于洋，段志宇，張娣，劉凱莉，叢慧芳?

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

圍絕經(jīng)期抑郁癥是指女性絕經(jīng)及其前后1年，因自身調(diào)節(jié)能力降低而出現(xiàn)的心理、神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝變化，常出現(xiàn)情緒低落、焦慮、抑郁、思維遲緩、易激動(dòng)等癥狀［1-2］，是圍絕經(jīng)期綜合征的一種嚴(yán)重類型［3］。圍絕經(jīng)期卵巢功能衰退，雌激素由高水平向低水平波動(dòng)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)活性異常，自主神經(jīng)功能紊亂，易引發(fā)抑郁癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，女性罹患抑郁癥的概率約為男性的2倍，圍絕經(jīng)期女性發(fā)生抑郁癥的概率是絕經(jīng)前的2倍，圍絕經(jīng)期抑郁癥的總發(fā)病率為5.9%～23.8%，且日趨增長(zhǎng)［4-5］。中醫(yī)學(xué)將圍絕經(jīng)期抑郁癥歸為“臟躁”“郁證”等范疇，治療本病有豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效顯著，安全可靠，具有強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)和廣闊應(yīng)用前景。

叢慧芳是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？茙ь^人，國(guó)家重點(diǎn)?？茓D科（“十二五”建設(shè)單位）帶頭人，黑龍江省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，黑龍江省領(lǐng)軍人才梯隊(duì)帶頭人，全國(guó)首屆優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，黑龍江省首屆名中醫(yī)，師從于王秀霞教授，從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作三十余載，善用中醫(yī)經(jīng)典理論思想治療婦科常見病及疑難病，治療圍絕經(jīng)期抑郁癥有深刻認(rèn)識(shí)。筆者跟師學(xué)習(xí)受益匪淺，現(xiàn)將叢慧芳教授對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁癥的獨(dú)到見解及臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理總結(jié)。

1 絕經(jīng)是生理之必然

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，卵巢產(chǎn)生的卵子是人類生命的種子，是不可再生的資源，卵巢功能成熟，月經(jīng)來潮逐漸消耗三十余年，卵巢內(nèi)卵泡耗竭，對(duì)促性腺激素反應(yīng)喪失，所分泌的雌激素不足以刺激子宮內(nèi)膜增生、脫落，而月經(jīng)停止來潮，從而絕經(jīng)。

從中醫(yī)學(xué)角度來看，臟腑化生的氣血是維持生命、產(chǎn)生月經(jīng)的基本物質(zhì)。“內(nèi)養(yǎng)臟腑，外榮肌膚”，無所不至。其分配原則首先要滿足“生命營(yíng)養(yǎng)”之需，然后才能灌溉“生殖營(yíng)養(yǎng)”，產(chǎn)生月經(jīng)。當(dāng)機(jī)體由盛而衰，出現(xiàn)退行性改變，“面焦發(fā)白，背弓齒脫”，生命營(yíng)養(yǎng)不足之時(shí)，則自動(dòng)關(guān)閉了“生殖營(yíng)養(yǎng)”的閥門，胞宮之地?zé)o血而下致絕經(jīng)。自然絕經(jīng)是機(jī)體防止陰血外泄，保證“生命營(yíng)養(yǎng)”的一種自我保護(hù)措施，是保證氣血首先營(yíng)養(yǎng)生命延緩衰老的一種自限性調(diào)節(jié)機(jī)制。

叢教授認(rèn)為自然絕經(jīng)是人類生命周期中設(shè)置的既定程序，是由先天遺傳因素所決定的，隨著社會(huì)的發(fā)展，人類壽命逐漸延長(zhǎng)而女性的生殖周期并未有改變，絕經(jīng)的時(shí)點(diǎn)并沒有隨著壽命的延長(zhǎng)而延長(zhǎng)，絕經(jīng)是生理的必然屬性。圍絕經(jīng)期是女性從生育期向老年期，從生殖功能旺盛向生殖功能衰退的關(guān)鍵過渡階段，是女性生命歷程中不可抗拒的自然規(guī)律，其本身并不是疾病，但因?yàn)榻^經(jīng)卵巢功能衰竭，會(huì)引起一系列軀體與心理問題，如血管舒縮癥狀、精神神經(jīng)癥狀、泌尿生殖道癥狀、代謝異常和心血管疾病、骨質(zhì)疏松等，機(jī)體各個(gè)組織器官不能適應(yīng)這些改變，或?qū)Υ烁淖冞m應(yīng)不良，使圍絕經(jīng)期成為抑郁癥的好發(fā)時(shí)段。絕經(jīng)既已為生理之必然，那么全面了解掌握圍絕經(jīng)期抑郁癥“因、機(jī)、證、治”，做好健康管理，及早發(fā)現(xiàn)，及早行之有效的治療是防治本病的關(guān)鍵。

2 “腎虛－樞機(jī)不利”是病機(jī)基礎(chǔ)

腎主藏精，是先天之本，元陰元陽之所，腎總司陰陽、水火、氣機(jī)、水道，從而主宰樞機(jī)。叢教授從“腎主宰樞機(jī)”的理論出發(fā)，認(rèn)為“腎虛－樞機(jī)不利”是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此而不能發(fā)”，腎精充足是五臟之安和，氣血和暢，營(yíng)衛(wèi)相合的關(guān)鍵。《素問·上古天真論》中有云：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！彪S著年齡增長(zhǎng)，臟腑化生功能逐漸減弱，七七之年無源下注于胞宮之地，腎虛，天癸竭，沖任不足，地道不通，月經(jīng)閉止，打破了“二七天癸至”到“七七天癸竭”三十余載的胞宮藏瀉、氣機(jī)升降出入的循環(huán)規(guī)律。素體有瘀、火、痰病邪之人，因月經(jīng)閉止，不再借經(jīng)血外泄之機(jī)排泄于外，加之七七之年腎虛，樞機(jī)不利，易于關(guān)門留寇，從而加劇樞機(jī)不利，引發(fā)臟腑失和，氣血失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，導(dǎo)致圍絕經(jīng)期抑郁發(fā)病。

3 “腎虛－樞機(jī)不利－心腦失濟(jì)”是病機(jī)關(guān)鍵

腎主生長(zhǎng)、生殖、發(fā)育，為五臟六腑之根，具有促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖之功，五臟之中，腎衰獨(dú)早。子宮，又稱為胞宮，亦藏亦瀉，胞脈、胞絡(luò)是分布于子宮內(nèi)外的脈絡(luò)。胞脈者屬心，胞絡(luò)者系于腎，叢慧芳教授認(rèn)為在人體五臟相生相克，形神合一的穩(wěn)態(tài)環(huán)中，其縱行的心腎軸不但是調(diào)節(jié)女性的生殖軸，更是神智調(diào)節(jié)中樞。心主血脈，心為陽中之太陽，“所以任物者謂之心”，《類經(jīng)》中有：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應(yīng)萬幾，藏府百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不如之，故曰神明出焉。”心者君主之官，神明出焉，神明之用出于心，統(tǒng)領(lǐng)一切生命活動(dòng)。腎藏精，為元陰元陽之所?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸澳I者，主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎為經(jīng)斷前后婦女五臟六腑陰陽之本，腎中水火易受內(nèi)外環(huán)境的影響而陰陽失衡，主宰樞機(jī)失利，導(dǎo)致五臟不安?！夺t(yī)宗必讀》云：“心不下交于腎，則濁火亂其神明；腎不上交于心，則精氣伏而不靈……故補(bǔ)腎而使之時(shí)上，養(yǎng)心而使之交下，則神氣清明，志意常治”。正處于經(jīng)斷前后的女性腎氣不充，腎水不能上濟(jì)于心，心火失去制約，導(dǎo)致心火亢盛，不能下降以溫煦腎水，則心腎不交，體內(nèi)氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致各臟腑功能紊亂而諸癥蜂起。腎主骨生髓，腦為髓之海，腎虛日久不能生髓榮腦而致髓?？仗摗⒛X神失用。腦為元神之府，提供腦活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是情志活動(dòng)產(chǎn)生的中樞部位，心是七情發(fā)生的先導(dǎo)和主宰，心腦失濟(jì)，神失所養(yǎng)，抑郁由生，所以叢教授認(rèn)為“腎虛－樞機(jī)不利－心腦失濟(jì)”是圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。

4 補(bǔ)腎和解樞機(jī)的治法、方藥

4.1 治法總論

“和法”即和其不和者也，是通過和解與調(diào)和的方式解除半表半里之邪，或臟腑、陰陽，表里失和之征，用于治療臟腑失和、寒熱失調(diào)、虛實(shí)夾雜的證候，乃為樞機(jī)不利所設(shè)，“和法”正合本病之病機(jī)關(guān)鍵［6］。

《說文解字》中對(duì)“樞”的解釋為“戶樞”，本義指運(yùn)轉(zhuǎn)門戶轉(zhuǎn)軸，還有運(yùn)轉(zhuǎn)、開闔轉(zhuǎn)換之意；機(jī)，有轉(zhuǎn)機(jī)之意?！掇o海》將“樞機(jī)”解釋為事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵。樞機(jī)理論最早源于《內(nèi)經(jīng)》中“開闔樞”，“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”，少陽、少陰共同為樞，尤以腎為要?！鹅`樞·本輸》提出：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。”強(qiáng)調(diào)了少陽屬腎。劉渡舟［7］提出：“少陰司水火，內(nèi)寓真陰真陽。水火交通，陰陽相濟(jì)，有賴于少陰的樞機(jī)作用?！蹦I為水火之宅，藏真陰而寓元陽，腎中陰陽相互制約，相互依存，相互為用，平衡機(jī)體的陰陽水火；“腎者主水”保障水液代謝順暢；“腎為五臟六腑之根”，腎中水火運(yùn)轉(zhuǎn)，協(xié)調(diào)對(duì)機(jī)體氣機(jī)的升降出入［8］。此外，肝體陰而用陽，內(nèi)寓水火，為陰陽之樞；脾升、胃降，為諸臟之樞；腎司開闔，而主宰諸樞。腎虛，樞機(jī)不利是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，補(bǔ)腎和解樞機(jī)是維持圍絕經(jīng)期抑郁癥患者氣機(jī)升降出入的重要保障。充盈腎氣，氣血流通，梳轉(zhuǎn)陰陽，周身各處遍布陰陽之氣；樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，心腎水火升降有序，融會(huì)貫通；樞轉(zhuǎn)寒熱，平衡陰陽水火，防止寒熱失調(diào)；樞轉(zhuǎn)水道，使水液代謝順暢［9-11］。調(diào)達(dá)樞機(jī)具有調(diào)陰陽、順升降、和營(yíng)衛(wèi)，使氣血平和，臟腑安和的作用，與本病寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見、多臟受累、休作有時(shí)正相契合。故叢教授治療圍絕經(jīng)期抑郁癥善用“和法”，重視補(bǔ)腎和解樞機(jī)。

4.2 方藥分析

叢教授臨證常用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療本病。柴胡加龍骨牡蠣湯首見于《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者。”從原文得知，太陽病傷寒八九日，為表證，理應(yīng)使用發(fā)汗解表之法，卻誤用下法耗傷正氣，使邪入少陽半表半里，相火上炎，氣郁化熱，入血擾心神，形成表里共病、虛實(shí)夾雜之證。本方乃為少陽樞機(jī)不利而設(shè)，治療是以神志癥狀為突出表現(xiàn)的少陽病。該方由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣和大棗組成，由小柴胡湯化裁而來，和解少陽半表半里之邪，方中柴胡、桂枝、黃芩和里解外，以治寒熱往來、身重；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，以治煩躁驚狂，鉛丹有毒，不宜久服，多用磁石，代赭石替代［12］；半夏、生姜和胃降逆；大黃瀉里熱、和胃氣；茯苓安心神、利小便；人參、大棗益氣養(yǎng)營(yíng)、扶正祛邪，寒熱攻補(bǔ)兼用，共成和解少陽樞機(jī)、重鎮(zhèn)安神之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其可通過提高單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量、調(diào)節(jié)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、調(diào)控信號(hào)通路、影響下丘腦－垂體－腎上腺軸功能、抑制炎癥反應(yīng)等方面發(fā)揮抗抑郁作用，臨床用于治療軀體疾病與抑郁共?。?3］。

4.3 辨證加減

圍絕經(jīng)期抑郁癥癥狀復(fù)雜且多樣，叢教授臨床根據(jù)患者的個(gè)性化癥狀隨癥加減，汗出過多時(shí)可加用浮小麥；伴有胸悶氣短者可用瓜蔞、薤白；伴有胃脹不適、胃痛反酸者可酌加白及、瓦楞子、烏賊骨等；伴有雙眼干澀者可酌加枸杞子、菊花等；伴有項(xiàng)背不舒者可酌加葛根；伴有失眠多夢(mèng)者可酌加酸棗仁、合歡花、夜交藤、遠(yuǎn)志等；伴有便秘者可酌加生地黃、當(dāng)歸、白術(shù)、何首烏等；伴有口干口渴者可酌加沙參、麥冬、五味子等；伴有頭痛者可酌加夏枯草、白蒺藜等。

5 驗(yàn)案舉隅

畢某，女，50歲，無業(yè)，抑郁癥病史2個(gè)月。2022年10月16日初診。主訴：烘然汗出伴情緒低落半年，加重2個(gè)月?；颊咦栽V半年前正值經(jīng)斷前后，又遇配偶突然離世，開始出現(xiàn)烘然汗出，失眠，心慌等癥狀，未引起重視，近2個(gè)月情緒低落，失眠加重，口服艾司唑侖未見效，心理科診斷為抑郁癥，為求進(jìn)一步診治前來就診?？滔掳Y見：烘然汗出，情緒低落，郁郁寡歡，心慌，心悸易驚，胸中滿悶，善太息，頭暈?zāi)垦＃鄹裳蹪?，口干口苦，腰痠腰痛，納差，入睡困難，多夢(mèng)，小便正常，便秘，舌黯紅，苔薄，脈沉弦。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證，郁證；辨證：肝郁腎虛合樞機(jī)不利；西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期抑郁癥。叢教授以補(bǔ)腎和解樞機(jī)法治療，方選柴胡加龍骨牡蠣湯合六味地黃丸加減。組方：黃芪15 g，桂枝20 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，百合100 g，浮小麥100 g，柴胡40 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，白芍15 g，茯苓15 g，甘草10 g，枸杞子15 g，菊花15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，磁石20 g，瓜蔞10 g，薤白15 g，山茱萸15 g，山藥30 g，當(dāng)歸35 g，生地黃35 g。14劑，水煎300 mL，早晚兩次溫服。

2022年11月1 日二診：患者自述烘然汗出明顯緩解，心慌心悸不顯，時(shí)有口眼干澀，偶有腰痠腰痛，頭暈?zāi)垦p輕，胸中滿悶癥狀消失，抑郁情緒有所疏解，未服用艾司唑侖可順利入睡，凌晨一點(diǎn)易醒，仍有多夢(mèng)，無便秘，大便一日一行。前方減瓜蔞、薤白、生地黃、當(dāng)歸加合歡花15 g，遠(yuǎn)志15 g。14劑，水煎300 mL，早晚兩次溫服。

2022年11月16 日三診：患者自述諸癥明顯改善，效不更方，上方五劑配水丸，每次10 g，早晚兩次分服，藥物服訖，諸癥消失，隨訪病情穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語：該患者以“烘然汗出伴情緒低落半年，加重2個(gè)月”為主訴，依據(jù)病史可以診為圍絕經(jīng)期抑郁癥?；颊弑咎幱诮^經(jīng)前后，腎氣虧虛，氣機(jī)不利則諸癥峰起，腎虛，則腰痠腰痛；陰陽失調(diào)，腎陰不足，陰虛陽亢，則烘然汗出；又加之突發(fā)變故，情志刺激，肝氣郁滯，心腦失濟(jì)，則情緒低落，郁郁寡歡；肝氣瘀滯，郁而不暢，情志失于調(diào)達(dá)，氣機(jī)不利，則胸中滿悶，善太息；肝火上炎，髓竅失養(yǎng)，則頭暈?zāi)垦?；火熱之邪灼傷津液，腎陰虧虛，則眼干眼澀，口干口苦；樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)不合，肝腎虧虛，陰虛陽亢，心神受擾，故入睡困難；悲傷過度，憂愁日久傷及心脾，腎水不能上濟(jì)于心，心腎不交，則心悸易驚；氣血運(yùn)行不暢，心失所養(yǎng)，則心慌，肝郁乘脾，則納差；終致臟腑失調(diào)，氣血失和，氣機(jī)逆亂，樞機(jī)不利。叢教授給予柴胡加龍骨牡蠣湯合六味地黃丸加減治療。浮小麥與百合均為可食用之食材，故加大用量以增藥效。浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣益氣止汗、鎮(zhèn)驚安神；柴胡、黃芩，疏肝解郁、和解樞機(jī)；磁石鎮(zhèn)靜安神、明目；百合清心火，瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)；姜半夏燥濕化痰、寬胸散結(jié)；杜仲、寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；山藥、山茱萸補(bǔ)肝脾腎、止汗；桂枝溫通經(jīng)脈，白芍養(yǎng)心柔肝、斂陰止汗，二者合用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；茯苓健脾和胃；女貞子、墨旱蓮滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎；枸杞子、菊花滋補(bǔ)肝血、清肝明目；生地黃、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)血、潤(rùn)腸通便，諸藥合用具有疏通氣機(jī)、調(diào)和氣血、補(bǔ)腎、解郁、鎮(zhèn)驚安神之功效。二診無胸中滿悶，故去瓜蔞、薤白；排便恢復(fù)正常，故去生地黃、當(dāng)歸；仍有情緒低落，多夢(mèng)，故加遠(yuǎn)志、合歡花解郁安神。三診患者諸癥緩解，病情趨于穩(wěn)定，故給予五劑做水丸鞏固療效。本病患者年過七七，經(jīng)水已斷，病之本在腎，腎虛，樞機(jī)不利，心腦失濟(jì)，故該案選用柴胡加龍骨牡蠣湯合六味地黃丸加減滋陰補(bǔ)腎、解郁安神、和解樞機(jī)。另外，叢教授也很注重患者的心理疏導(dǎo)，與患者進(jìn)行深入溝通，了解內(nèi)心情感，給予鼓勵(lì)與關(guān)懷，提升其信心及勇氣，心身同治，故能切合病機(jī)以收良效。

6 小結(jié)

隨著現(xiàn)代女性的社會(huì)角色逐漸增多，生活工作壓力增加，在生育期向老年期過渡的生理變化時(shí)期受自身性格特點(diǎn)和社會(huì)心理因素等外在應(yīng)激源影響［14］，易出現(xiàn)情志問題，思維偏執(zhí)、易激惹、認(rèn)知改變等問題尤為突出，極易加重患者的精神負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)自殺傾向［15］。女性圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，若圍絕經(jīng)期抑郁障礙未得到及時(shí)、有效診治，很可能延續(xù)至老年期，甚至引發(fā)慢性老年性疾病。目前主要的藥物治療方法是雌激素替代和抗抑郁藥物，但長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生藥物依賴性和耐藥性，不良反應(yīng)大，長(zhǎng)期使用雌激素治療還增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者身心健康，發(fā)掘更好的替代藥物以減少藥物產(chǎn)生的毒副作用十分必要［16］。除此之外心理疏導(dǎo)也尤為重要，體育鍛煉和社交腦力活動(dòng)也有利于緩解患者的抑郁癥狀，可提高認(rèn)知水平［17-18］。叢教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)典理論知識(shí)積累，認(rèn)為圍絕經(jīng)期抑郁癥是腎虛－樞機(jī)不利－心腦失濟(jì)所致，以補(bǔ)腎和解樞機(jī)為治療大法，加之心理疏導(dǎo)，臨床療效顯著。