徐濤，劉康生，羅會(huì)華，李中英，孫曉敏*

(1.西安交通大學(xué)全球健康學(xué)院，西安 710049；2. 南京市婦幼保健院，南京 210000；3. 湖北省婦幼保健院，武漢 430074)

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是一系列因?yàn)榕枨恢С纸Y(jié)構(gòu)的損傷、退化或功能缺陷而引起的復(fù)雜婦科疾病，常表現(xiàn)為尿失禁(urinary incontinence，UI)、膀胱排空障礙、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、性功能障礙、慢性盆腔疼痛、肛門失禁、腸道排空障礙等。隨著科技的進(jìn)步，目前對(duì)于該類疾病的物理治療手段不斷豐富，相關(guān)的方案和治療策略也在逐步完善中，同時(shí)在治療的過(guò)程中也對(duì)療效和安全性有了更高的要求。本文就PFD物理治療的研究進(jìn)展作如下綜述。

一、PFD的流行病學(xué)特征及病因

從流行病學(xué)上來(lái)看，PFD的患病率差異很大。2008年一項(xiàng)對(duì)參加2005—2006年全美健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查的1 961名非妊娠婦女(≥20歲)的橫斷面分析提示，至少一種盆底疾病的總患病率為23.7%，患病率范圍從20～39歲女性的9.7%至80歲或以上女性的49.7%[1]。我國(guó)部分地區(qū)PFD流行病學(xué)調(diào)查提示，中老年女性的患病率高達(dá)30%～50%，且PFD患病率隨年齡增加而增高[2-3]。

UI、糞失禁和POP是PFD最常見(jiàn)的3種癥狀[4]。UI指無(wú)法自主控制膀胱和尿流的狀態(tài)[5-6]；糞失禁是指?jìng)€(gè)體經(jīng)過(guò)如廁訓(xùn)練后，在社會(huì)不能接受的時(shí)間和地點(diǎn)發(fā)生糞便或氣體經(jīng)肛門不自主排出；POP是指因?yàn)榕璧准∪夂徒钅そM織異常造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置異常及功能障礙。目前關(guān)于PFD的病因說(shuō)法不一，比較認(rèn)可的致病因素包括年齡、妊娠、分娩、雌激素水平的降低、便秘、肥胖和盆底手術(shù)損害神經(jīng)等[7-9]。Chen等[10]基于澳大利亞昆士蘭州(2014—2018年)多個(gè)三級(jí)婦科單位的18歲以上3 501名女性的回顧性隊(duì)列開(kāi)發(fā)了預(yù)測(cè)性模型，并將該模型在449名女性中進(jìn)行外部驗(yàn)證，模型納入了年齡、妊娠、分娩、陰道損傷、體重等因素，對(duì)于總體POP的預(yù)測(cè)敏感性為86%、特異性為83%，壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的預(yù)測(cè)敏感性為84%、特異性為87%。該模型提供了一個(gè)準(zhǔn)確的在線工具來(lái)區(qū)分那些有和沒(méi)有PFD的人以及常見(jiàn)盆底疾病的診斷。

二、PFD的物理治療

1.物理治療概述：整體而言，對(duì)于PFD患者的物理治療(pelvic floor physical therapy，PFPT)包括手法治療、生物反饋、電刺激治療、磁刺激治療及盆底康復(fù)器等[4，11-12]，這些手段可以在一定程度上防止盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷與損傷，改善與治療SUI、POP、性功能障礙及盆腔疼痛等相關(guān)癥狀。

針對(duì)肌筋膜“扳機(jī)點(diǎn)”的手法治療，對(duì)于緩解尿頻、尿急癥狀以及疼痛有顯著的療效[13-14]。手法治療通常會(huì)先通過(guò)直腸或陰道進(jìn)行初步的檢查，包括整個(gè)盆底(肛門括約肌、恥骨尿道、陰道和直腸肌、髂尾肌、閉孔內(nèi)肌和梨狀肌)的觸診，以識(shí)別緊繃、疼痛及其輻射。然后對(duì)它們進(jìn)行擠壓、拉伸和彈撥或讓手指在纖維之間朝阻力較小方向滑動(dòng)。

生物反饋是使用陰道或直腸壓力傳感器提供肌肉收縮強(qiáng)度的聽(tīng)覺(jué)/視覺(jué)反饋，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的盆底肌運(yùn)動(dòng)，配合盆底肌訓(xùn)練，達(dá)到準(zhǔn)確收縮已松弛的盆底肌群、提高治療效果。目前生物反饋技術(shù)已經(jīng)可以根據(jù)反饋信號(hào)調(diào)整治療后續(xù)的電刺激治療方案，兩者聯(lián)用可提高治療效果。

PFD的電刺激治療是通過(guò)導(dǎo)電體，發(fā)射出低頻電流，刺激盆底神經(jīng)和肌肉，從而達(dá)到治療的效果，實(shí)質(zhì)是指使用電流刺激包括尿道外括約肌在內(nèi)的盆底肌群。根據(jù)電刺激類型的不同還分為神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)。采用NMES時(shí)，貼于皮膚上的電極片會(huì)將電流輸送到神經(jīng)肌肉接頭和周圍的肌肉纖維，引起肌肉強(qiáng)直收縮，可以激活肌肉，改善肌肉力量。TENS則是針對(duì)感受神經(jīng)的刺激，以激活阿片受體以及周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的抑制中心，從而減輕疼痛。

肌電觸發(fā)電刺激(electromyography triggered neuromuscular electrical stimulation，ETS)結(jié)合了生物反饋技術(shù)和電刺激技術(shù)，它是基于患者肌肉主動(dòng)收縮時(shí)產(chǎn)生的肌電信號(hào)觸發(fā)生物刺激反饋儀輸出電流，刺激肌肉收縮，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)[12]。

磁刺激技術(shù)是利用變化的磁場(chǎng)無(wú)接觸地通過(guò)空間耦合人組織內(nèi)部形成的感應(yīng)電流刺激組織細(xì)胞，從而引發(fā)細(xì)胞的動(dòng)作電位，其原理本質(zhì)上和電刺激技術(shù)有一些共通之處[15]。

盆底康復(fù)設(shè)備主要為陰道啞鈴、陰道張力器以及陰道壓力計(jì)等，這些器具能夠量化盆底肌肉收縮，患者可以通過(guò)這類設(shè)備量化自己的鍛煉效果，起到輔助的作用[16]。

2.治療前的評(píng)估：PFD在進(jìn)行物理治療前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估。初步評(píng)估一般根據(jù)描述的癥狀進(jìn)行重點(diǎn)病史問(wèn)詢、臨床檢查以排除其他原因，例如盆腔腫塊神經(jīng)系統(tǒng)疾病、尿路感染、藥物不良反應(yīng)、糖尿病、癌癥、認(rèn)知障礙等。除此以外，可以用手法進(jìn)行患者盆底肌力分級(jí)檢查。還可將盆底表面肌電分析探頭放置于患者陰道內(nèi)采集、描記盆底肌表面肌電圖，評(píng)估盆底肌肉收縮和舒張功能，精確客觀地檢測(cè)評(píng)估盆底肌肉的肌力情況和各類型肌纖維的功能，該類系統(tǒng)對(duì)后續(xù)患者診療方案的選擇也有一定指導(dǎo)意義[17-18]。

影像學(xué)包括超聲檢查和磁共振成像(MRI)。盆底二維超聲操作安全、便捷，可以廣泛應(yīng)用于女性PFD的普查、防治中。三維超聲具有立體、實(shí)時(shí)顯示盆底器官空間結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢(shì)，對(duì)比二維超聲具有較好的輔助診斷作用[19]。與超聲相比，MRI評(píng)估更為全面，在顯示解剖細(xì)節(jié)上也有較大優(yōu)勢(shì)，且圖像更直觀，對(duì)手術(shù)方案的制訂意義較大，其缺點(diǎn)是價(jià)格相對(duì)昂貴。

三、不同PFD癥狀的物理治療

1.SUI：SUI是指活動(dòng)(如咳嗽、大笑、打噴嚏、沖擊運(yùn)動(dòng)或下蹲)期間，與腹內(nèi)壓升高相關(guān)的不自主漏尿[20]。Dumoulin等[21]2018年的Cochrane綜述評(píng)估了31項(xiàng)物理治療女性UI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，物理治療(PFPT)組女性SUI治愈的可能性顯著高于空白對(duì)照組(56% vs. 6%；風(fēng)險(xiǎn)比8.38)，治愈或改善的可能性亦顯著高于空白對(duì)照組(74% vs. 11%；風(fēng)險(xiǎn)比6.33)。該項(xiàng)Meta分析也建議將PFPT納入U(xiǎn)I女性的一線保守治療方案中。Nunes等[22]在2019年對(duì)11項(xiàng)PFPT與保守治療的RCT的系統(tǒng)綜述中發(fā)現(xiàn)，生物反饋未為SUI女性提供額外的癥狀改善。然而，在一項(xiàng)單盲RCT中，研究者發(fā)現(xiàn)生物反饋和電刺激聯(lián)合治療組的治愈率最高[23]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于盆底康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋電刺激治療老年女性SUI的研究中，彭超等[24]發(fā)現(xiàn)生物反饋和電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療總有效率(95.00%)明顯高于對(duì)照組(83.33%)。Sun等[25]在2021年發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于磁刺激治療的系統(tǒng)綜述中，共納入了6項(xiàng)評(píng)估磁刺激治療女性SUI效果的RCT，與空白對(duì)照組相比，磁刺激組表現(xiàn)出更高的生活質(zhì)量評(píng)分、更高的客觀治愈率；此外，磁刺激治療減少了UI的發(fā)作次數(shù)。Lim等[26]在2018年的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)中評(píng)估了SUI患者對(duì)磁刺激治療的滿意度，研究提示患者整體對(duì)磁刺激治療有著較高的滿意度。Lim等[27]在另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中納入了共計(jì)120名患有SUI的女性，結(jié)果提示在治療14個(gè)月時(shí)，接受32次磁刺激治療的受試者的治療反應(yīng)率最高(75.0%)，其次是接受16次治療(72.2%)和未接受任何磁刺激治療的患者(21.1%)。

目前關(guān)于物理治療在SUI的療效得到了證實(shí)，可以作為該類患者的可選治療手段。

2.膀胱過(guò)度活動(dòng)綜合征(overactive bladder，OAB)：OAB是一系列癥狀，包括尿急、尿頻、急迫性尿失禁(urgency urinary incontinence，UUI)和夜尿[28]。這些癥狀是由膀胱逼尿肌不自主收縮引起的。物理治療可通過(guò)激活盆底肌肉抑制逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，避免尿漏。Firra等[29]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中共納入了26位UUI患者，共計(jì)隨訪了8周，在此項(xiàng)研究中接受物理治療的女性24 h內(nèi)的漏尿發(fā)作次數(shù)少于未接受治療的女性。Stewart等[30]發(fā)表于2016年的Cochrane綜述中，研究人群為患有或不患有UUI的OAB成人，研究表明其中23項(xiàng)研究為電刺激比安慰劑更有可能對(duì)患者癥狀有改善。Lo等[31]一項(xiàng)磁刺激治療OAB患者評(píng)估其下尿路癥狀及生活質(zhì)量的回顧性研究提示，接受磁刺激治療的患者中OAB不適癥狀得到改善的患者比例為94.1%，顯著高于對(duì)照組改善比例(61.7%)。Yamanishi等[32]在另一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中評(píng)估了磁刺激治療OAB婦女UI的療效和安全性，共納入了151名UUI女性，結(jié)果顯示干預(yù)組與對(duì)照組相比，每周漏尿量下降，24 h排尿次數(shù)和尿急情況改善均更為明顯。

總體來(lái)說(shuō)，雖然物理治療顯示對(duì)UUI有明顯改善作用，但是證據(jù)有限，需要更多的大樣本研究來(lái)證明其有效性。

3.POP：POP是由于盆底肌肉和筋膜組織異常造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置異常及功能障礙。研究者Hagen等[33]在一項(xiàng)由23家臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的多中心RCT中，將新診斷為癥狀性Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期脫垂的女性隨機(jī)分配到物理治療組或脫垂生活方式改善組，12個(gè)月后，物理治療組女性的POP癥狀評(píng)分降幅顯著增大。王秋靜等[34]評(píng)估了電刺激聯(lián)合生物反饋治療產(chǎn)后POP的療效，通過(guò)影像學(xué)進(jìn)行靜態(tài)、動(dòng)態(tài)MRI客觀評(píng)估盆底支持結(jié)構(gòu)及功能，結(jié)果提示，對(duì)照組POP改善有效率為15.4%，治療組為62.5%。呂小娟等[35]的一項(xiàng)評(píng)估盆底磁刺激治療產(chǎn)后POP臨床效果的RCT提示，磁刺激治療后觀察組的POP-Q評(píng)分總有效率較對(duì)照組高，說(shuō)明盆底磁刺激對(duì)于產(chǎn)后早期的輕中度POP有一定治療作用。呂小娟等[36]在另一項(xiàng)回顧性研究中探討了磁電聯(lián)合對(duì)于絕經(jīng)后POP患者的臨床療效，研究表明，相對(duì)于僅接受一般健康教育的對(duì)照組，接受電刺激生物反饋聯(lián)合磁刺激治療組POP分級(jí)下降更多。

目前磁刺激治療對(duì)于POP改善作用的證據(jù)主要來(lái)自于國(guó)內(nèi)的小樣本研究，證據(jù)質(zhì)量有限，尚需要更多設(shè)計(jì)良好的研究驗(yàn)證。

4.肛門失禁：肛門失禁包括氣體、液體和大便失禁。來(lái)自美國(guó)2005—2006年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，其中大便失禁的患病率從年輕女性(20～29歲)的2.6%至≥70歲的15.3%不等[37]。Norton等[38]在2001年一項(xiàng)薈萃分析中納入了46項(xiàng)有關(guān)生物反饋組和一般健康教育組的比較研究，研究表明生物反饋治療可以給大多數(shù)的大便失禁患者帶來(lái)獲益，但納入的研究大部分為非隨機(jī)對(duì)照，研究質(zhì)量有限。Norton等[39]在另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究中比較了生物反饋與常規(guī)訓(xùn)練對(duì)于大便失禁的治療效果，未顯示生物反饋的額外獲益。Norton等[40]發(fā)表在2012年的Cochrane綜述共納入了21項(xiàng)關(guān)于大便失禁的成人生物反饋或肛門括約肌鍛煉的研究，研究表明與單獨(dú)的電刺激或單獨(dú)的鍛煉相比，生物反饋和電刺激聯(lián)合應(yīng)用可以提高治療效果。Brusciano等[41]在2020年一項(xiàng)非對(duì)照研究中評(píng)估了磁刺激對(duì)于大便失禁患者的治療效果，結(jié)果提示每周的固體和液體糞便泄漏數(shù)量顯著減少(P<0.05)，大便失禁評(píng)分(CCFIS)和生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)顯著改善。

總體來(lái)說(shuō)，生物反饋或電刺激的物理治療似乎是肛門失禁和大便失禁的有益一線治療方法，磁刺激可能是肛門失禁的選擇，但整體證據(jù)主要來(lái)自于國(guó)外，國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。

5.盆底肌筋膜疼痛：盆底肌筋膜疼痛表現(xiàn)為盆底肌肉緊張及壓痛，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)引起局部和牽涉痛，癥狀包括慢性陰道不適和性交困難。Tu等[42]在2005年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中納入了2項(xiàng)RCT和27項(xiàng)觀察性研究，評(píng)價(jià)使用手法技術(shù)緩解肌肉骨骼骨盆疼痛的效果，研究表明盡管物理治療技術(shù)和研究規(guī)模存在很大差異，但59%～80%的女性盆腔疼痛確實(shí)得到了改善。郭漢清等[43]在2020年的隨機(jī)對(duì)照研究中評(píng)估了電刺激結(jié)合手法按摩對(duì)盆底肌筋膜疼痛綜合征的臨床療效，研究表明治療結(jié)束1個(gè)月后聯(lián)合組、電刺激組的疼痛復(fù)發(fā)率分別為6.25%、25.81%。

6.性功能障礙：美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)將女性性功能障礙(female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)定義為在性欲、性喚起、性高潮或疼痛方面發(fā)生的一種或多種障礙，其中PFD導(dǎo)致的FSD主要以性交時(shí)疼痛為特征[44]。物理治療是FSD多學(xué)科方法中的一種重要治療策略，因?yàn)槠淇筛纳萍∪馑沙?，使靜息肌肉活動(dòng)正?；黾雨幍缽椥?、肌肉意識(shí)和本體感覺(jué)。Bedaiwy等[45]在2013年的一項(xiàng)回顧性研究中分析了接受至少12次物理治療的慢性盆腔疼痛和性交困難患者隊(duì)列，研究表明45%的患者報(bào)告性交困難得到了改善。吳瓊[46]探討了盆底生物反饋電刺激對(duì)女性產(chǎn)后性功能的影響，接受盆底生物反饋電刺激的患者治療后性滿意度、性欲、陰道潤(rùn)滑度、性喚起、性高潮、性交痛評(píng)分均優(yōu)于盆底肌肉鍛煉(凱格爾運(yùn)動(dòng))組患者。吳潔等[47]在一項(xiàng)RCT中觀察了磁刺激對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后性功能障礙的療效，研究表明聯(lián)合組(磁刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練)治療后性欲望、性喚起、陰道潤(rùn)滑度、性高潮、性生活滿意度、性交痛評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(僅盆底肌訓(xùn)練)。

總體來(lái)說(shuō)，物理治療對(duì)于因盆底原因?qū)е碌男怨δ苷系K有一定治療作用，但還需要進(jìn)一步的證據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充。

四、總結(jié)

PFD是一類較為復(fù)雜的疾病，涉及到多個(gè)/多種亞疾病，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該類疾病的診斷和治療也有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，生物反饋、電刺激、磁刺激等盆底康復(fù)物理手段的治療效果及證據(jù)也愈加顯著。但由于該類疾病的復(fù)雜性特點(diǎn)，臨床醫(yī)師可能需要針對(duì)每個(gè)患者的不同情況進(jìn)行個(gè)體化診療策略的選擇及方案的制定，以達(dá)到更好的臨床獲益。