蔣天媛 楊 洋 孟 曼 曹 增 魏 瑋△
1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脾胃病科(北京,100102) 2.功能性胃腸病中醫(yī)診治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室
膽囊結(jié)石屬于膽石癥,主要是膽囊部位發(fā)生結(jié)石的疾病,臨床表現(xiàn)主要取決于結(jié)石是否引起感染、梗阻及梗阻的部位和程度[1]。依據(jù)患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等可分為發(fā)作期和緩解期[2],發(fā)作期一般以右上腹或劍突下持續(xù)性隱痛、脹痛、陣發(fā)性劇痛,向右肩背放射為主要表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)可見寒戰(zhàn)、高熱、黃疸;實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,梗阻明顯時(shí),還可見血清膽紅素升高,尿膽紅素陽性。緩解期一般疼痛不明顯,可出現(xiàn)噯氣、反酸、腹脹、食欲不振等消化不良樣癥狀,部分患者也可以無明顯臨床癥狀。
膽絞痛是多種膽系疾病的常見特異性癥狀,以突然出現(xiàn)的心窩部或右肋緣下陣發(fā)性劇痛為主要表現(xiàn),常由膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部,或小的膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管并阻礙膽總管下端[3],導(dǎo)致膽囊壓力增高,引起疼痛發(fā)生。多在進(jìn)食油膩食物或夜間發(fā)生,若持續(xù)不緩解,可進(jìn)一步發(fā)展為急性膽囊炎等臨床急癥,給患者帶來巨大痛苦。外科手術(shù)治療雖然為首選方案,但是對(duì)于未達(dá)到手術(shù)指征、或存在手術(shù)禁忌證[4],而臨床癥狀明確的患者,中醫(yī)藥往往具有很好的發(fā)揮空間[5,6],可以實(shí)現(xiàn)緩解疼痛、溶石、促進(jìn)結(jié)石排出等臨床復(fù)合效應(yīng)。魏瑋教授診治膽囊結(jié)石伴急性膽絞痛時(shí),緊扣肝膽濕熱、氣機(jī)阻滯的關(guān)鍵病機(jī),以清利肝膽、調(diào)暢氣機(jī)為關(guān)鍵治法,自擬四金湯加味治療,效果頗佳。本文就魏瑋教授診治膽囊結(jié)石伴急性膽絞痛的思想與經(jīng)驗(yàn),作一梳理與總結(jié)。
中醫(yī)認(rèn)為,結(jié)石是體內(nèi)某些部位形成并停滯為病的砂石樣病理產(chǎn)物,形成機(jī)制復(fù)雜,常見病因有飲食不當(dāng)、情志內(nèi)傷、體質(zhì)差異、久病損傷等。魏瑋教授在臨床實(shí)踐中,認(rèn)為飲食不當(dāng)和情志內(nèi)傷不僅是影響結(jié)石形成的重要因素,也是誘發(fā)急性發(fā)作的關(guān)鍵因素。飲食不當(dāng)主要包括過食油膩食物、缺乏規(guī)律和適宜的進(jìn)餐習(xí)慣等,若飲食偏嗜,過食肥甘厚味,影響脾胃運(yùn)化,蘊(yùn)生濕熱,內(nèi)結(jié)于膽,久則可形成結(jié)石;若情志不遂,肝氣郁結(jié),疏泄失職,膽氣不達(dá),膽汁郁結(jié),排泄受阻,日久亦可形成結(jié)石。若進(jìn)一步阻滯肝膽氣機(jī),橫犯脾胃,則又可出現(xiàn)疼痛、脹滿、惡心、嘔吐等發(fā)作期表現(xiàn)?,F(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查也證實(shí),油膩飲食、不吃早餐都屬于誘發(fā)膽囊結(jié)石的主要危險(xiǎn)因素[4]。一項(xiàng)國(guó)外研究調(diào)查顯示,壓力、焦慮以及脂肪食物的過度食用可增加急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生[7]。
膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)多樣,急性發(fā)作時(shí)常以不同程度的疼痛、脹滿、黃疸等為主要癥狀,可歸屬于中醫(yī)“膽脹”“脅痛”“腹脹”“黃疸”等疾病范疇。《靈樞·脹論》言“膽脹者,脅下脹痛,口中苦,善太息”,本病病位在膽,與肝密切相關(guān);具有病程較長(zhǎng)、輕重不一、阻滯氣機(jī)的特點(diǎn)。膽為奇恒之腑,形態(tài)似腑,為中空的囊狀器官,功能似臟,主藏精氣而不瀉;具有貯藏和排泄膽汁的生理機(jī)能,膽汁貯存于膽囊,排泄進(jìn)入小腸參與飲食物的消化吸收。膽汁,又稱“精汁”,由肝之精氣匯聚而成。肝主疏泄,分泌膽汁;膽附于肝,藏泄膽汁。生理功能上,二者相互協(xié)調(diào),疏利膽汁于小腸,幫助脾胃消化飲食物。肝氣疏泄正常,促進(jìn)膽汁的分泌和排泄;膽汁排泄無阻,又利于肝氣疏泄的正常發(fā)揮。
病理變化上,二者相互影響。臨床多見由于情志不暢、飲食不節(jié)等因素引起的急性發(fā)作,若情志不暢,肝氣郁結(jié),疏泄失司,氣機(jī)阻滯,則見脅痛、腹痛、脹滿等表現(xiàn);肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,胃氣不降,可見惡心、嘔吐等表現(xiàn)。若過食肥甘厚味,損傷脾胃,釀生濕熱,阻礙肝膽氣機(jī),肝失疏泄,膽汁外溢,浸漬肌膚,可發(fā)為黃疸,伴見舌苔黃膩、脈弦滑等;肝氣以升為順,膽氣以降為宜,若膽氣不利,氣機(jī)上逆,膽汁上溢,可出現(xiàn)口苦、嘔吐膽汁等臨床癥狀。
針對(duì)關(guān)鍵病機(jī),治療上宜以清利肝膽為主,兼以緩急止痛、疏肝解郁、化食消積。肝為五臟,主升發(fā),喜調(diào)達(dá);膽為六腑,以通為用,以降為順。因此,遣方用藥上宜順應(yīng)肝膽的生理特性,以清利為主,方選四金湯加味,四金湯由金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金組成。方中金錢草甘咸微寒,歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng),海金沙甘咸寒,歸膀胱、小腸經(jīng),二者共為君藥,甘緩急、咸軟堅(jiān)、寒清熱,共奏清熱利濕止痛之效;郁金辛苦寒,歸肝、心、肺經(jīng),辛以散之、苦寒燥濕清熱,以疏肝解郁利膽,為臣藥;雞內(nèi)金甘平,歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng),《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·雞內(nèi)金解》言“雞之脾胃也,其中原含有稀鹽酸,故其味酸而性微溫,中有瓷、石、銅、鐵皆能消化,其善化瘀積可知”,取其“消化”之功,兼有健胃之能,為佐助之品?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示,金錢草具有促進(jìn)膽囊收縮、調(diào)節(jié)膽汁鹽代謝等的藥理作用[8,9],易于結(jié)石的排出并有助于預(yù)防結(jié)石的形成;海金沙、郁金、雞內(nèi)金均可通過抑制炎癥通路的激活、促炎遞質(zhì)的產(chǎn)生而發(fā)揮抗炎作用[10-12],同時(shí),郁金具有鎮(zhèn)痛作用[13],雞內(nèi)金具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用[14],可以緩解結(jié)石帶來的炎癥反應(yīng)、疼痛癥狀,并可間接預(yù)防結(jié)石形成[15]。
若患者疼痛劇烈,常以芍藥、甘草緩急止痛,延胡索行氣止痛,白屈菜合魚枕骨排石鎮(zhèn)痛?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示,白屈菜具有較好的抗炎和外周性鎮(zhèn)痛作用[16],但有一定毒性[17],臨床使用時(shí)應(yīng)注意用量、用藥時(shí)間,并監(jiān)測(cè)肝腎功能。魚枕骨的現(xiàn)代藥理學(xué)研究有限,首都國(guó)醫(yī)名師韓臣子教授常取其沉降溶石通淋之功治療石淋[18],魏瑋教授以結(jié)石相通之性,亦用于膽石癥的治療。若患者急躁、情緒不暢明顯,可加用玫瑰花、合歡花、白梅花等疏肝和胃;若飲食積滯明顯,舌苔厚膩,則加用炒谷芽、炒麥芽、枳殼、厚樸等消積導(dǎo)滯、健脾理氣。
此外,在中醫(yī)臨床治療中還應(yīng)提倡針刺、耳穴壓豆等外治療法聯(lián)合使用。對(duì)于緩解疼痛具有較好的療效。外丘為足少陽膽經(jīng)郄穴,對(duì)于急癥、痛證具有很好的療效;陽陵泉、膽囊穴也是臨床常用的止痛要穴,有研究顯示針刺的鎮(zhèn)痛作用可能與鎮(zhèn)痛物質(zhì)β-內(nèi)啡肽的釋放有關(guān)[19],同時(shí)還可促進(jìn)膽囊舒張[20],利于結(jié)石排出。刺激耳穴胰膽穴在一定程度上可以調(diào)節(jié)膽囊的張力性舒縮運(yùn)動(dòng)[21],緩解結(jié)石嵌頓。
患者,女,40歲,就診時(shí)間2022年3月24日。主因“間斷上腹部絞痛6 d”入院。現(xiàn)病史:患者6 d前進(jìn)食骨頭湯等油膩食物后突發(fā)上腹部絞痛,向肩背放射,疼痛評(píng)分7~8分,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無咖啡樣物,持續(xù)約1 h,后自行緩解,次日仍覺上腹部隱痛不適,3 d前上述癥狀再次發(fā)作,持續(xù)約3 h,后疼痛自行緩解,遂于我院就診。急查腹部B超提示:脂肪肝,膽囊多發(fā)結(jié)石;血常規(guī)提示:淋巴細(xì)胞18.8%,中性粒細(xì)胞73.4%,空腹血糖7.67 mmol/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶483.3 U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶351.2 U/L,病程期間無發(fā)熱、無腹瀉、無反酸、無胸悶氣短??滔掳Y見間斷上腹部絞痛,向肩背放射,發(fā)作時(shí)疼痛評(píng)分7~8分,伴惡心、嘔吐,無反酸、無發(fā)熱、無胸悶氣短、無咳嗽咳痰,小便色黃,大便日1行,布里斯托大便分類(Bristol)3~4型,納眠欠佳,自發(fā)病以來體重?zé)o明顯變化。既往膽石癥病史2年,未規(guī)律治療。舌邊尖紅,體胖大,苔黃膩。脈弦細(xì)滑。腹部切診:按之柔軟,張力適度,上腹部輕壓痛,無反跳痛,未觸及包塊。2022年3月25日感染兩項(xiàng)未見明顯異常;上腹部CT平掃可見膽囊大,壁不厚,腔內(nèi)見結(jié)節(jié)狀高密度影。膽總管末端見約5 mm結(jié)節(jié)狀致密影,繼發(fā)膽總管擴(kuò)張等。提示:脂肪肝;膽囊大,膽囊結(jié)石;膽總管末端結(jié)石,繼發(fā)膽總管擴(kuò)張;考慮左腎錯(cuò)構(gòu)瘤可能。西醫(yī)診斷:肝功能異常,膽總管結(jié)石,膽囊多發(fā)結(jié)石,脂肪肝;中醫(yī)診斷:腹痛,肝膽濕熱證。西醫(yī)以保肝治療為主。中醫(yī)以清利肝膽、緩急止痛為主,選用四金湯合芍藥甘草湯加味。方藥:廣金錢草60 g,海金沙包煎、雞內(nèi)金、白芍、炙甘草各30 g,郁金、延胡索各18 g,炒麥芽、炒谷芽各15 g。4劑,水煎服,日1劑。配合耳穴壓豆,選擇肝、膽、胰、神門,每次每穴按壓1~2 min,以產(chǎn)生脹痛,發(fā)熱感為宜,每天3~4次。
2022年3月29日,患者服藥后上腹部絞痛緩解,時(shí)有隱痛;惡心、嘔吐緩解。大便日1行,Bristol 4型,小便可。舌邊尖紅,體胖大,苔黃膩,脈弦滑。查MRCP(2022年3月29日)可見:膽囊飽滿,膽囊后部見少許不規(guī)則充盈缺損改變,膽囊壁略顯增厚。肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管無增粗。胰管連續(xù)、無增粗;提示:脂肪肝,肝左葉血管瘤?膽囊結(jié)石,膽囊炎可能,左腎多發(fā)小血管平滑肌脂肪瘤。效不更方,繼予前方3劑。
2022年4月1日患者服藥后上腹痛基本緩解,餐后偶有上腹部脹滿,時(shí)有惡心,大便日1行,Bristol 4~5型,小便可。舌紅,苔薄膩,脈弦滑。于前方加玫瑰花15 g疏肝理氣,姜半夏9 g降逆止嘔,山藥10 g健脾和胃。7劑,水煎服,日1劑。
2022年4月7日患者服藥后癥狀緩解,無明顯不適,大便日1行,Bristol 4~5型,舌紅,苔薄,脈弦滑。
按語:患者中年女性,慢性病程,急性起??;根據(jù)病史及輔助檢查結(jié)果診斷為肝功能異常、膽總管結(jié)石、膽囊多發(fā)結(jié)石、脂肪肝,患者膽石癥病史明確,考慮進(jìn)食油膩食物后引起膽石癥急性發(fā)作,以膽絞痛、肝功能異常為主要表現(xiàn),本病以祛除病因、緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥為治療目標(biāo),根據(jù)患者癥狀及是否出現(xiàn)并發(fā)癥,進(jìn)行個(gè)體化治療[4]。本案患者西醫(yī)主要予以保肝治療為主。該病屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”范疇?;颊咂剿仫嬍巢还?jié),喜食肥甘厚膩,濕熱內(nèi)生,郁于肝膽,氣機(jī)阻滯,則見上腹部絞痛;肝膽失疏,橫逆犯胃,則見惡心、嘔吐;舌邊紅、苔黃膩、脈弦滑為肝膽濕熱之象,故中醫(yī)辨證為肝膽濕熱,辨病為腹痛,病位在肝膽,與脾胃相關(guān),預(yù)后尚可。本案患者誘發(fā)因素較為明確,提示飲食因素在本病發(fā)生發(fā)展過程中具有重要意義,建議患者規(guī)律、低脂、低熱量膳食,定量、定時(shí)的規(guī)律飲食方式,同時(shí)定期進(jìn)行體格檢查、肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部超聲檢查[22],監(jiān)測(cè)病情變化。治療后復(fù)查MRCP,膽總管未見明顯結(jié)石,膽總管不寬,考慮藥后自發(fā)排石可能。
由于膽囊結(jié)石引起的癥狀、并發(fā)癥諸多,飲食調(diào)整、藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)等治療方式在本病發(fā)生發(fā)展的不同階段均可發(fā)揮治療作用,臨床實(shí)踐中也需要嚴(yán)格把握不同治療方式的應(yīng)用時(shí)點(diǎn),采用保守治療需要密切監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展[23]。中醫(yī)藥以及內(nèi)外合治的治療具有多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn),在一定程度上可以實(shí)現(xiàn)緩解疼痛、溶石、促進(jìn)結(jié)石排的復(fù)合效果[23],對(duì)本病的臨床診療大有裨益,值得深入探究,啟發(fā)臨床應(yīng)用。