力排便成為栓子脫落的主要原因，致使肺栓塞形成，所以危險因素評估應(yīng)個體化并動態(tài)進行，而妊娠本身就是VTE形成的高危因素，應(yīng)酌情予以預(yù)防措施。本例患者起病急驟，且胎心監(jiān)護示Ⅱ類圖形，母兒生命均受到威脅，未能在術(shù)前完成肺動脈造影檢查?；颊咝g(shù)后隨即出現(xiàn)呼吸衰竭，機械通氣不能維持氧合，而ECMO作為一種體外循環(huán)技術(shù)，具有強大的心肺替代功能，可對呼吸和（或）循環(huán)功能不全的危重患者進行有效的呼吸循環(huán)支持，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，是最快的穩(wěn)定循環(huán)措施，可改善氧合和終末器官灌注[7-8]。本例患者在病情平穩(wěn)后，為防止二次栓塞，予下腔靜脈濾器置入術(shù)，患者預(yù)后良好。這符合此前有學(xué)者提出的，溶栓治療時來源于下肢深靜脈的血栓可能脫落，有發(fā)生再次栓塞的風(fēng)險，建議溶栓前行下腔靜脈濾器置入術(shù)[9-10]。

綜上，本例患者最終結(jié)局良好得益于及時診斷、果斷終止妊娠、及時轉(zhuǎn)診具備搶救肺栓塞能力的三甲綜合醫(yī)院，以及及時使用V-V ECMO治療和適時的介入溶栓術(shù)。雖在患者發(fā)病后做出快速反應(yīng)，但并未在發(fā)病前做到早期的預(yù)防與識別，通過該病例提醒臨床醫(yī)師提高對妊娠期肺栓塞的警覺性，無明確高危因素的妊娠期婦女亦可發(fā)生妊娠期血栓栓塞性疾病，這對臨床醫(yī)師進行妊娠期危險因素的評估及識別提出了更高的要求，并提示了多學(xué)科會診的重要性。為了更好地預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病，首先要加強入院時VTE風(fēng)險評估，要制定個體化評估表，可以更全面、更客觀地評價VTE的發(fā)生風(fēng)險，也可為妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防策略和分層管理提供指導(dǎo)。對于高危孕婦可酌情給予下肢靜脈驅(qū)動、彈力襪或肝素預(yù)防治療[11]。既往有學(xué)者提出，妊娠期及產(chǎn)褥期都應(yīng)該重視VTE危險因素評估和預(yù)防性用藥[12-13]。通過此病例提示，對圍生期血栓形成危險因素需進行動態(tài)評估，提供個體化的預(yù)防措施更為關(guān)鍵。