侯凡，閆曉宇，丁櫻，閆永彬

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/河南省中西醫(yī)結(jié)合兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000

遷延性細(xì)菌性支氣管炎(protracted bacterial bronchitis，PBB)是引起慢性濕性咳嗽的最主要原因之一[1-2]，更是兒童慢性咳嗽的主要原因。目前，PBB 已被列入最新的中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南[3]，治療不當(dāng)會發(fā)展為支氣管擴(kuò)張，難以治愈，需引起足夠重視。中醫(yī)臨床對此認(rèn)識尚不足，中醫(yī)病因病機(jī)及辨治幾乎空白。本病當(dāng)屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇。筆者通過理論探索和隨師臨床侍診，發(fā)現(xiàn)本病與瘡瘍中期病因病機(jī)相類。資西醫(yī)研究佐證，相類的病因病機(jī)必然有相同的辨治方法，故筆者提出“從中醫(yī)外科內(nèi)托法辨治兒童遷延性細(xì)菌性支氣管炎”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，臨證應(yīng)用清托、透托、補(bǔ)托三法，以冀開拓兒童PBB中醫(yī)病機(jī)學(xué)說，尋本病施治之橘井，并為中西醫(yī)研究本病找到貫通點(diǎn)。現(xiàn)不揣淺陋，淺析如下，希供爭鳴。

1 PBB的病因病機(jī)

1.1 病理因素瘡瘍與PPB的中醫(yī)病理因素(西醫(yī)稱病理產(chǎn)物)皆為“膿”。瘡瘍是各種致病因素侵襲人體后引起的體表或體內(nèi)化膿性外科病?！锻饪普凇氛J(rèn)為，各種致病因素作用于人體，客于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血凝滯，郁而化熱，熱盛肉腐，醞釀為膿，隨后膿潰肉生，瘡瘍即愈；膿難潰破，則遷延難愈。故膿為瘡瘍的關(guān)鍵病理因素，左右著疾病的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后。兒童PBB雖無相應(yīng)中醫(yī)病名，但本病以慢性咳嗽為主證，當(dāng)屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，與一般咳嗽病理因素之“痰”不同，本病患者?？韧履撔蕴?，故關(guān)鍵病理因素為“膿”。國外研究發(fā)現(xiàn)，兒童PPB患者行支氣管鏡檢查，鏡下可見支氣管內(nèi)膜呈蒼白、水腫的慢性炎癥改變，伴較多分泌物，且常為化膿性[4]，與兒童慢性化膿性肺疾病、支氣管擴(kuò)張為同一疾病譜的不同階段[5]。

1.2 病因病機(jī)

1.2.1 瘡瘍(中期)病因病機(jī)瘡瘍病因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱或毒邪，內(nèi)生濕熱，致病因素作用于人體，客與經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血凝滯，郁而化熱，熱盛肉腐，醞釀為膿，邪氣耗傷氣血，導(dǎo)致肺脾氣虛，托邪無力，余熱留戀，膿難潰破或內(nèi)陷，而成正虛邪戀，終致瘡瘍遷延?？梢?，肺脾氣虛、托邪無力，邪氣留戀為瘡瘍中期關(guān)鍵病機(jī)。瘡瘍病原學(xué)機(jī)制多為化膿菌及中期慢性感染未得清除、免疫力低下等。

1.2.2 兒童PBB病因病機(jī)兒童PBB以肺脾氣虛，無力托邪，余熱、膿濁之邪留戀為基本病機(jī)。其一，肺脾氣虛。中醫(yī)認(rèn)為，小兒“肺常不足”“脾常不足”，氣血生化乏源，脾虛不能上升清氣于肺，而致肺氣虧少，共致肺脾虛弱。兒童患PBB，咳嗽逾月，故屬久咳，《素問·五臟生成》云：“諸氣者，皆屬于肺”，肺主一身之氣，如久咳傷正，更傷肺氣，終成肺脾氣虛之證。其二，余熱留戀。中醫(yī)認(rèn)為，肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，“肺常不足”致肺氣不足；小兒衛(wèi)表尤弱，外邪每易由表入里，正如《雜病源流犀燭·感冒源流》云：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺?！闭齽傩皡s，肺氣得復(fù)，宣肅正常，咳嗽自愈，但小兒“肺常不足”，肺氣自虛；“脾常不足”，肺氣失源，加之久咳傷肺，正虛無力祛邪，熱邪留戀于肺腑，即為余熱未清。其三，膿濁留戀。小兒素體臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液運(yùn)化蒸騰失常，易停聚為痰，加之外邪犯肺，肺失宣肅，脾氣虛弱，水液停聚為痰，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，余熱灼痰為膿，壅肺為咳?？梢?，外邪襲肺，熱郁灼痰為膿，肺氣上逆，久咳傷氣，加之肺脾素虛，無力托邪，余熱與膿濁留戀，更傷肺氣，惡性循環(huán)，咳嗽難愈。故肺脾氣虛、托邪無力、邪氣留戀為兒童PPB關(guān)鍵病機(jī)。

西醫(yī)認(rèn)為，兒童PBB病因和發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，但免疫功能缺陷、慢性細(xì)菌性感染及纖毛清除功能減退、氣管內(nèi)化膿性分泌物增多等因素常與本病形成密切相關(guān)。Wang等[6]一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PBB患兒與正常兒童相比，淋巴細(xì)胞亞群存在差異，CD3+及CD3+CD4+細(xì)胞顯著低于對照組，CD3+及CD3+CD4+輔助性 T 細(xì)胞影響機(jī)體清除病原體的能力，可能與下呼吸道持續(xù)的細(xì)菌感染以及病程遷延有關(guān)，與中醫(yī)肺脾氣虛而致衛(wèi)外不足及正虛邪戀有異曲同工之妙。Marchant等[7]報(bào)道，流感嗜血桿菌(47%)及肺炎鏈球菌(35%)是 PBB 患兒最常見的病原體。病原菌為兒童CAP病菌遷延而來，且病原菌低水平復(fù)制，此與中醫(yī)之余熱未清十分相似。兒童PPB患者，支氣管鏡下可見支氣管內(nèi)膜呈蒼白、水腫的慢性炎癥改變，伴較多化膿性分泌物[4]，此與中醫(yī)膿濁壅盛病機(jī)幾乎一致。

由上可知，免疫功能缺陷、慢性細(xì)菌性感染及化膿性分泌物增多分別與中醫(yī)的肺脾氣虛、余熱未清及膿濁壅肺有明顯的貫通性，學(xué)界比較認(rèn)可。尤其是輔助性 T 細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致機(jī)體清除病原體能力下降，進(jìn)一步導(dǎo)致氣管纖毛清除功能減退，膿性分泌物潴留，導(dǎo)致咳嗽遷延不愈。此發(fā)病機(jī)理與中醫(yī)肺脾氣虛、托邪無力、邪氣留戀的關(guān)鍵病機(jī)尤其相類。兒童PBB西醫(yī)病因病機(jī)更好地佐證了筆者前述的中醫(yī)病機(jī)假說。

2 內(nèi)托法應(yīng)用原則和方法

《外科啟玄》曰：“托者起也，上也。”所謂“起也”“上也”意即托毒外出。故托法又稱內(nèi)托法，乃中醫(yī)外科內(nèi)治三大總則之一，是以補(bǔ)益氣血和透膿托毒的藥物補(bǔ)助正氣，托邪外出，以治愈疾病的外科內(nèi)治法[8]。該法適用于瘡瘍中期，正虛毒盛，不能托毒外達(dá)之虛證[9]?！秱摗访餮裕骸坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之?！惫时静≈嗅t(yī)治療要“謹(jǐn)守病機(jī)”。現(xiàn)代研究證實(shí)，內(nèi)托法扶正托毒機(jī)理可能與調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎、殺菌以及促進(jìn)組織修復(fù)、膿濁外排等作用有關(guān)，初步證實(shí)了托法用于化膿性感染的有效性與科學(xué)性[8]。在應(yīng)用內(nèi)托法時(shí)，應(yīng)遵循“據(jù)邪正虛實(shí)，活用清托、透托、補(bǔ)托三法”的原則。病程早期，以邪實(shí)余熱未清為主，正虛肺脾氣虛為輔，宜用清托法；病程中期，邪實(shí)痰濁壅盛為甚，正虛肺脾氣虛為次，宜用透托法；病程后期，以正虛肺脾氣虛為主，邪實(shí)痰濁阻肺為輔，宜用補(bǔ)托法。

2.1 清托法此法多用于病程早期，病機(jī)以余熱未清為主，兼肺脾氣虛、痰濁壅盛。證候：低熱，汗出，久咳不止，咳而無力，有痰、咯而不爽，動(dòng)則汗出，大便溏，舌紅苔黃，脈虛數(shù)。治則：清托并用，以清法為主，治以清肺泄熱、益氣托毒排膿(痰)。方用瀉白散合人參五味子湯加減。藥用桑白皮、地骨皮、桑葉、人參、白術(shù)、茯苓、五味子、橘絡(luò)、皂角刺、桔梗、炙甘草。方中瀉白散加桑葉清肺泄熱；四君子湯健脾益氣、扶正托邪；橘絡(luò)、皂角刺通絡(luò)透邪，尤其皂角刺辛散溫通、性銳力利，直達(dá)病所，有消腫托毒排膿(痰)之效；桔梗載藥上行而排膿(痰)。諸藥為伍，共奏清托之功。

2.2 透托法此法多用于病程中期，病機(jī)以痰濁壅盛為著，兼肺脾氣虛、余熱未清。證候：久咳不止，咳吐濁痰、量多，喉中痰鳴，少氣乏力，大便溏，舌紅苔白膩，脈虛滑。治則：透托法，治以托毒透膿(痰)、補(bǔ)氣養(yǎng)血。方用透膿散合人參五味子湯加減。藥用人參、生黃芪、白術(shù)、茯苓、五味子、桑白皮、炮穿山甲、當(dāng)歸、川芎、桔梗、炙甘草。方中四君子湯健脾益氣、托邪外出；生黃芪、炮穿山甲、當(dāng)歸、川芎托毒排膿(痰)；桑白皮清肺余熱；桔梗載藥上行而排膿(痰)。諸藥合用，共奏透托之功。

2.3 補(bǔ)托法此法多用于病程后期，病機(jī)以肺脾氣虛為著，兼痰濁阻肺、余熱未清。證候：久咳不止，咳而無力，有痰量少，少氣懶言、動(dòng)則自汗出，大便溏，納差，舌淡苔白，脈弱等。治則：透托法，治以托毒透膿(痰)、補(bǔ)氣養(yǎng)血。方用人參五味子湯加減。藥用人參、生黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、五味子、桑葉、葦莖、桔梗、炙甘草。方中四君子湯加黃芪、當(dāng)歸健脾益氣、托邪外出；生黃芪、當(dāng)歸、葦莖托毒排膿(痰)；桑葉清肺余熱；桔梗載藥上行而排膿(痰)。諸藥合用，共奏補(bǔ)托之功。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒女，8歲。以“持續(xù)咳嗽2個(gè)月余”為主訴，于2019年10月2日初診?；純?個(gè)月前因感受風(fēng)寒而出現(xiàn)間斷咳嗽，咳吐濁痰、量多，喉中痰鳴，少氣乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部DR片，未見明顯異常，給予抗感染(具體用藥及療程不詳)及霧化治療2周左右，好轉(zhuǎn)，后有復(fù)發(fā)，患兒持續(xù)咳嗽，為求中醫(yī)治療，求診于吾師?？滔乱娮C：久咳不止，咳吐濁痰、量多，喉中痰鳴，少氣乏力，大便溏，舌紅苔白膩，脈虛滑。查體：溫度36.7 ℃，心率88次·min-1，脈搏20次·min-1，神志清，精神可，全身皮膚黏膜及鞏膜未見黃染，咽稍充血，扁桃體無腫大，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及濕性啰音，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾脅下未及，雙腎壓痛、叩擊痛，可聞及少量痰鳴音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。查血常規(guī)：未見異常。既往史：無支氣管擴(kuò)張、哮喘及氣管異物史。胸部高分辨CT平掃：可見樹芽征和小結(jié)節(jié)影。西醫(yī)診斷：遷延性細(xì)菌性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬痰濁壅盛兼肺脾氣虛、余熱未清。治則：透托法。治宜：托毒透膿(痰)、補(bǔ)氣養(yǎng)血。方用透膿散合人參五味子湯加減。藥用人參5 g，生黃芪15 g，白術(shù)10 g，茯苓 10 g，五味子 6 g，桑白皮10 g，炮穿山甲3 g，皂角刺 6 g，當(dāng)歸 10 g，川芎6 g，桔梗6 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服分3次服。

二診：服藥1周后就診，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，仍間斷咳嗽，有痰量少，咳而無力，少氣懶言、動(dòng)則自汗出，大便溏，納差，舌淡苔白，脈弱等。證屬肺脾氣虛兼痰濁阻肺、余熱未清。治則：補(bǔ)托法，托毒透膿(痰)、補(bǔ)氣養(yǎng)血。方用人參五味子湯加減。藥用人參10 g，生黃芪30 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸 10 g，五味子6 g，桑葉10 g，葦莖10 g，桔梗6 g，橘絡(luò) 6 g，炙甘草6 g。10劑，日1劑，水煎服分3次服。

三診：患兒服藥后，咳嗽、咳痰基本消失，余證皆消，囑停藥觀察。隨訪1個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

按語：遷延性細(xì)菌性支氣管炎指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)感染和慢性化膿性肺疾病。診斷符合：有單純的慢性濕性或排痰性咳嗽(>4周)；經(jīng)抗菌藥物治療咳嗽緩解；缺少其他特異性咳嗽指征。本例患兒符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且呈典型的肺部CT(高分辨)典型表現(xiàn)，又排除了哮喘等疾病，故本例患者診斷明確。兒童PPB治療不當(dāng)可進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為兒童慢性化膿性肺疾病、支氣管擴(kuò)張，尤其是支氣管擴(kuò)張，目前不可逆，故積極治療PBB尤為重要。兒童PBB中醫(yī)病因病機(jī)多由于熱邪傷肺，遷延日久而導(dǎo)致肺脾氣虛，無力托邪，余熱、膿濁之邪留戀。此病機(jī)與瘡瘍中期邪氣耗傷氣血，尤其肺脾氣虛，托邪無力，余熱留戀，膿難潰破或內(nèi)陷，而成正虛邪戀之病機(jī)相類。本患兒由于外感寒邪，郁而化熱，傷及肺腑，正如《雜病源流犀燭·感冒源流》云：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺。”肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。小兒“肺常不足”“脾常不足”，氣血生化之源，肺脾素虛，加之久咳傷肺，正虛無力祛邪，熱邪留戀于肺腑，余熱未清。小兒素體形氣未充，肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液運(yùn)化蒸騰失常，易停聚為痰，加之余邪犯肺，肺失宣肅，脾氣虛弱，水液停聚為痰，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，熱邪灼津?yàn)樘禎?膿)。余熱襲肺，痰濁(膿)壅肺，肺氣上逆，故咳嗽不止；肺脾氣虛，無力托邪，余熱與痰濁(膿)留戀，更傷肺氣，惡性循環(huán)，咳嗽遷延難愈。故肺脾氣虛、托邪無力、邪氣留戀”為兒童PPB關(guān)鍵病機(jī)?；純撼踉\癥見久咳不止，咳吐濁痰、量多，喉中痰鳴，少氣乏力，大便溏，舌紅苔白膩，脈虛滑。四診合參，診斷為咳嗽(遷延性細(xì)菌性支氣管炎中期)，證屬痰濁壅盛兼肺脾氣虛、余熱未清。因患者正虛邪實(shí)，以邪為主，治用透托法。治宜托毒透膿(痰)、補(bǔ)氣養(yǎng)血。方用透膿散合人參五味子湯加減。方中四君子湯健脾益氣、托邪外出；生黃芪、皂角刺、炮穿山甲、當(dāng)歸、川芎托毒透膿(痰)；桑白皮清肺余熱；桔梗載藥上行而排膿(痰)。二診患兒咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，仍間斷咳嗽，有痰量少，咳而無力，少氣懶言、動(dòng)則自汗出，大便溏，納差，舌淡苔白，脈弱，四診合參，證屬肺脾氣虛兼痰濁阻肺、余熱未清。因患者正虛邪實(shí)，以虛為主，治用補(bǔ)托法。治宜托毒透膿(痰)、補(bǔ)氣養(yǎng)血。方用人參五味子湯加減。方中四君子湯加黃芪、當(dāng)歸健脾益氣、托邪外出，且黃芪加大劑量；生黃芪、當(dāng)歸、橘絡(luò)、葦莖托毒透膿(痰)；因后期患者氣虛顯著，穿山甲、皂角刺其性銳利傷正，故用橘絡(luò)、葦莖代之；桑葉清肺余熱；桔梗載藥上行而排膿(痰)。本例從中醫(yī)外科內(nèi)托法辨治，分期辨治，用藥精當(dāng)，故收桴鼓之效。

4 結(jié)語

綜上，PPB與兒童慢性化膿性肺疾病、支氣管擴(kuò)張為同一疾病譜的不同階段[5]，故內(nèi)托法同樣適用于后兩者。兒童PBB總屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，其治療應(yīng)在厘清病機(jī)虛實(shí)的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用托法。但本病病因病機(jī)尚有肺氣上逆、陰虛及瘀血等，且臨床分期時(shí)有重合，故臨證應(yīng)靈活運(yùn)用三法且不忘他法。