袁嘉杰，何輔成

復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是以線下實體醫(yī)院為依托，部分常見病、慢性病復診為主要服務內(nèi)容，集線上問診、電子處方、在線支付、藥物配送和健康管理為一體的綜合性的醫(yī)療資源服務平臺?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院模式可分為以下三類：①各實體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)指導建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；②由多家醫(yī)療機構(gòu)合作推出的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；③企業(yè)依托線下實體醫(yī)療機構(gòu)建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務平臺。

“互聯(lián)網(wǎng)+”是一種新型的醫(yī)療服務，它將互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)與傳統(tǒng)的醫(yī)療模式相結(jié)合。2016年10月，國務院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》標志著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首次被提到國家戰(zhàn)略層面。2018年9月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》和《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動在政策指導下受到一定的規(guī)制，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展具有重要的指導意義。2019年，上海市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準入、執(zhí)業(yè)規(guī)則、監(jiān)督管理等方面進行了較為詳細的闡述。此外，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付的整體原則。

互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程醫(yī)療是現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務中最成熟、最常見的業(yè)務形式和組織形式。它們經(jīng)過長時期的實踐，制度基礎相對完善，體現(xiàn)出的需要進一步標準規(guī)范的地方也相對清晰。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相比于傳統(tǒng)醫(yī)療模式的優(yōu)勢

1.1 降低患者就診成本

線上診療是線下診療的補充，患者可以根據(jù)自身疾病情況通過圖文咨詢或遠程的方式進行線上診療，并且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可通過線下實體醫(yī)療機構(gòu)或者合作藥房等提供藥品配送服務，整個處方流程會經(jīng)過專業(yè)的藥事人員復核，能夠保證線上處方質(zhì)量與線下處方質(zhì)量一致?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院在保證患者醫(yī)療服務質(zhì)量的同時節(jié)省了患者需要來到實體醫(yī)療機構(gòu)所花費的時間成本、人力成本等，改善了就診體驗，提升了患者的就醫(yī)滿意度。

1.2 優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的另一個優(yōu)勢是整合了高質(zhì)量的醫(yī)療資源，幫助偏遠地區(qū)或醫(yī)療技術(shù)不發(fā)達地區(qū)的患者享受到高質(zhì)量醫(yī)療服務。診療項目以常見病、多發(fā)病、慢性病為重點，在一定程度上緩解了當前“看病難、看病貴”的社會壓力。同時，醫(yī)療資源整合后患者能夠在第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺上對醫(yī)生進行橫向和縱向?qū)Ρ?，使患者無需出門就能享受到實時、便捷和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，這不僅擴大了優(yōu)質(zhì)資源覆蓋面，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉，提高服務效率，促進分級診療制度的發(fā)展，還在一定程度上加強了醫(yī)患聯(lián)系。

對于醫(yī)療機構(gòu)而言，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展既降低了運行成本，又分散了運行壓力，且能夠?qū)崿F(xiàn)急性病與慢性病分治，有利于醫(yī)療資源配置的重新優(yōu)化。此外，遠程多學科診療(MDT)門診、遠程查房、遠程手術(shù)教學等[1]不僅使患者享受到高質(zhì)量的服務，醫(yī)生也可以得到寶貴的學習經(jīng)驗，提升其醫(yī)療技術(shù)水平。醫(yī)生在工作的閑暇之余可以在線上進行診療工作，不再拘束于在門診時間段進行工作，促進了實體醫(yī)療機構(gòu)的隨訪工作和全病程管理工作。

1.3 線上數(shù)據(jù)的管理和分析促進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展

實體醫(yī)療機構(gòu)、第三方企業(yè)和相關行政部門等可以依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺的線上診療數(shù)據(jù)以及物聯(lián)網(wǎng)設備所收集到的數(shù)據(jù)進行分類分析，為患者健康管理、實體醫(yī)療機構(gòu)自身智能化管理、第三方企業(yè)的經(jīng)營管理、相關上級行政部門的監(jiān)督管理和公共衛(wèi)生服務等提供大數(shù)據(jù)支撐，并且為醫(yī)療領域改革創(chuàng)新奠定基礎，促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展[2]。

1.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推動醫(yī)療模式創(chuàng)新

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有著其互聯(lián)網(wǎng)性質(zhì)，傳播效能快而廣。不同于線下診療模式，患者在線上診療服務結(jié)束后可以及時對醫(yī)生進行評價和打分，反過來患者又會根據(jù)醫(yī)療服務平臺上的評價和打分等挑選合適的醫(yī)生進行診療服務?；颊邔︶t(yī)生專業(yè)能力和服務態(tài)度等的主觀感受會通過量化評分所體現(xiàn)，具體來說，量化評分低就會被市場淘汰，量化評分高就會在市場加持下得到傳播。因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下的量化評分促使醫(yī)生嚴格要求自己給予患者優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，對醫(yī)生而言既是考驗，也是機遇。

2 當前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展存在的問題

2.1 醫(yī)務人員對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院看診不熱情

在當前環(huán)境下，醫(yī)務人員對于互聯(lián)網(wǎng)看診的熱情不高，主要原因如下：首先，醫(yī)生在線下的常規(guī)診療工作強度非常大，很難再分配時間承擔互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療工作[3]。其次，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理的暫行辦法》，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務價格需與線下診療服務價格一致，并且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對于醫(yī)務人員看診的激勵機制不夠完善[4]，導致醫(yī)務人員工作缺乏積極性。

筆者認為，可以從以下幾方面提高醫(yī)務人員對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院看診的積極性，首先，合理安排醫(yī)務人員線上坐診的時間?？赏ㄟ^“搶單”的形式，讓科室內(nèi)處于空閑或休息時間的醫(yī)生線上接診，避免當天當班醫(yī)生線下門診過于忙碌而無暇接診線上的病人。其次，健全激勵機制[5]。除了提高醫(yī)務人員線上服務績效獎勵外，還可以將互聯(lián)網(wǎng)看診納入排名制度，激發(fā)醫(yī)務人員的職業(yè)榮譽感。以上海某三甲醫(yī)院為例，該醫(yī)院除了提高線上服務績效獎勵外，將每月的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院看診量進行排名，以此來提高醫(yī)務人員互聯(lián)網(wǎng)看診的積極性。最后，建立保護關心愛護醫(yī)務人員的長效機制，從工作條件、身心健康、待遇職稱政策、人文關懷、執(zhí)業(yè)環(huán)境、職業(yè)精神等方面切實保障醫(yī)務人員權(quán)益。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用局限性

老年人作為慢性病的高發(fā)群體，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的重要服務對象。已有研究表明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務利用呈低齡特征，由于老年人電子健康素養(yǎng)較差、缺乏使用互聯(lián)網(wǎng)技能、對新事物的接受度較低，因此患者年齡越高，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務利用狀況越差[6]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的目的是方便患者線上就診、線上配藥、藥物配送到家，如何讓這群年紀較大且需要長期服藥的老年人享受到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的便利是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展急需解決的問題。未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展需要充分考慮老年人的生理和心理需求，積極構(gòu)建方便老年人操作的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品局限性

目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展仍處于初級階段，為慢性病患者配藥是其主要服務項目之一。對于外地患者而言，在醫(yī)院看完病后，想通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行配藥，但有些藥物當?shù)匚催M行集采，無法使用異地醫(yī)保支付。此外，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥物僅限于本地范圍內(nèi)的配送，外地患者只能通過轉(zhuǎn)寄的方式實現(xiàn)藥物配送，這對于外地患者來說是非常不便利的。這一問題需要國家對藥品進行全局性的規(guī)劃，還有很長的路要走，如何統(tǒng)一？哪些需要統(tǒng)一？都是迫切需要解決的問題。此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的不斷發(fā)展無疑會給藥品零售業(yè)帶來沖擊，如何平衡好兩者的關系值得進一步思考。

2.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院項目的局限性

根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》的要求，互聯(lián)網(wǎng)診療以部分常見病、慢性病為主，難以對疑難雜癥、手術(shù)類疾病進行診療。目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可實現(xiàn)的主要功能包括便民服務管理、門診管理、藥事管理、護理管理、隨訪管理，與實體醫(yī)療機構(gòu)相比未實現(xiàn)的功能包括檢驗檢查項目、手術(shù)項目。此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可實現(xiàn)的功能也與實體醫(yī)療機構(gòu)有較大的差距，如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院未實現(xiàn)特需門診項目，導致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以真正下沉到線上平臺。

2.5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療數(shù)據(jù)過度保留

傳統(tǒng)醫(yī)療模式的診療過程僅有醫(yī)生和患者參與，無錄音錄像，因此醫(yī)生在診療過程中較為放松。但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)對病人是全面開放的，病人可以對診療過程進行錄音錄像來反復查看自己的診療過程。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療過程中，這些醫(yī)療數(shù)據(jù)都存儲于開放網(wǎng)絡，這會極大降低醫(yī)生在診療過程中的說話意愿，進而對醫(yī)患關系產(chǎn)生一定的負作用。因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何在方便患者的同時保護診療過程中醫(yī)生的權(quán)益，是今后互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展道路上必須要考慮和關注的。

2.6 醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全問題

醫(yī)療數(shù)據(jù)具有高價值性的特征。實體醫(yī)療機構(gòu)的患者信息、醫(yī)療數(shù)據(jù)等依附于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)進行保存[7]，數(shù)據(jù)的加工、分析、轉(zhuǎn)移等均需與相關業(yè)務科室申請后才可有權(quán)利進行，醫(yī)療數(shù)據(jù)相對安全。對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院而言，由于其醫(yī)療數(shù)據(jù)存于開放網(wǎng)絡，且患者信息會在醫(yī)院、第三方平臺、網(wǎng)絡服務供應商等不同主體之間流轉(zhuǎn)[8]，導致患者信息更易傳播和泄露，加大了患者信息保護難度；加之醫(yī)療服務平臺的訪問較難控制，進一步使醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有者權(quán)益難以保障。

2021年11月1日開始施行的《中華人民共和國個人信息保護法》第58條明確指出“提供重要互聯(lián)網(wǎng)平臺服務、用戶數(shù)量巨大、業(yè)務類型復雜的個人信息處理者，應當按照國家規(guī)定建立健全個人信息保護合規(guī)制度體系，建立一個主要由外部成員組成的個人信息保護的獨立機構(gòu)?！彪m然國家尚未對“用戶數(shù)量巨大、業(yè)務類型復雜”做出解釋，但筆者認為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應當屬于此范疇，也就是說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者個人信息的保護需要受到獨立機構(gòu)的監(jiān)督，這將會在一定程度上保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者的相關信息，緩解網(wǎng)上售賣患者信息的現(xiàn)狀。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為一種新型醫(yī)療模式，充分發(fā)揮了互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，讓患者在足不出戶的情況下即可進行高效問診、配藥等醫(yī)療服務。但現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展仍存在諸多問題，因此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的穩(wěn)步發(fā)展不僅需要國家政策保障和法制建設支持，還需要醫(yī)療機構(gòu)主動適應趨勢，創(chuàng)新線上診療服務內(nèi)容。本文建議互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院科學把控其診療范圍，開通線上首診，讓患者可以真正享受到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的全流程服務。

利益沖突無