蔣天媛 楊 洋 孟 曼 曹 增 魏 瑋△

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脾胃病科(北京，100102) 2.功能性胃腸病中醫(yī)診治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

膽囊結(jié)石屬于膽石癥，主要是膽囊部位發(fā)生結(jié)石的疾病，臨床表現(xiàn)主要取決于結(jié)石是否引起感染、梗阻及梗阻的部位和程度[1]。依據(jù)患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等可分為發(fā)作期和緩解期[2]，發(fā)作期一般以右上腹或劍突下持續(xù)性隱痛、脹痛、陣發(fā)性劇痛，向右肩背放射為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可見寒戰(zhàn)、高熱、黃疸；實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，梗阻明顯時(shí)，還可見血清膽紅素升高，尿膽紅素陽性。緩解期一般疼痛不明顯，可出現(xiàn)噯氣、反酸、腹脹、食欲不振等消化不良樣癥狀，部分患者也可以無明顯臨床癥狀。

膽絞痛是多種膽系疾病的常見特異性癥狀，以突然出現(xiàn)的心窩部或右肋緣下陣發(fā)性劇痛為主要表現(xiàn)，常由膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，或小的膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管并阻礙膽總管下端[3]，導(dǎo)致膽囊壓力增高，引起疼痛發(fā)生。多在進(jìn)食油膩食物或夜間發(fā)生，若持續(xù)不緩解，可進(jìn)一步發(fā)展為急性膽囊炎等臨床急癥，給患者帶來巨大痛苦。外科手術(shù)治療雖然為首選方案，但是對(duì)于未達(dá)到手術(shù)指征、或存在手術(shù)禁忌證[4]，而臨床癥狀明確的患者，中醫(yī)藥往往具有很好的發(fā)揮空間[5,6]，可以實(shí)現(xiàn)緩解疼痛、溶石、促進(jìn)結(jié)石排出等臨床復(fù)合效應(yīng)。魏瑋教授診治膽囊結(jié)石伴急性膽絞痛時(shí)，緊扣肝膽濕熱、氣機(jī)阻滯的關(guān)鍵病機(jī)，以清利肝膽、調(diào)暢氣機(jī)為關(guān)鍵治法，自擬四金湯加味治療，效果頗佳。本文就魏瑋教授診治膽囊結(jié)石伴急性膽絞痛的思想與經(jīng)驗(yàn)，作一梳理與總結(jié)。

1 飲食不當(dāng)、情志內(nèi)傷是關(guān)鍵誘因

中醫(yī)認(rèn)為，結(jié)石是體內(nèi)某些部位形成并停滯為病的砂石樣病理產(chǎn)物，形成機(jī)制復(fù)雜，常見病因有飲食不當(dāng)、情志內(nèi)傷、體質(zhì)差異、久病損傷等。魏瑋教授在臨床實(shí)踐中，認(rèn)為飲食不當(dāng)和情志內(nèi)傷不僅是影響結(jié)石形成的重要因素，也是誘發(fā)急性發(fā)作的關(guān)鍵因素。飲食不當(dāng)主要包括過食油膩食物、缺乏規(guī)律和適宜的進(jìn)餐習(xí)慣等，若飲食偏嗜，過食肥甘厚味，影響脾胃運(yùn)化，蘊(yùn)生濕熱，內(nèi)結(jié)于膽，久則可形成結(jié)石；若情志不遂，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，膽氣不達(dá)，膽汁郁結(jié)，排泄受阻，日久亦可形成結(jié)石。若進(jìn)一步阻滯肝膽氣機(jī)，橫犯脾胃，則又可出現(xiàn)疼痛、脹滿、惡心、嘔吐等發(fā)作期表現(xiàn)?，F(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查也證實(shí)，油膩飲食、不吃早餐都屬于誘發(fā)膽囊結(jié)石的主要危險(xiǎn)因素[4]。一項(xiàng)國(guó)外研究調(diào)查顯示，壓力、焦慮以及脂肪食物的過度食用可增加急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生[7]。

2 肝膽濕熱、氣機(jī)阻滯為關(guān)鍵病機(jī)

膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)多樣，急性發(fā)作時(shí)常以不同程度的疼痛、脹滿、黃疸等為主要癥狀，可歸屬于中醫(yī)“膽脹”“脅痛”“腹脹”“黃疸”等疾病范疇。《靈樞·脹論》言“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息”，本病病位在膽，與肝密切相關(guān)；具有病程較長(zhǎng)、輕重不一、阻滯氣機(jī)的特點(diǎn)。膽為奇恒之腑，形態(tài)似腑，為中空的囊狀器官，功能似臟，主藏精氣而不瀉；具有貯藏和排泄膽汁的生理機(jī)能，膽汁貯存于膽囊，排泄進(jìn)入小腸參與飲食物的消化吸收。膽汁，又稱“精汁”，由肝之精氣匯聚而成。肝主疏泄，分泌膽汁；膽附于肝，藏泄膽汁。生理功能上，二者相互協(xié)調(diào)，疏利膽汁于小腸，幫助脾胃消化飲食物。肝氣疏泄正常，促進(jìn)膽汁的分泌和排泄；膽汁排泄無阻，又利于肝氣疏泄的正常發(fā)揮。

病理變化上，二者相互影響。臨床多見由于情志不暢、飲食不節(jié)等因素引起的急性發(fā)作，若情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣機(jī)阻滯，則見脅痛、腹痛、脹滿等表現(xiàn)；肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣不降，可見惡心、嘔吐等表現(xiàn)。若過食肥甘厚味，損傷脾胃，釀生濕熱，阻礙肝膽氣機(jī)，肝失疏泄，膽汁外溢，浸漬肌膚，可發(fā)為黃疸，伴見舌苔黃膩、脈弦滑等；肝氣以升為順，膽氣以降為宜，若膽氣不利，氣機(jī)上逆，膽汁上溢，可出現(xiàn)口苦、嘔吐膽汁等臨床癥狀。

3 清利肝膽、調(diào)暢氣機(jī)是關(guān)鍵治法

針對(duì)關(guān)鍵病機(jī)，治療上宜以清利肝膽為主，兼以緩急止痛、疏肝解郁、化食消積。肝為五臟，主升發(fā)，喜調(diào)達(dá)；膽為六腑，以通為用，以降為順。因此，遣方用藥上宜順應(yīng)肝膽的生理特性，以清利為主，方選四金湯加味，四金湯由金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金組成。方中金錢草甘咸微寒，歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，海金沙甘咸寒，歸膀胱、小腸經(jīng)，二者共為君藥，甘緩急、咸軟堅(jiān)、寒清熱，共奏清熱利濕止痛之效；郁金辛苦寒，歸肝、心、肺經(jīng)，辛以散之、苦寒燥濕清熱，以疏肝解郁利膽，為臣藥；雞內(nèi)金甘平，歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·雞內(nèi)金解》言“雞之脾胃也，其中原含有稀鹽酸，故其味酸而性微溫，中有瓷、石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知”，取其“消化”之功，兼有健胃之能，為佐助之品?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，金錢草具有促進(jìn)膽囊收縮、調(diào)節(jié)膽汁鹽代謝等的藥理作用[8,9]，易于結(jié)石的排出并有助于預(yù)防結(jié)石的形成；海金沙、郁金、雞內(nèi)金均可通過抑制炎癥通路的激活、促炎遞質(zhì)的產(chǎn)生而發(fā)揮抗炎作用[10-12]，同時(shí)，郁金具有鎮(zhèn)痛作用[13]，雞內(nèi)金具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用[14]，可以緩解結(jié)石帶來的炎癥反應(yīng)、疼痛癥狀，并可間接預(yù)防結(jié)石形成[15]。

若患者疼痛劇烈，常以芍藥、甘草緩急止痛，延胡索行氣止痛，白屈菜合魚枕骨排石鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，白屈菜具有較好的抗炎和外周性鎮(zhèn)痛作用[16]，但有一定毒性[17]，臨床使用時(shí)應(yīng)注意用量、用藥時(shí)間，并監(jiān)測(cè)肝腎功能。魚枕骨的現(xiàn)代藥理學(xué)研究有限，首都國(guó)醫(yī)名師韓臣子教授常取其沉降溶石通淋之功治療石淋[18]，魏瑋教授以結(jié)石相通之性，亦用于膽石癥的治療。若患者急躁、情緒不暢明顯，可加用玫瑰花、合歡花、白梅花等疏肝和胃；若飲食積滯明顯，舌苔厚膩，則加用炒谷芽、炒麥芽、枳殼、厚樸等消積導(dǎo)滯、健脾理氣。

此外，在中醫(yī)臨床治療中還應(yīng)提倡針刺、耳穴壓豆等外治療法聯(lián)合使用。對(duì)于緩解疼痛具有較好的療效。外丘為足少陽膽經(jīng)郄穴，對(duì)于急癥、痛證具有很好的療效；陽陵泉、膽囊穴也是臨床常用的止痛要穴，有研究顯示針刺的鎮(zhèn)痛作用可能與鎮(zhèn)痛物質(zhì)β-內(nèi)啡肽的釋放有關(guān)[19]，同時(shí)還可促進(jìn)膽囊舒張[20]，利于結(jié)石排出。刺激耳穴胰膽穴在一定程度上可以調(diào)節(jié)膽囊的張力性舒縮運(yùn)動(dòng)[21]，緩解結(jié)石嵌頓。

4 驗(yàn)案舉例

患者，女，40歲，就診時(shí)間2022年3月24日。主因“間斷上腹部絞痛6 d”入院。現(xiàn)病史：患者6 d前進(jìn)食骨頭湯等油膩食物后突發(fā)上腹部絞痛，向肩背放射，疼痛評(píng)分7～8分，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，持續(xù)約1 h，后自行緩解，次日仍覺上腹部隱痛不適，3 d前上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約3 h，后疼痛自行緩解，遂于我院就診。急查腹部B超提示：脂肪肝，膽囊多發(fā)結(jié)石；血常規(guī)提示：淋巴細(xì)胞18.8%，中性粒細(xì)胞73.4%，空腹血糖7.67 mmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶483.3 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶351.2 U/L，病程期間無發(fā)熱、無腹瀉、無反酸、無胸悶氣短?？滔掳Y見間斷上腹部絞痛，向肩背放射，發(fā)作時(shí)疼痛評(píng)分7～8分，伴惡心、嘔吐，無反酸、無發(fā)熱、無胸悶氣短、無咳嗽咳痰，小便色黃，大便日1行，布里斯托大便分類(Bristol)3～4型，納眠欠佳，自發(fā)病以來體重?zé)o明顯變化。既往膽石癥病史2年，未規(guī)律治療。舌邊尖紅，體胖大，苔黃膩。脈弦細(xì)滑。腹部切診：按之柔軟，張力適度，上腹部輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。2022年3月25日感染兩項(xiàng)未見明顯異常；上腹部CT平掃可見膽囊大，壁不厚，腔內(nèi)見結(jié)節(jié)狀高密度影。膽總管末端見約5 mm結(jié)節(jié)狀致密影，繼發(fā)膽總管擴(kuò)張等。提示：脂肪肝；膽囊大，膽囊結(jié)石；膽總管末端結(jié)石，繼發(fā)膽總管擴(kuò)張；考慮左腎錯(cuò)構(gòu)瘤可能。西醫(yī)診斷：肝功能異常，膽總管結(jié)石，膽囊多發(fā)結(jié)石，脂肪肝；中醫(yī)診斷：腹痛，肝膽濕熱證。西醫(yī)以保肝治療為主。中醫(yī)以清利肝膽、緩急止痛為主，選用四金湯合芍藥甘草湯加味。方藥：廣金錢草60 g，海金沙包煎、雞內(nèi)金、白芍、炙甘草各30 g，郁金、延胡索各18 g，炒麥芽、炒谷芽各15 g。4劑，水煎服，日1劑。配合耳穴壓豆，選擇肝、膽、胰、神門，每次每穴按壓1～2 min，以產(chǎn)生脹痛，發(fā)熱感為宜，每天3～4次。

2022年3月29日，患者服藥后上腹部絞痛緩解，時(shí)有隱痛；惡心、嘔吐緩解。大便日1行，Bristol 4型，小便可。舌邊尖紅，體胖大，苔黃膩，脈弦滑。查MRCP(2022年3月29日)可見：膽囊飽滿，膽囊后部見少許不規(guī)則充盈缺損改變，膽囊壁略顯增厚。肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管無增粗。胰管連續(xù)、無增粗；提示：脂肪肝，肝左葉血管瘤？膽囊結(jié)石，膽囊炎可能，左腎多發(fā)小血管平滑肌脂肪瘤。效不更方，繼予前方3劑。

2022年4月1日患者服藥后上腹痛基本緩解，餐后偶有上腹部脹滿，時(shí)有惡心，大便日1行，Bristol 4～5型，小便可。舌紅，苔薄膩，脈弦滑。于前方加玫瑰花15 g疏肝理氣，姜半夏9 g降逆止嘔，山藥10 g健脾和胃。7劑，水煎服，日1劑。

2022年4月7日患者服藥后癥狀緩解，無明顯不適，大便日1行，Bristol 4～5型，舌紅，苔薄，脈弦滑。

按語：患者中年女性，慢性病程，急性起??；根據(jù)病史及輔助檢查結(jié)果診斷為肝功能異常、膽總管結(jié)石、膽囊多發(fā)結(jié)石、脂肪肝，患者膽石癥病史明確，考慮進(jìn)食油膩食物后引起膽石癥急性發(fā)作，以膽絞痛、肝功能異常為主要表現(xiàn)，本病以祛除病因、緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥為治療目標(biāo)，根據(jù)患者癥狀及是否出現(xiàn)并發(fā)癥，進(jìn)行個(gè)體化治療[4]。本案患者西醫(yī)主要予以保肝治療為主。該病屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”范疇?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，喜食肥甘厚膩，濕熱內(nèi)生，郁于肝膽，氣機(jī)阻滯，則見上腹部絞痛；肝膽失疏，橫逆犯胃，則見惡心、嘔吐；舌邊紅、苔黃膩、脈弦滑為肝膽濕熱之象，故中醫(yī)辨證為肝膽濕熱，辨病為腹痛，病位在肝膽，與脾胃相關(guān)，預(yù)后尚可。本案患者誘發(fā)因素較為明確，提示飲食因素在本病發(fā)生發(fā)展過程中具有重要意義，建議患者規(guī)律、低脂、低熱量膳食，定量、定時(shí)的規(guī)律飲食方式，同時(shí)定期進(jìn)行體格檢查、肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部超聲檢查[22]，監(jiān)測(cè)病情變化。治療后復(fù)查MRCP，膽總管未見明顯結(jié)石，膽總管不寬，考慮藥后自發(fā)排石可能。

5 小結(jié)

由于膽囊結(jié)石引起的癥狀、并發(fā)癥諸多，飲食調(diào)整、藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)等治療方式在本病發(fā)生發(fā)展的不同階段均可發(fā)揮治療作用，臨床實(shí)踐中也需要嚴(yán)格把握不同治療方式的應(yīng)用時(shí)點(diǎn)，采用保守治療需要密切監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展[23]。中醫(yī)藥以及內(nèi)外合治的治療具有多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)，在一定程度上可以實(shí)現(xiàn)緩解疼痛、溶石、促進(jìn)結(jié)石排的復(fù)合效果[23]，對(duì)本病的臨床診療大有裨益，值得深入探究，啟發(fā)臨床應(yīng)用。