王 丹，宮曉燕，王 爽

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis，BE）簡(jiǎn)稱(chēng)支擴(kuò)，是由多種原因引起的化膿性感染，導(dǎo)致中小支氣管反復(fù)損傷、阻塞，最終形成支氣管異常性擴(kuò)張。支擴(kuò)的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)性咳嗽、咳痰，有或沒(méi)有咯血，最終導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病[1]。最新指南將其分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期[2]。支擴(kuò)急性發(fā)作期的主要病理表現(xiàn)為氣道的感染、炎癥反應(yīng)，西醫(yī)主要的治療手段為抗感染治療[3]。由于本病反復(fù)發(fā)作，病情復(fù)雜，常常需要1 種甚至多種抗生素聯(lián)合使用，因而中醫(yī)學(xué)探索對(duì)于支擴(kuò)的辨證治療尤為重要。宮曉燕教授為吉林省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，診治呼吸系統(tǒng)疾病40 余載，在治療支擴(kuò)方面療效確切。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將宮曉燕治療支擴(kuò)臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病名確立

中醫(yī)古籍中無(wú)支氣管擴(kuò)張癥之病名，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家將其歸屬“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇[4]?！翱人浴薄翱┭币园Y狀命名，患者多以反復(fù)咳嗽、咳痰和（或）咯血為就診主癥，但其不能完全涵蓋支氣管擴(kuò)張癥的癥狀；“肺癰”以病機(jī)為名，指肺葉生瘡，形成膿瘍，多指急性感染性肺病早期肺組織感染，屬于內(nèi)癰，熱壅血瘀，血敗肉腐為病機(jī)關(guān)鍵。宮曉燕認(rèn)為，支擴(kuò)急性期多為痰熱蘊(yùn)肺，損傷肺絡(luò)，緩解期肺、脾、腎虛，氣虛痰凝，凝滯于肺，屬于“肺癰”范疇。但依據(jù)其發(fā)作反復(fù)，間斷咯血的特點(diǎn)，慢性肺癰病名更能全面表現(xiàn)支擴(kuò)病情發(fā)展全過(guò)程。

2 病因病機(jī)

2.1 虛是本質(zhì) 宮曉燕認(rèn)為肺、脾、腎氣虛為支擴(kuò)反復(fù)發(fā)作的根本。支擴(kuò)患者多在幼兒時(shí)期有支氣管反復(fù)感染的病史[5]，以致肺氣虛。肺氣虛衛(wèi)外不固，易受六淫邪氣侵襲[6]，在內(nèi)，肺為水上之源，肺虛失于通調(diào)，水液布散不暢。脾氣虛則水濕不歸正化，痰濕內(nèi)生，痰濁上漬于肺。腎為氣之根，化氣而行水，腎虛輸布不及，水濕停肺。當(dāng)外邪襲肺，郁而化火，釀津?yàn)樘担苽谓j(luò)。肺絡(luò)失常，肺氣逆亂，宣降失司，出現(xiàn)咳嗽、氣短；痰濁阻滯，出現(xiàn)咳痰；痰熱灼傷肺絡(luò)則咳血色鮮，血不循經(jīng)日久則咳血色暗。氣虛無(wú)力運(yùn)化水濕，痰凝于肺，氣機(jī)阻滯，氣虛益甚，周而復(fù)始，形成惡性循環(huán)。肺脾腎虛，是支擴(kuò)反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在機(jī)制。

2.2 痰是關(guān)鍵 在支擴(kuò)中，由于肺絡(luò)損傷，痰濁停滯，痰作為其主要的病理因素多貫穿于疾病始終[7]。痰為有形實(shí)邪，易阻遏氣機(jī)，痰阻氣結(jié)，出現(xiàn)情志抑郁，善太息，胸悶不舒等表現(xiàn)。同時(shí)，痰易結(jié)聚無(wú)形寒熱，當(dāng)外有客邪，易從寒、化熱；內(nèi)有郁滯，易化火。前者出現(xiàn)咳痰色白，量多；后者咳痰色黃，黏少。少部分患者無(wú)咳痰表現(xiàn)，此時(shí)病程日久，痰瘀互結(jié)，氣陰耗傷，釀津?yàn)樘?，閉阻于內(nèi)，肺氣不通，表現(xiàn)為干咳、胸悶、胸中灼熱甚或刺痛。

2.3 外感引動(dòng) 宮曉燕認(rèn)為外感誘因引動(dòng)是支擴(kuò)發(fā)作的主要原因。支擴(kuò)本為本虛標(biāo)實(shí)之癥，正虛易戀邪，當(dāng)外感襲肺時(shí)，易引動(dòng)痼疾。主要包括以下幾種：1）風(fēng)寒襲肺，寒性收引，肺氣不宣，故見(jiàn)咳嗽；寒邪傷陽(yáng)，肺失溫煦，可見(jiàn)怕冷；水濕停滯，故見(jiàn)咳痰色白，脈浮緊。2）風(fēng)熱犯肺或風(fēng)寒入里化熱后，肺失宣肅，釀津?yàn)樘担室?jiàn)咳嗽，咳痰色黃質(zhì)稠；熱傷津液，故見(jiàn)口干，煩躁，脈浮數(shù)。3）暑濕易傷肺脾，肺為濕困，肺氣郁閉，故見(jiàn)喘促，胸悶；脾為濕困，生化受阻，痰濁內(nèi)生，故見(jiàn)咳痰，身重；暑性開(kāi)泄，傷津耗氣，肺脾氣虛，故見(jiàn)乏力，氣短，苔厚膩。4）肺喜潤(rùn)惡燥，風(fēng)燥襲肺，津液損傷，肺陰不足，肺氣失宣，故見(jiàn)干咳，少痰，口干，脈浮數(shù)。

3 診療特色

3.1 分期辨治 臨床所見(jiàn)支擴(kuò)常見(jiàn)癥狀是咳嗽、咳痰和（或）咯血，伴有胸悶，氣短等癥狀[8]。宮曉燕將其分急性期和緩解期治療，提出“急性期祛痰止咳，通利氣道為先，緩解期益氣養(yǎng)陰，清補(bǔ)肺脾腎為本”的思想，臨床常用分型有：

3.1.1 急性期 痰熱壅肺證：癥見(jiàn)痰多色黃，甚則膿血相兼，氣短，口干苦，大便干，舌淡苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。治則為清熱化痰，降氣止咳。方選千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯加減[9]。

痰濕阻肺證：癥見(jiàn)痰清色白，口黏膩，腹部脹滿(mǎn)，大便不爽，舌淡苔白膩，脈滑數(shù)。治則為健脾燥濕，化痰止咳。方選六君子湯、二陳湯加減。

熱傷肺絡(luò)證：癥見(jiàn)咯血量多，色鮮伴易怒，煩躁，口干苦，脈弦。治則為涼血止血，清肝瀉火。方選黃芩瀉白散加減。伴盜汗，手足心熱，面頰潮紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。方選百合固金湯加減。

3.1.2 緩解期 肺脾氣虛證：癥見(jiàn)咳嗽聲低，痰多質(zhì)清，氣短，乏力，舌淡胖邊有齒痕，脈細(xì)。治則為健脾化痰，補(bǔ)肺止咳。方選參苓白術(shù)散加減。

氣陰兩虛證：癥見(jiàn)咳嗽聲低，痰少質(zhì)粘，咽干口燥，乏力，消瘦，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。治則為益氣養(yǎng)陰[10]。方選沙參麥冬湯加減。

3.2 用藥特色

3.2.1 補(bǔ)虛為本 針對(duì)支擴(kuò)本虛的病機(jī)，補(bǔ)虛應(yīng)貫穿治療始終[11]。肺氣虛或肺氣陰兩虛時(shí)，常用黨參、太子參、百合、麥冬、沙參等清補(bǔ)肺氣，養(yǎng)陰益氣；脾虛失運(yùn)時(shí)常用茯苓、白扁豆、炒白術(shù)、薏苡仁等[12]健脾化濕，調(diào)養(yǎng)脾胃；腎氣不足時(shí)，常選用杜仲、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子等平補(bǔ)腎氣；年老、久病的患者，常選用黃精、山藥、五味子等同補(bǔ)肺、脾、腎，養(yǎng)陰益氣。

3.2.2 化痰為先 痰既是支擴(kuò)的病理因素也是其重要的病理產(chǎn)物，不斷地推動(dòng)支擴(kuò)的病情進(jìn)展，因此，治痰是治療支擴(kuò)的關(guān)鍵，既能減緩病情進(jìn)展，又能確保氣道通利。痰的生成，與水液運(yùn)化失常有關(guān)，離不開(kāi)肺、脾、腎[13]。肺、脾、腎分于上中下三焦，肺為管道，布水，脾為水源，行水，腎為動(dòng)力，化水，三焦為水濕流轉(zhuǎn)的通道，分化制水，只有水行其道，才能水歸其壑。常用化痰法及藥物有：1）清熱化痰法：主要用于痰熱癥。熱邪傷津，釀津?yàn)樘?。癥見(jiàn)痰多，色黃質(zhì)稠，舌紅，苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。常用藥物有浙貝母、天竹黃、竹茹、桑白皮等清肺泄熱，化痰止咳，大便干結(jié)時(shí)可加入瓜蔞、杏仁以潤(rùn)腸通便。2）降氣化痰法：主要用于氣逆癥。朱丹溪曾提出“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣之順矣”，主要原因在于氣與津液之間的關(guān)系，當(dāng)氣逆于上，痰難自降[14]。表現(xiàn)為咳嗽頻作，喘促氣急，痰涎壅盛，呼吸氣粗。常用萊菔子、紫蘇子、款冬花、枇杷葉、前胡等宣降肺氣；喘促甚者，可加桑白皮、葶藶子泄肺平喘。3）燥濕化痰法：主要用于痰濕證。肺為儲(chǔ)痰之器，脾為生痰之源[15]。痰之源頭在于脾，脾喜燥惡濕，脾虛時(shí)水濕不化，則痰飲上漬于肺。主要表現(xiàn)為痰涎不斷，口黏膩，腹脹，納食不香，周身困重，神疲乏力等。常用陳皮、半夏、佛手、茯苓、白術(shù)等健脾化濕，燥濕化痰；脾陽(yáng)虧虛者，可加補(bǔ)骨脂，砂仁、白扁豆溫脾化濕。4）溫腎化痰法：主要用于腎氣虛、陽(yáng)虛證。腎居下焦，為水臟，有蒸化水液，分清泌濁的職責(zé)。若腎氣、腎陽(yáng)不足，蒸化失司，則易水濕泛濫，痰濁內(nèi)生[16]。肺虛則水濕易停，表現(xiàn)為痰多質(zhì)清，呼多吸少，腰膝酸軟，下肢無(wú)力，甚則喘促。常用仙靈脾、補(bǔ)骨脂、干姜等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水；喘甚者可加紫石英、紫河車(chē)溫腎納氣。5）理氣化痰法：主要用于氣滯證。嚴(yán)永和提出“氣滯”可以生痰飲，其理論基礎(chǔ)依靠的也是氣與津液的關(guān)系。人體中，影響氣機(jī)的臟腑主要是肝肺。肝主情志，當(dāng)情志不暢時(shí)，容易形成肝郁氣滯之證。氣行則水行，氣滯則水停。表現(xiàn)為情志不佳，痰難咳，胸悶，脹滿(mǎn)。常用半夏、香附、郁金、柴胡等理氣解郁，順氣化痰。

3.2.3 重視主癥 宮曉燕認(rèn)為支擴(kuò)應(yīng)重點(diǎn)區(qū)分以咳為主癥，以反復(fù)咯血為主癥，以咳痰為主癥。新咳者以化痰為先，盡量排痰于肺外，通利氣道。咳甚者加以白前、枇杷葉、紫菀等止咳，久咳時(shí)可加款冬花、百部止咳，以潤(rùn)肺陰；無(wú)咳血癥狀的患者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往是否有咳血病史。對(duì)于既往出現(xiàn)咳血、咯血或現(xiàn)處于出血時(shí)期的患者，首先注意血量及性質(zhì)，加以生地炭、側(cè)柏炭、白茅根等涼血止血，或仙鶴草、血余炭以收斂止血，或黃芪、白術(shù)等益氣止血。必要時(shí)采用手術(shù)及藥物止血。需要特別注意的是慎用活血藥，預(yù)防大咯血的發(fā)生。

3.2.4 減少外感 反復(fù)外感會(huì)增加支擴(kuò)急性加重期次數(shù)，減少外感能盡快控制病情，延緩病情進(jìn)展。針對(duì)外感，宮曉燕常用防風(fēng)、細(xì)辛、杏仁祛風(fēng)散寒；柴胡、黃芩、薄荷疏散風(fēng)熱；威靈仙、豨簽草、砂仁除濕化濁；沙參、桑葉、杏仁清燥潤(rùn)肺。此外情志不暢、飲食不節(jié)、勞倦也是支擴(kuò)發(fā)作的常見(jiàn)誘因。情志不節(jié)，肝失調(diào)達(dá)，肝肺氣機(jī)不利，常用柴胡、郁金、香附等疏肝解郁理氣[17]；飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)滯，常用雞內(nèi)金、枳殼、蒼術(shù)運(yùn)脾開(kāi)胃；勞倦傷氣，氣虛痰阻，常采用黨參、黃芪、山藥益氣補(bǔ)虛。

4 病案舉例

宋某，女，52 歲，2021 年3 月19 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽，咳痰10 年，加重伴痰中帶血2 個(gè)月?，F(xiàn)病史：10 年前，患者出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咳痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診經(jīng)規(guī)范檢查后，診斷為“支氣管擴(kuò)張癥伴感染”，給予抗生素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。10 年內(nèi)，病情反復(fù)發(fā)作，反復(fù)于診所靜點(diǎn)抗生素治療，病情控制尚可。2 個(gè)月前患者勞累后，咳嗽，咳痰明顯加重，痰中少量血絲，經(jīng)治不愈就診于我院?，F(xiàn)癥見(jiàn)咳嗽，遇冷空氣及刺激性氣味時(shí)加重，咳大量黃痰，偶有血絲，氣短，乏力，口干，思慮重，納可，眠差，小便少，舌紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)。自備2021 年3 月16 日某三甲醫(yī)院肺CT檢查示：支氣管炎；考慮右肺下葉部分支擴(kuò)并感染，伴部分支氣管腔內(nèi)粘液潴留；左肺下葉鈣化灶。既往肺炎病史。聽(tīng)診：雙肺可聞及濕啰音。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張癥。中醫(yī)診斷：慢性肺癰（急性期，痰熱壅盛，氣陰兩傷證）。急性期以清熱化痰為主，方選千金葦莖湯和黃芩瀉白散加減。藥用：桑白皮15 g，蘆根20 g，冬瓜子20 g，薏苡仁30 g，車(chē)前子15 g，夏枯草15 g，白花蛇舌草30 g，黃芩15 g，魚(yú)腥草30 g，仙鶴草30 g，炙遠(yuǎn)志，酸棗仁15 g，首烏藤20 g，側(cè)柏葉炭15 g，葶藶子15 g，玉米須30 g，浙貝母15 g。6 劑，日1 劑，水煎取汁600 mL，分2 次，早晚飯后口服。

2021年4月1日二診：咳嗽明顯減輕，咳少量黃痰，眠差，氣短，大便干。舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)。治則同前，加以補(bǔ)虛理氣。藥用：前方去黃芩、蘆根、冬瓜子、薏苡仁、車(chē)前子、白花蛇舌草、葶藶子、玉米須、側(cè)柏葉炭，加炙紫菀15 g，款冬花15 g，炙遠(yuǎn)志12 g，合歡花30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，紅景天20 g，黃芪20 g，柏子仁20 g。6 劑，服法同上。

2021 年4 月10 日三診：患者偶有咳嗽，黃痰量少，痰中帶血，咽部不適，乏力、氣短減輕，焦慮，眠差減輕。舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)?；颊咔橹静凰?，痰阻氣結(jié)，治療當(dāng)以理氣解郁、養(yǎng)陰益氣為主。藥用：前方去浙貝母、炙紫菀、款冬花、炙遠(yuǎn)志、合歡花、煅龍骨、煅牡蠣、紅景天、黃芪、柏子仁，加天竺黃15 g，白芥子10 g，射干15 g，瓜蔞20 g，生地黃15 g，白茅根15 g，天冬15 g，麥冬15 g，沙參15 g，蒲公英15 g。6 劑，服法同上。

2 周后電話隨訪，患者咳嗽，氣短，乏力不明顯，偶有白痰，眠差減輕。囑患者保持心情舒暢。

按：患者為老年女性，患病日久，肺腎虧耗，氣陰不足，火熱內(nèi)生，津液失布，凝聚成痰，熱灼肺絡(luò)，痰血互結(jié)。痰熱阻滯，肺氣失宣，故見(jiàn)咳嗽，咳黃痰，痰中帶血，口干；病程遷延，久則及腎，腎氣不足，故見(jiàn)氣短，乏力；陰虛內(nèi)熱，故見(jiàn)眠差。急性期治療上采用化痰止咳，清熱止血，方用千金葦莖湯合黃芩瀉白散加減。蘆根、冬瓜子、薏苡仁、車(chē)前子、浙貝母清肺化痰；魚(yú)腥草清熱排膿；黃芩、桑白皮泄熱止血；側(cè)柏葉炭涼血止血、仙鶴草收斂止血；葶藶子降氣化痰，與玉米須共行利水化濕之功；首烏藤、酸棗仁、炙遠(yuǎn)志寧心安神以助眠；夏枯草、白花蛇舌草清熱解毒。諸藥合用，以化痰止咳，清熱止血為主，兼以養(yǎng)心安神。二診患者咳嗽、咳痰緩解，痰熱減輕，故去蘆根、冬瓜子、薏苡仁、車(chē)前子、黃芩、葶藶子；加紫菀、款冬花潤(rùn)肺止咳，滋養(yǎng)肺陰；仍眠差、多夢(mèng)，加炙遠(yuǎn)志、合歡花、煅龍骨、煅牡蠣以解郁鎮(zhèn)靜安神；氣短，乏力，肺氣不足，加紅景天收澀止血，同黃芪補(bǔ)虛益氣；患者大便干，去玉米須加當(dāng)歸補(bǔ)血兼以通便，加柏子仁養(yǎng)心兼以潤(rùn)腸通便，導(dǎo)滯順氣。諸藥合用，以化痰止咳，補(bǔ)虛安神為主，兼以理氣解郁。三診患者無(wú)明顯咳嗽，偶有黃痰，去紫菀、款冬花、浙貝母予瓜蔞、天竺黃清熱化痰；眠差減輕，去安神助眠之遠(yuǎn)志、柏子仁、龍骨、牡蠣、合歡花；肺腎陰虛，去黃芪予天冬、麥冬、沙參滋補(bǔ)肺腎，養(yǎng)陰益氣；咽部不適，予射干解毒利咽，白芥子化痰理氣；加生地黃、白茅根清肺熱以止血，蒲公英解毒清熱。諸藥合用，以補(bǔ)虛安神，理氣解郁為主。患者整體病情由急到緩，用藥從初診清肺化痰止血，二診化痰止咳益氣到三診理氣化痰養(yǎng)陰，治療上體現(xiàn)出分期辨治，標(biāo)本兼顧的特點(diǎn)。

5 小結(jié)

支擴(kuò)病情反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不良。宮曉燕認(rèn)為減少疾病發(fā)作次數(shù)，控制疾病發(fā)展，是治療支擴(kuò)的最終目的。中醫(yī)藥治療支擴(kuò)可在一定程度上延緩病情發(fā)展，對(duì)支擴(kuò)的治療具有重大意義[18]。