陳宇霞，潘菊華，黃世敬

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中藥研發(fā)中心，北京 100053

圍絕經(jīng)期指卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時(shí)期[1]，是女性生殖功能由旺盛轉(zhuǎn)向衰退的過渡時(shí)期，圍絕經(jīng)期多在45～55歲，平均年齡為49歲，與《素問·上古天真論》所記載的女子“七七”之年出現(xiàn)的“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”對應(yīng)。圍絕經(jīng)期綜合征(menopausal syndrome，MPS)指女性在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的與絕經(jīng)相關(guān)的內(nèi)分泌-免疫功能失調(diào)、血管舒縮功能異常[2]、生物學(xué)改變和臨床癥狀，常見月經(jīng)紊亂、潮熱盜汗、情緒急躁、眩暈耳鳴、失眠健忘、浮腫便溏、皮膚感覺異常等。圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量和身心健康受到較大影響，部分患者發(fā)病從絕經(jīng)前開始至完全絕經(jīng)后，時(shí)間可長達(dá)10余年[3]；部分更年期婦女合并骨質(zhì)疏松、高血壓、腦白質(zhì)病、老年性抑郁或癡呆等疾病[4]。本病屬于中醫(yī)“年老經(jīng)斷復(fù)來”“年老血崩”“崩漏”“絕經(jīng)前后諸癥”“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇[5]，多因腎精虧虛，腦腎失濟(jì)所致。在治療方面，西醫(yī)主要采用激素替代療法，雖療效肯定，但具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)，如陰道流血、乳房脹痛及長期服用增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)學(xué)在整體觀指導(dǎo)下，以腦腎相濟(jì)理論對該病辨證論治，臨床療效確切，且無明顯不良反應(yīng)，具有突出優(yōu)勢。

1 腦腎相濟(jì)理論

腦腎相濟(jì)主要體現(xiàn)在功能和結(jié)構(gòu)上的相連相濟(jì)。經(jīng)絡(luò)理論中，腎和腦通過督脈、足太陽膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)相通。《靈樞·本神》曰：“生之來，謂之精，兩精相搏謂之神?！比酥悦鹪从诟改赶忍熘牟?，又《靈樞·經(jīng)脈》謂：“人始生，精始成，精成而腦髓生?！毕忍熘悄X髓的本原，兩精相搏之神隨后藏于腦髓。先天之精藏于腎臟，交合而生腦髓，因此從腦髓生成來說，腎中之精是其精髓的本原。在生理上，腦屬奇恒之腑，為諸陽之會(huì)，腎屬五臟，主藏精，是一身陽氣之根本，手足三陽經(jīng)與腦的陽氣皆根源腎臟。腎精生髓充腦，腎通過精與髓為腦提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，或以先天之精化生，或受水谷之精充養(yǎng)，是腦的生成、發(fā)育及認(rèn)知功能發(fā)揮的必要條件。腦主識(shí)神，腦通過腎將腦神的“志、恐”傳達(dá)出來，以及實(shí)現(xiàn)官竅通利和動(dòng)作發(fā)生，腎精腎氣亦需腦的固攝升提[6]。郭延林等[7]將腦與腎的這種多重關(guān)系概括為陰陽屬性對立互用，經(jīng)絡(luò)通道相互聯(lián)系，精髓物質(zhì)相互充養(yǎng)，神氣層面相互配合。在病理上，腎精不足可以引起腦髓不滿，髓?？仗摚绊懩X的形態(tài)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而腦之識(shí)神，包括腦的感知、思維、記憶等功能，此外，腎精虧虛?？尚纬赡X髓空虛以致濁毒上犯腦絡(luò)而形成多種腦病[8]。腦的形態(tài)或功能受損，導(dǎo)致腦神不清，也常引起腎不藏精或氣化失常，出現(xiàn)腎精流失。治療上可以通過補(bǔ)益腎精的方法達(dá)到健腦養(yǎng)髓，治療腦病的目的。亦可通過寧神健腦達(dá)到益腎固精治療腎虧之證。腦腎相關(guān)理論在探究腎、腦相關(guān)病位的疾病治療中形成了新的治療理論，對圍絕經(jīng)期綜合征等多種神經(jīng)內(nèi)分泌免疫失調(diào)[2]疾病的防治提供了新的思路。

1.1 腎腦系統(tǒng)基于腎腦在功能和結(jié)構(gòu)上的密切關(guān)系，在整體觀念指導(dǎo)下，以腎為切入點(diǎn)，闡發(fā)了諸多腎腦相關(guān)理論。崔遠(yuǎn)武等[9]通過構(gòu)建“腎腦系統(tǒng)”，指出腎、腦在結(jié)構(gòu)上通過互根互用和經(jīng)絡(luò)聯(lián)屬，在功能上相互配合以調(diào)控臟腑、精神意識(shí)及認(rèn)知功能，并在病理上相互影響，提出了從腎論治重大腦病的思路。鄭洪新等[10]指出“腎-腦系統(tǒng)”應(yīng)該屬于腎藏象理論的一部分，而“腎-腦系統(tǒng)”主要以元精化生元神這一過程為主。武峻艷等[11]指出腎的“作強(qiáng)”之用基于“腎藏精”的功能，與“腎主骨”和“腎主外”關(guān)系密切；官竅理論中五臟所應(yīng)官竅之眼、耳、口、鼻、舌均通于腦，而腎“伎巧”功能的正常發(fā)揮離不開腦的協(xié)同作用，機(jī)體一切官竅通利和動(dòng)作發(fā)生，都依賴于腎和腦的密切配合。陳美榮等[12]根據(jù)腎、腦、目之間的生理關(guān)系，認(rèn)為腎藏先天之精和后天之精，先天之精是腦和目發(fā)育、生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，后天之精的灌注滋養(yǎng)使腦和目的功能得以完善。孫宇等[13]根據(jù)腎為水火之臟，藏元陰元陽，為先天之本，提出“腦-AQP1-腎-腸軸”與“腎腦相濟(jì)”具有緊密的對應(yīng)關(guān)系，將“腎腦相濟(jì)”用于治療絕經(jīng)前后諸證、郁證、小兒解顱、夢遺、水液代謝障礙等病癥。腎、腦構(gòu)成系統(tǒng)的意義在于，將游離于臟腑體系之外的腦重新納入藏象范疇中，以探討其生理病理過程，有利于擴(kuò)大中醫(yī)對腦理論的研究，為臨床治療諸多神經(jīng)內(nèi)分泌病癥提供更多的有效思路和方法。

1.2 腦腎系統(tǒng)腦腎系統(tǒng)是以腦為切入點(diǎn)，進(jìn)行腦與腎的關(guān)系研究。腦腎系統(tǒng)的提出和構(gòu)建，目前尚處于初期階段。“腦為髓?！?，是人體最先形成的器官，腦髓下降，主導(dǎo)、參與腎臟的構(gòu)形，故腦主腎；腦神正常功能的發(fā)揮，依賴腦髓的不斷充盈，腎藏精，腎精上輸，作為腦髓最重要的物質(zhì)補(bǔ)充，故腎養(yǎng)腦。《靈樞·經(jīng)脈》謂：“人始生，精始成，精成而腦髓生。”《靈樞·天年》云：“五臟已成，神氣舍心，魂魄畢其，乃成為人?！蹦X髓生成后五臟始成形，神氣舍于五臟，才構(gòu)成完整的藏象系統(tǒng)，故可認(rèn)為腦主管五臟，腎由腦神主導(dǎo)。腦神依賴腦髓的充養(yǎng)，腎主藏精，是腦髓最重要的精微物質(zhì)來源。張新普等[14]認(rèn)為腦功能可塑性作用與五臟相關(guān)，腦髓的生成和滿實(shí)是在五臟穩(wěn)定、有序的生克制化關(guān)系中完成的，以十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈作為聯(lián)系通道。腦與五臟的關(guān)系中，腦與腎的關(guān)系至關(guān)重要。賀文彬等[15]認(rèn)為腦腎相關(guān)理論的實(shí)質(zhì)與“海馬-下丘腦-垂體-腎上腺軸”有關(guān)，海馬中糖皮質(zhì)激素受體和鹽皮質(zhì)激素受體的平衡是保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和“海馬-下丘腦-垂體-腎上腺”軸功能穩(wěn)定的必要條件，說明腦對腎有重要的調(diào)控作用。

2 圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機(jī)

2.1 腎精虧虛是病理基礎(chǔ)腎藏精生髓，主生殖發(fā)育，為人體臟腑功能活動(dòng)的根本?！澳I-天癸-沖任”對女性生殖機(jī)能調(diào)節(jié)起著重要作用，其中沖任二脈的通盛是婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的關(guān)鍵。女子七七，腎氣不盈，天癸衰竭，沖任虛損，精血不足，部分婦女由于素體稟賦不足，或經(jīng)產(chǎn)育、房勞、其他疾病等社會(huì)環(huán)境、精神心理因素的影響，使生理性衰退提前及加重；或應(yīng)竭未竭，反耗腎陰，使腎中陰陽不和，心肝火旺，脾胃不足，故見諸癥蜂起。綜上，圍絕經(jīng)期綜合征的病理基礎(chǔ)是腎精不足、腎氣衰退，且臨床上以腎陰虛多見[16-17]。腎精為陰陽物質(zhì)基礎(chǔ)，精氣不足可致陰陽俱損。腎陰不足，水不涵木，則肝陽上亢，上擾心腦，使腦神不寧，見烘熱汗出，潮熱面紅，失眠耳鳴諸癥；在下陰虛陽亢，擾亂氣血，致月經(jīng)失調(diào)，崩漏淋漓[18]。腎陰不養(yǎng)肝體，致肝氣橫逆乘脾[19]，脾虛血虧，可出現(xiàn)抑郁、納差、月經(jīng)不調(diào)，肢體麻木，感覺異常等[20]。腎陰不能上濟(jì)心陽，致心腎不交，則見心悸怔忡，心煩失眠，多夢健忘等[21]。若腎陽虛衰，則全身陽氣不足，氣血不暖，神氣不充，見神疲欲寐，畏寒肢冷，腰痛腹寒，或崩漏帶下，清稀量多，淋漓不盡等。日久陰陽兩虛，見潮熱畏寒交作，自汗盜汗，腰酸乏力等?？梢妵^經(jīng)期綜合征在腎精虧虛基礎(chǔ)上，還涉及腦及其他臟腑。有學(xué)者對國內(nèi)圍絕經(jīng)期綜合征分析發(fā)現(xiàn)，腎陰虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、心腎不交、肝郁氣滯等是其常見證候，病性以虛證為主，虛實(shí)夾雜，主要病變臟腑為腎、心(腦)、肝，因此治療用藥以補(bǔ)虛、清熱、溫里藥為多[22-23]。許云騰等[24]提出“腎(精)-腦(髓)-骨(髓)”理論，認(rèn)為“腎-腦-骨”軸為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨代謝紊亂的病理基礎(chǔ)，指出神經(jīng)肽是“腎-腦-骨”軸的重要遞質(zhì)，從多層次、多維度參與骨穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)，將腎腦的關(guān)系進(jìn)一步聯(lián)系起來。

2.2 腦腎失濟(jì)是致病關(guān)鍵腦藏元神而統(tǒng)五志，具有激發(fā)、統(tǒng)攝五臟六腑的功能。生理情況下腦主腎，腎養(yǎng)腦，腦腎相濟(jì)，完成精髓互通、神志互交的重要生理過程。若七情過極、五志不和、起居不慎、年老體衰，均可上擾腦神，消減腦髓。腦病則腎氣不健，腎精虧虛；腎病則腦髓空虛，元神失用，可見精神不振、行動(dòng)不敏、憂喜不定、易驚易恐、心悸怔忡、失眠多夢等[25]。圍絕經(jīng)期綜合征中腎精虧虛雖是病理基礎(chǔ)，然亦涉及腦病，包括腦髓不足、腦神失用等，故腦腎失濟(jì)為其致病關(guān)鍵[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能衰退，性激素分泌減少，導(dǎo)致促性腺激素水平升高，引起“下丘腦-垂體-卵巢”軸平衡失調(diào)，造成內(nèi)分泌與植物神經(jīng)功能紊亂[16]。研究發(fā)現(xiàn)老年女性在絕經(jīng)過渡或絕經(jīng)早期，記憶力減退與更年期卵巢激素減少有關(guān)，雌激素中17β-雌二醇與神經(jīng)、免疫系統(tǒng)的功能改變密切相關(guān)[26-27]。因此，腦能在一定程度上調(diào)節(jié)生殖、泌尿功能，調(diào)節(jié)與腎相關(guān)的生理活動(dòng)。

3 圍絕經(jīng)期綜合征的治療思路

3.1 補(bǔ)腎益精根據(jù)圍絕經(jīng)期綜合征腎精虧虛，腦腎失濟(jì)的病理基礎(chǔ)，在治療上應(yīng)注重補(bǔ)益腎精，調(diào)補(bǔ)沖任，交通腦腎。腎精不足，偏于陰虛者多見，治當(dāng)補(bǔ)腎滋陰，臨床常用六味地黃丸、左歸丸、百合知母湯加減[16]；陰虛則水不涵木，易形成陰虛陽亢者，治當(dāng)滋陰潛陽，常用杞菊地黃丸、一貫煎、天麻鉤藤飲加減；陰虛水火失濟(jì)，形成陰虛火旺之證，常用交泰丸、黃連阿膠湯、知柏地黃丸、天王補(bǔ)心丹加減[5]；常用藥物有懷山藥、山茱萸、熟地黃、生地黃、黃精、百合、女貞子、墨旱蓮、天冬、麥冬等。滋陰過補(bǔ)易致滋膩留邪，當(dāng)清補(bǔ)緩助。腎氣不足，偏于陽虛者，治當(dāng)補(bǔ)腎助陽，常用腎氣丸、右歸丸等加減；氣血同源、陰陽互根，腎陰虛日久?？芍玛帗p及陽而見腎陰陽兩虛，治宜補(bǔ)腎扶陽，滋腎養(yǎng)血，常用二仙湯等加減[25]。常用藥物有淫羊藿、仙茅、鹿茸、鹿角膠、懷牛膝、巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、制附子、狗脊等。但助陽不可過于溫燥，可酌加滋陰之品，于陰中求陽，避免使陰津受損。

3.2 益腦安神根據(jù)腦腎失濟(jì)這一致病關(guān)鍵理論，益腦安神對治療圍絕經(jīng)期綜合征尤為重要[25]。常用方如酸棗仁湯、安神定志丸、開心散等。常用藥物有黃芪、人參、三七、刺五加、靈芝、芍藥、葛根、棗仁、紫貝齒、珍珠母、龍骨、牡蠣、蓮子心、茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲、合歡皮等。圍絕經(jīng)期綜合征運(yùn)用益腦安神之法，還要重視以下方面。

3.2.1 重視氣血暢達(dá)“女子以肝為先天”，故應(yīng)重視調(diào)肝理氣，肝失疏泄，氣機(jī)壅遏或逆亂，是腦神郁閉的重要原因。氣血失和而變生他癥，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的諸多癥狀，包括眩暈耳鳴、胸悶心痛、郁悶寡言、腰腹冷痛、心煩易怒等，治當(dāng)疏肝解郁，常用柴胡疏肝散或柴胡龍骨牡蠣湯、逍遙丸等加減，氣郁化火，則見煩躁易怒，治應(yīng)疏肝清熱，常用丹梔逍遙散加減[25]。阮璐薇等[28]根據(jù)圍絕經(jīng)期綜合征絕經(jīng)期前后卵巢功能的衰退與雌激素水平的下降，多以植物神經(jīng)功能紊亂，情志異常為最主要表現(xiàn)，提出肝腦相維，從肝腦論治的思路，肝主一身之氣的調(diào)達(dá)，并與情志緊密相關(guān)，說明調(diào)暢氣血對于腦神清明的重要性。心主血脈，心主神明，故應(yīng)重視活血寧心，腦神離不開血脈的暢通和心血的滋養(yǎng)。腎水不足，不能上濟(jì)于心，導(dǎo)致心腎不交，形成腦神不寧，精神情志及睡眠障礙[29]，臨床上常用天王補(bǔ)心丹等治療本病之心腎不交證。無論腎陰、腎陽不足都可引起血行不暢，瘀血阻滯；此外久病因虛致瘀，因瘀重虛，兩者互為因果可形成惡性循環(huán)，腦失所養(yǎng)，則腦神不寧，治當(dāng)補(bǔ)腎益腦，活血安神[30]，常用知柏地黃湯加葛根、丹參、棗仁等。李秋芳等[31]認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性以陰陽失衡，營衛(wèi)失調(diào)為基本病機(jī)，采用“腎腦相濟(jì)”針刺療法，以補(bǔ)腎益腦、調(diào)和營衛(wèi)法治療圍絕經(jīng)期失眠獲效。

3.2.2 結(jié)合心理干預(yù)社會(huì)心理因素在圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生、發(fā)展過程中有重要作用，情志不遂，則中焦阻遏，腦腎失濟(jì)。因此深入了解女性圍絕經(jīng)期的生理特點(diǎn)及社會(huì)心理因素對該病的作用，更好地關(guān)心、理解、支持圍絕經(jīng)期的婦女，并積極進(jìn)行心理干預(yù)，可調(diào)暢氣機(jī)，利于交通上下，腦腎相濟(jì)。在臨床治療中注意生理功能的調(diào)節(jié)和糾正，可適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥、激素替代療法等。此外，從心理社會(huì)因素給予心理治療，如松弛療法、生物反饋療法、心理咨詢、認(rèn)知療法、運(yùn)動(dòng)療法、音樂療法等，都可選擇應(yīng)用[25]。食療方如黃豆、花生、紅棗等量組成的玉女酥[27]及針灸辨證取穴，亦可達(dá)到補(bǔ)腎活血安神、交通心腎之功[30]，臨床可配合使用。

4 結(jié)語

腦腎相濟(jì)理論在圍絕經(jīng)期的現(xiàn)代研究應(yīng)用中，已取得一定進(jìn)展。本文從腎精虧虛、腎腦失濟(jì)闡釋了圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病機(jī)制，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，開展了對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)等多個(gè)環(huán)節(jié)的探討。在治療上應(yīng)用中藥、心理、針灸、食療等多種方法對本病進(jìn)行干預(yù)，發(fā)揮中醫(yī)整體觀及辨證論治優(yōu)勢，均取得了顯著效果。特別對補(bǔ)腎益腦法治療圍絕經(jīng)期的療效機(jī)制進(jìn)行深入研究。如腎腦相濟(jì)法對圍絕經(jīng)期的神經(jīng)保護(hù)作用，神經(jīng)內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)作用[21，32]，還有提高免疫力、鎮(zhèn)靜、提高學(xué)習(xí)記憶成績、抗疲勞、抗衰老作用。這些研究為腎腦相關(guān)理論在圍絕經(jīng)期綜合征防治中的應(yīng)用提供了依據(jù)。圍絕經(jīng)期綜合征常與抑郁、焦慮、高血壓病、缺血性腦白質(zhì)病、骨質(zhì)疏松等相互影響或發(fā)生共病，腎腦相關(guān)理論亦為這些疾病的治療提供了思路。