隋克毅，歐陽(yáng)競(jìng)鋒，雷洪濤，呂哲

1.駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100700

休止期脫發(fā)是臨床常見(jiàn)的非瘢痕性脫發(fā)的一種類(lèi)型，是由于多種原因干擾了毛囊的生長(zhǎng)周期，使生長(zhǎng)期的毛發(fā)提前進(jìn)入休整期，從而造成毛發(fā)大量脫落，每天掉發(fā)100根以上。休止期脫發(fā)可發(fā)生于任何年齡，確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，引起休止期脫發(fā)的原因有多種生理性和病理性的內(nèi)因、外因。其中，產(chǎn)后脫發(fā)和新生兒脫發(fā)屬于生理因素，而病理因素則包括高熱、感染、手術(shù)、各種慢性病、營(yíng)養(yǎng)缺乏、貧血、減肥過(guò)度等[1]。壓力是形成休止期脫發(fā)的主要因素之一[2]。休止期脫發(fā)的臨床表現(xiàn)不具有特異性，彌漫性脫發(fā)是其唯一的癥狀[3]，洗頭或梳頭時(shí)掉發(fā)較多。一般是在刺激因素出現(xiàn)后兩個(gè)月出現(xiàn)頭發(fā)大量脫落。雖然去除刺激因素后休止期脫發(fā)會(huì)在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，也有個(gè)別患者在1年內(nèi)恢復(fù)。然而，由于毛發(fā)不斷脫落給患者造成極大的精神困擾和心理恐懼，特別是慢性休止期脫發(fā)，頭發(fā)長(zhǎng)期脫落發(fā)量減少，患者擔(dān)心毛發(fā)完全脫落而產(chǎn)生極大的焦慮情緒。本病男女均可發(fā)病，但女性往往更容易因?yàn)槊摪l(fā)產(chǎn)生驚慌恐懼并求治，因此門(mén)診本病女性患者更多[2]。

休止期脫發(fā)屬于中醫(yī)學(xué)“發(fā)蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”“發(fā)落”等范疇，古代醫(yī)籍散在關(guān)于脫發(fā)的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)休止期脫發(fā)類(lèi)似?！动冡t(yī)大全》曰：“病后、瘡后、產(chǎn)后發(fā)落者，精血耗損，無(wú)以榮養(yǎng)所致也?！碧岢霎a(chǎn)后和病后引起脫發(fā)。許豫和《逸堂散記·方脈治驗(yàn)隨錄十五癥》載一女青年因“傳染時(shí)熱病，適逢經(jīng)后，熱入血室，十四朝而熱解，發(fā)盡而衰”。對(duì)急性疾病引起的脫發(fā)有明確的描述。這些描述都接近休止期脫發(fā)的特點(diǎn)，且發(fā)病均與血相關(guān)。

觀臨床所治女性休止期脫發(fā)患者，多情緒焦慮，煩躁抑郁，七情內(nèi)傷，病因尤為突出，此類(lèi)情況多與肝血及肝臟功能失調(diào)有關(guān)。因此認(rèn)為女性休止期脫發(fā)患者病位主要在肝，與肺脾腎關(guān)系密切，肝郁氣滯為發(fā)病因素，血虛血瘀為致病根本。結(jié)合葉天士“女子以肝為先天”理論，從疏肝解郁、養(yǎng)血活血進(jìn)行辨治，多獲良效。

1 從肝論治脫發(fā)的理論基礎(chǔ)

1.1 女子以肝為先天，經(jīng)帶胎產(chǎn)傷氣血“女子以肝為先天”首見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案》，是葉天士的學(xué)生秦天一在總結(jié)葉天士治月經(jīng)病醫(yī)案結(jié)語(yǔ)中提到的。清代名醫(yī)王九峰、費(fèi)伯雄、陳蓮舫等都在其醫(yī)案中提到“女子以肝為先天”。其實(shí)在更早時(shí)期金元四家之一的劉完素就已提出女子肝為先天的理論，劉完素云：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既竭，乃屬太陰經(jīng)也?！碧萍竅4]教授解讀女子從月經(jīng)初潮到生育期，以肝的作用為主，所以把肝提到了先天的地位。女子以肝為先天，主要指女性的生理、病理與肝關(guān)系密切[5]。肝藏血主疏泄功能正常對(duì)女性身心健康有很大作用。

肝為血海，隸屬?zèng)_任。肝藏血，具有儲(chǔ)藏全身血液和調(diào)節(jié)血量的作用。肝體陰而用陽(yáng)，主血又主氣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女子以血為本，如《女科百問(wèn)·第一問(wèn) 精血以分男女之本源》云：“男子以精為本，女子以血為源?！薄侗怡o心書(shū)·婦人篇》云：“婦人除妊娠外，有病多與男子相同，但男子以元陽(yáng)為主，女子以陰血為主?！迸缘亩喾N生理功能靠血的運(yùn)行來(lái)完成?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！敝赋鲈陆?jīng)的來(lái)潮，除了腎氣盛、天癸至的因素外，任脈通、太沖脈盛是其必要條件。女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為物質(zhì)基礎(chǔ)。肝血充盈下注血海，沖任二脈盈滿才有月事以時(shí)下。誠(chéng)如《女科撮要》所述：“夫經(jīng)水陰血也，屬?zèng)_任二脈主，上為乳汁，下為月水。”帶下是女性陰道排出的一種色白或無(wú)色透明的液體，性黏而不稠，具有和月經(jīng)相關(guān)的周期性，其量隨妊娠而增多，可潤(rùn)澤胞宮、陰道?！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》云：“蓋白帶……精之余也?！敝赋錾硇詭掠删?，精血互化，所以帶下也與血液密切相關(guān)?！杜普凇V嗣總論》中提到：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也?！闭５脑陆?jīng)和排卵是妊娠的基礎(chǔ)。

由于女性特殊的生理規(guī)律均靠血完成，在經(jīng)帶胎產(chǎn)過(guò)程中數(shù)傷于血，所以女性疾病多有精血耗傷的特點(diǎn)?！鹅`樞·五音五味》所載：“婦女之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！薄度f(wàn)氏婦人科》云：“女則氣有余而血不足也?！迸拥脑陆?jīng)、孕產(chǎn)，包括后期的更年期，都存在氣血急劇波動(dòng)，跌宕起伏的情況，干擾了日常的平衡，擾亂女子生理機(jī)能，導(dǎo)致氣血偏盛偏衰，引起血虛、血瘀等，故女性體質(zhì)多虛多瘀。白明華等[6]對(duì)108 015名中國(guó)女性進(jìn)行調(diào)查，據(jù)體質(zhì)分布結(jié)果顯示，女性體質(zhì)以陽(yáng)虛、血瘀、氣郁為多，是以女性以血為本，以肝為先天，氣血病多發(fā)。

發(fā)為血之余，女性的血瘀、氣郁均可導(dǎo)致肝失疏泄、肝血虛損，血虛會(huì)導(dǎo)致毛發(fā)脫落，誠(chéng)如《諸病源候論》所述：“若血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美，若血?dú)馑ト酰?jīng)脈虛竭，不能榮潤(rùn)，故須發(fā)脫落?！?/p>

1.2 肝藏血，發(fā)為血之余肝藏血，儲(chǔ)藏全身血液、調(diào)節(jié)全身血量且有止血之功。肝血不足及疏泄功能失常均可導(dǎo)致其他部位氣血失調(diào)。發(fā)為血之余，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎之華在發(fā)?！蓖醣⒃疲骸澳I主髓，腦者髓之海，發(fā)者腦之華，腦減則發(fā)素?！被瑝圩⒃疲骸八龈咴?，故腎華在發(fā)。發(fā)者血之余，血者水之類(lèi)也。”毛發(fā)生長(zhǎng)需要血之濡養(yǎng)。明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中說(shuō)：“血盛則發(fā)潤(rùn)，血衰則發(fā)衰?！蓖蹩咸迷凇蹲C治準(zhǔn)繩》中也講到：“血盛則榮于發(fā)，則須發(fā)美；若氣血虛弱，經(jīng)脈虛竭，不能榮發(fā)，故須發(fā)脫落?！薄镀諠?jì)方》記載：“若髭發(fā)不生，或生而黃悴，則腦虛。沖脈衰，無(wú)以榮養(yǎng)故也。”均提出頭發(fā)不生與髓?？仗摚翰荒苠︷B(yǎng)毛發(fā)有關(guān)。李東垣《脾胃論》記載了脫發(fā)的治療“脈弦氣弱、皮毛憔悴、毛發(fā)脫落，黃芪建中湯主之”“毛發(fā)脫落及臍下之痛，四君子湯加熟地”。提出了補(bǔ)氣血治脫發(fā)的思路，也是建立在血不榮發(fā)的理論基礎(chǔ)之上。各種原因引起的精血不足，肝腎不足，以及血液瘀滯阻礙新血化生，毛發(fā)無(wú)以滋養(yǎng)，均可引起毛發(fā)脫落。誠(chéng)如《諸病源候論》所說(shuō)：“諸經(jīng)血?dú)馐?，則眉須發(fā)美澤?！睔庋某涫ⅲ庞忻l(fā)的美澤[7-8]。血瘀經(jīng)絡(luò)阻滯頭皮失養(yǎng)，毛發(fā)不生也是脫發(fā)的因素之一[9]，在《醫(yī)林改錯(cuò)》《血證論》等論述血瘀的文章均提到瘀血導(dǎo)致脫發(fā)。唐雪純等[10]對(duì)當(dāng)代中醫(yī)名家治療脫發(fā)的經(jīng)驗(yàn)用藥進(jìn)行分析，治療脫發(fā)用藥多為補(bǔ)虛，以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血填髓、健脾益氣為主。國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維教授認(rèn)為脫發(fā)是由于腎中陰陽(yáng)平衡失調(diào)、氣血運(yùn)行失衡、內(nèi)生瘀血所致[11]。

通過(guò)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有休止期脫發(fā)的女性患者，一般都有熬夜或睡眠不足的情況，而“人臥血?dú)w肝”，情緒上的抑郁或焦慮，加上生活作息的紊亂，會(huì)導(dǎo)致肝郁血虛，肝血不足則精不充盈，肝腎虧虛，毛發(fā)失去滋養(yǎng)，從而出現(xiàn)脫發(fā)的情況。

1.3 肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，升達(dá)氣血濡養(yǎng)毛發(fā)肝為罷極之本，體陰而用陽(yáng)，罷極之本指肝臟維持全身臟腑經(jīng)絡(luò)功能正常，調(diào)節(jié)機(jī)體處于陰陽(yáng)消長(zhǎng)、交感和合的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。體陰而用陽(yáng)指肝為陰臟，又藏陰血，是為體陰，而肝主疏泄，具有主升、主動(dòng)的功能特點(diǎn)[12]，是為用陽(yáng)，二者陰陽(yáng)相合，相互制約，肝藏血保障了肝主疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝主疏泄又促進(jìn)了血液的運(yùn)行[13]。肝臟具有儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)全身血量的功能，為全身最大的藏血器官。通過(guò)主疏泄的功能維持全身氣機(jī)通暢調(diào)達(dá)，具有通而不滯，散而不郁的特點(diǎn)。能使臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行通暢無(wú)滯，升降出入運(yùn)動(dòng)平衡協(xié)調(diào)，從而保證全身經(jīng)絡(luò)、臟腑、形體、氣血、官竅等功能正常運(yùn)行。肝氣調(diào)達(dá)，可使精神情志調(diào)暢，脾胃升降功能正常，血液運(yùn)行和津液輸布井然有序。肝主升發(fā)，通過(guò)肝氣上升，將血液布達(dá)頭面，濡養(yǎng)毛發(fā)生長(zhǎng)。

肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，指肝臟有喜歡調(diào)達(dá)的生理特征，肝是否沖和調(diào)達(dá)也影響了肝的正常功能[14]。誠(chéng)如《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“肝屬木，木氣沖和發(fā)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》提到：“肝者、罷極之本，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?，其味酸，其色蒼?！备蔚母竟δ茉谟诓匮Ｇ疤嵯碌氖栊构δ苷?。表現(xiàn)為氣機(jī)暢達(dá)，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通利，七情安然，神情愉悅。肝主疏泄異常也會(huì)首先影響情志不暢?！夺t(yī)碥》中記載：“郁則不舒，則皆肝木之病矣?！倍榫w異常也會(huì)引起肝失疏泄功能失常。

女性慢性休止期脫發(fā)患者情緒大多比較憂郁，來(lái)自社會(huì)、工作的壓力，家庭瑣事的憂心，家庭的勞累、輔導(dǎo)孩子功課造成的焦慮和煩躁，各種不良情緒的刺激，都會(huì)引起肝失疏泄，肝氣郁結(jié)[15]，《金匱鉤玄》云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。”氣機(jī)不得調(diào)達(dá)，氣血生化功能減弱，生血乏源，精血虛少不能上濡發(fā)根而造成頭發(fā)脫落。

2 辨病選用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散為主方

女性休止期脫發(fā)的特點(diǎn)是可以自愈，但引起廣泛的焦慮，患者多有肝郁氣滯的臨床表現(xiàn)，血虛、血瘀的病理變化。故辨病選用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散為主方治療女性休止期脫發(fā)。處方組成：柴胡、桂枝、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎、干姜、黃芩、牡蠣、瓜蔞根、甘草等。

方中當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎組成四物湯，為中醫(yī)補(bǔ)血的基本方，養(yǎng)血活血。當(dāng)歸性溫味辛甘，入肝經(jīng)，功能補(bǔ)血和血，調(diào)經(jīng)止痛，為補(bǔ)血要藥，用于肝郁血虛之證；芍藥性微寒，味酸苦，入肝脾二經(jīng)，有養(yǎng)血柔肝止痛、通血脈、利小便之功，血虛脈阻之證，以二藥相配合治療；白術(shù)性溫味甘苦，歸脾胃二經(jīng)，補(bǔ)氣和中，健脾益胃，燥濕利水，治療脾虛運(yùn)化，痰飲小便不利，氣血不足，脾胃虛弱之證；茯苓、川芎、澤瀉助當(dāng)歸、芍藥、白術(shù)補(bǔ)脾活血利水。柴胡、黃芩、桂枝、干姜4味，柴胡、黃芩相配，用于清瀉少陽(yáng)膽熱，疏利少陽(yáng)樞機(jī)[16]。柴胡、芍藥、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸是逍遙散的核心成分，功用疏肝解郁，祛濕健脾。諸藥合用，共奏養(yǎng)血活血、疏肝解郁的功效。針對(duì)女性休止期脫發(fā)的病因病機(jī)加減化裁：若患者伴有濕熱較重，頭發(fā)油膩，頭皮丘疹，舌紅苔黃膩者，加黃芩、黃柏、蒼術(shù)清熱祛濕；睡眠差、多夢(mèng)加酸棗仁、龍骨、磁石鎮(zhèn)靜安神；神疲乏力，氣虛多汗加大量黃芪。內(nèi)外合用，療效更佳。

女性休止期脫發(fā)病因病機(jī)復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，且女性患者對(duì)頭發(fā)的關(guān)注更多，求治心切，要求更快療效。盡管內(nèi)服藥物能夠針對(duì)病因病機(jī)，整體調(diào)節(jié)，尚需結(jié)合外治方法提高療效。朱培成教授總結(jié)兩個(gè)外治驗(yàn)方[17]，對(duì)體質(zhì)偏寒、氣血不足者采用側(cè)柏葉、艾葉、生姜煎煮外洗；濕熱體質(zhì)，頭油多者采用側(cè)柏葉、桑白皮、蒲公英煎煮外洗。側(cè)柏葉涼血祛風(fēng)、清血熱，用于血熱脫發(fā)、須發(fā)早白，達(dá)生發(fā)烏發(fā)之功。多家醫(yī)院用之配制酊劑外用治療脫發(fā)。筆者結(jié)合古今醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，采用桑葉、側(cè)柏葉煎煮外洗，二藥均入肝經(jīng)，具有清熱涼血、疏散風(fēng)熱之功，外用疏散肝經(jīng)郁熱，且二藥在古籍記載中均有治療脫發(fā)的功效，外洗直達(dá)病所，可以較快控制脫發(fā)，若頭皮屑多可加入王不留行、白芷等，可以較快去屑。

3 典型病例

楊某，女，49歲，2020年9月17日初診。主訴：頭發(fā)脫落較多?，F(xiàn)病史：患者訴近兩個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因頭發(fā)脫落較多，發(fā)量減少，患者情緒焦躁，擔(dān)心頭發(fā)脫落過(guò)多影響美觀，以致難以入睡，情緒煩躁。曾內(nèi)服養(yǎng)血生發(fā)膠囊，維生素B、谷維素等效果不佳?，F(xiàn)癥見(jiàn)：患者精神恍惚，神志不佳，神色焦慮，面色黃，心煩易怒，失眠多夢(mèng)，頭發(fā)脫落較多，自述每天脫發(fā)數(shù)量200根以上，拔發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，頭發(fā)微油膩，脫落的頭發(fā)有毛鞘?；颊咂綍r(shí)畏寒肢冷，大便干結(jié)。舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)無(wú)力。皮膚鏡：毛干粗細(xì)均勻，可見(jiàn)毛囊口新生和較多毳毛新生。診斷：休止期脫發(fā)；辨證：肝郁脾虛。方劑：柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減內(nèi)服，桑葉、側(cè)柏葉外洗。方藥：黃芪 30 g，柴胡15 g，桂枝10 g，干姜 5 g，天花粉10 g，黃芩15 g，牡蠣15 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉10 g，川芎10 g，酸棗仁 10 g，木瓜10 g，側(cè)柏葉10 g，甘草6 g。7劑，煎煮內(nèi)服，每天1劑。桑葉30 g，側(cè)柏葉30 g，煎煮洗頭，隔天1次。

2020年9月25日二診：脫發(fā)數(shù)量較前稍有減少，睡眠較前改善，仍有乏力困倦，睡眠欠佳，繼續(xù)服用上方，黃芪加量為60 g，加酸棗仁15 g。

2020年10月2日三診：脫發(fā)數(shù)量明顯減少，拉發(fā)試驗(yàn)陰性。睡眠好轉(zhuǎn)，心煩癥狀消退，守上方加減化裁1個(gè)月余脫發(fā)停止。

按語(yǔ)：本病患者平時(shí)工作煩勞，思慮過(guò)度，壓力較大，肝郁氣滯，心煩失眠，加之平時(shí)飲食不規(guī)律，精血暗耗，氣血不足，面黃，為血虛之象。采用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散疏肝解郁，養(yǎng)血活血，加入大量黃芪補(bǔ)氣，意在補(bǔ)血先補(bǔ)氣，氣行血行，有利于新血生長(zhǎng)。曲圣元等[18]治療休止期脫發(fā)血虛者用大量黃芪(100～120 g)，促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)。曲圣元根據(jù)《湯液本草》中黃芪的描述“治氣虛盜汗并自汗，即皮表之藥，又治膚痛……又補(bǔ)腎臟元?dú)狻！碧岢鳇S芪也有補(bǔ)益肝腎的作用。初診用基礎(chǔ)方加黃芪中等量，氣虛癥狀改善不明顯，二診黃芪加量，且仍有失眠多夢(mèng)，加龍骨、磁石、酸棗仁鎮(zhèn)靜安神癥狀改善，脫發(fā)減少。外用藥主要用側(cè)柏葉清熱涼血，桑葉取扶桑丸之意滋補(bǔ)肝腎除頭濕，防脫生發(fā)。后期以本方為基礎(chǔ)方調(diào)理而愈。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，女性休止期脫發(fā)，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。毛發(fā)的美澤全賴精血的充養(yǎng)，若精血不足或各種病理因素導(dǎo)致的血行不暢，均可導(dǎo)致發(fā)失濡養(yǎng)而脫落或枯槁。女子以肝為先天，肝藏血、主疏泄。女子的生理特征決定了女性更容易受情緒影響，由于“七情皆生于肝”[19]，若情志不調(diào)，抑郁不解，則致肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，或肝氣郁結(jié)，郁而化火，導(dǎo)致毛發(fā)脫落，此即為《景岳全書(shū)·雜證謨》所載：“服辛熱藥而眉發(fā)脫落者，乃肝經(jīng)血傷而火動(dòng)?！辫b于女性休止期脫發(fā)患者的心理因素及發(fā)病機(jī)制，治療給予疏肝解郁、養(yǎng)血活血、調(diào)暢氣機(jī)的治法，疏肝去病之根，養(yǎng)血活血，使脈道充盈，精血有源，能夠榮養(yǎng)肌膚，則發(fā)能華美。疏肝解郁可以緩解情緒，減輕壓力，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的減壓治療有相合之處[2]。此外，外用藥直接作用皮膚，直達(dá)病所，達(dá)到快速起效的目的?？傊M管部分休止期脫發(fā)患者能自愈，但患者求治心切，通過(guò)本方可以快速起效，控制脫發(fā)。也為脫發(fā)臨床分型提供了一種新的思路。