楊廣棟 李娟梅

1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃肝病科 (河北 滄州，061001) 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科

呂文良教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作近30年，在臨床治療中，強(qiáng)調(diào)深究病機(jī)、三因制宜、法時(shí)用藥、重視火候等治療原則，對各種類型慢性肝病、萎縮性胃炎、不明原因發(fā)熱及內(nèi)科疑難雜病的治療均有較好療效，尤其在乙型病毒性肝病治療方面，通過辨證與辨病相結(jié)合的方法，能有效阻斷乙型病毒性肝病“肝炎—肝硬化—肝癌”的疾病發(fā)展三部曲，療效卓著。藥對又稱“對藥”，是臨床相對固定且常用的一種配伍形式，能夠加強(qiáng)、產(chǎn)生或消除某種特殊的療效，它是以中醫(yī)“七情和合”的理論為指導(dǎo)，針對某一病證或病機(jī)所采取的相應(yīng)治法，現(xiàn)總結(jié)呂文良教授運(yùn)用藥對治療乙型病毒性肝病的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 黃芪、白術(shù)、防風(fēng)

黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥合用為益氣固表、扶正固本的經(jīng)典名方玉屏風(fēng)散，該方出自宋代張松《究原方》，原治“腠理不密，易于感冒”之癥，方以“補(bǔ)氣圣藥”黃芪為君，大補(bǔ)脾肺之氣以實(shí)衛(wèi)固表；臣以白術(shù)，健脾益氣，培補(bǔ)后天之本而旺五臟；防風(fēng)功善走表而散風(fēng)邪，能引黃芪走表而御風(fēng)，三藥合用，健脾益氣固表，使氣旺表實(shí)而汗止風(fēng)御。全方以補(bǔ)為固，補(bǔ)中寓散，托里固表而不留邪，正如《醫(yī)方考》謂：“白術(shù)、黃芪所以益氣，然甘者性緩，不能速達(dá)于表，故佐之以防風(fēng)。東垣有言，黃芪得防風(fēng)而功愈大，乃相畏相使者也”。

呂老師結(jié)合乙型病毒性肝病疫毒深伏、正氣不足、病情纏綿的基本病機(jī)[1]，創(chuàng)造性用該方來治療，取得了比較理想的療效。方中黃芪，味甘性微溫，生用固表，無汗能發(fā)，有汗能止，能溫分肉，實(shí)腠理，瀉陰火，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃，生血生肌。近代中醫(yī)名家張錫純先生稱黃芪“補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長，而名之曰耆也”?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪具有良好的清除自由基、保肝抗肝纖維化的作用。白術(shù)，味甘苦而性溫微燥，其氣香而不竄，功能健脾益氣、燥濕利水，乃健脾補(bǔ)氣之要藥，治療脾虛濕戀之佳品?！端幮哉摗吩弧啊餍母姑浲?，破消宿食，開胃……治水腫脹滿，止嘔逆，腹內(nèi)冷痛，吐瀉不住”。《醫(yī)學(xué)啟源》記載黃芪“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕……強(qiáng)脾胃進(jìn)飲食，和胃生津液”。防風(fēng)，味辛甘性微溫，有解表祛風(fēng)、勝濕、止痙之效，《藥類法象》謂“治風(fēng)通用，瀉肺實(shí)，散頭目中滯氣”，《長沙藥解》載“行經(jīng)絡(luò)，逐濕淫，通關(guān)節(jié)，止疼痛，舒筋脈……”李杲曰若補(bǔ)脾胃，非防風(fēng)引用不能行，王好古曰防風(fēng)能搜肝氣。三藥合用，呂老師多用于以乏力、納差為主癥，兼見急躁易怒或煩悶不安等脾虛肝郁之象的慢性肝病患者，呂教授認(rèn)為黃芪合白術(shù)，一能益氣扶正而養(yǎng)元?dú)猓芙∑⒅\(yùn)而絕生痰之源，三能益肝氣而助肝之用，佐以防風(fēng)，能引藥入肝，暢達(dá)氣機(jī)，而解肝氣郁遏之弊，針對乙型肝炎病毒疫毒深伏肝經(jīng)血分，能引藥入肝而搜邪外出而逐之。

2 杏仁、厚樸

杏仁，味苦性溫，歸肺、大腸經(jīng)，功能祛痰止咳平喘、潤腸通便，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰杏仁“主咳逆上氣雷鳴，喉痹，下氣”。李杲曰“杏仁下喘，治氣也”，《長沙藥解》謂“疏利開通……調(diào)理氣分郁，無以易此”。厚樸性溫而味苦微辛，歸脾胃大腸經(jīng)，能下氣除滿，溫中燥濕，為消脹除滿之要藥，《名醫(yī)別錄》謂厚樸“溫中益氣，消痰下氣，療霍亂及腹痛脹滿，胃中冷逆……去留熱心煩滿，厚腸胃”?！侗静輩R言》云“厚樸寬中化滯，平胃氣之藥也，凡氣滯于中，郁而不散……或濕郁滯而不去，濕痰聚而不清，用厚樸之溫可以燥濕，辛可以清痰，苦可以下氣也”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“厚樸治胃氣上逆，惡心嘔噦，胃氣郁結(jié)脹滿疼痛，為溫中下氣之要藥。為其性溫味又兼辛，其力不但下行，又能上升外達(dá)”。杏仁與厚樸合用始于醫(yī)圣張仲景，原為“喘家”肅降肺氣之品，呂師認(rèn)為杏仁、厚樸合用實(shí)乃調(diào)暢氣機(jī)之妙藥，杏仁宣利上焦肺氣，厚樸疏泄暢通中焦腑氣，二藥合用除肅降肺氣外，還具有良好的疏泄肝氣，暢通腑氣的作用，為不可多得調(diào)節(jié)氣機(jī)的良藥。臨證之時(shí)，若遇慢性乙型病毒性肝病患者，因濕邪阻遏氣機(jī)，而見腹脹滿、納呆食少之癥，用之效果甚佳；若痰濕困阻脾胃，影響納運(yùn)，癥見胸悶不暢，痞滿、惡心之癥，取二陳湯理氣行滯，燥濕化痰之意，加用半夏、陳皮，效果更佳。然需注意，杏仁有小毒，臨床使用炒用為佳，且不宜劑量過大或長期服用。

3 黃芩、黃連、黃柏

黃芩、黃連、黃柏皆性苦味寒，均具有清熱燥濕、瀉火解毒之效，為臨床常用清燥濕熱之藥。其中黃芩善清上焦肺及大腸火熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂黃芩“主諸熱黃疸”，《醫(yī)學(xué)啟源》謂黃芩治肺中濕熱，除上焦熱及脾濕；黃連偏瀉中焦胃火，且能瀉心火，除濕解郁，少量用之有厚腸胃之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂黃連“主熱氣目痛……腸澼腹痛下痢”，朱震亨曰黃連“去中焦?jié)駸岫鵀a心火”；黃柏以除下焦?jié)駸釣榧?，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“主五臟腸胃中結(jié)熱，黃疸……”《醫(yī)學(xué)啟源》：“瀉膀胱龍火，利結(jié)小便，下焦?jié)衲[”；三藥合用，上中下三焦?jié)駸岵⒊?，心肝脾肺腎五臟邪毒同祛，然而臨床上很多醫(yī)師認(rèn)為此三藥苦寒太過，用之易傷本就虛弱之脾陽，而臨床用之不多。呂老師認(rèn)為，乙型肝炎病毒相關(guān)肝病本就濕熱疫毒內(nèi)侵，深伏肝經(jīng)血分，而流竄三焦、深入五臟，非燥濕解毒之品不能祛之，黃芩、黃連、黃柏三藥合用，三焦五臟之濕熱可共同祛之，臨床使用時(shí)只要控制好三藥的劑量，并與健脾益氣扶正藥物配合使用，其苦寒?dāng)∥競⒅畱]是完全可以避免的。

4 焦山楂、焦麥芽、焦神曲

焦山楂、焦麥芽、焦神曲為常用消食化積之藥，臨床中常三藥合用，并稱之為“焦三仙”，其中山楂，味酸甘而微溫，入脾胃肝經(jīng)，有化積消食、散瘀行氣之效，臨床常用于肉食積滯、胃脘脹滿、瀉痢腹痛之癥；神曲，味甘辛溫，歸脾胃二經(jīng)，能健脾和胃，消食調(diào)中，化水谷宿食，常用于治療飲食停滯，胸痞腹脹之癥；麥芽，味甘平，歸脾、胃經(jīng)，有行氣消食，健脾開胃之效，用于食積不消，脘腹脹痛，脾虛食少，三藥合用消食化積之效倍增，對于肉食、水谷、米面之積均有較好的消導(dǎo)作用。呂老師常言，乙型病肝炎病毒感染患者由于濕熱疫毒內(nèi)侵，影響肝之疏泄、脾胃運(yùn)納，臨床常見納谷不香或不欲飲食，脘腹脹滿，噯腐吞酸；或食不知味、食后脘脹等癥，臨證之時(shí)，三藥炒焦用之，取其焦香之味，香能運(yùn)脾，焦能化食，能迅速恢復(fù)脾運(yùn)胃納之功，增強(qiáng)患者治愈疾病的信心，增加患者依從性，為后期攻邪之時(shí)提供后天支持。

5 枳實(shí)、大黃

枳實(shí)，苦辛酸溫，歸脾、胃經(jīng)，功能破氣消積，化痰散痞，常用于治療積滯內(nèi)停、痞滿脹痛之癥?！睹t(yī)別錄》曰枳實(shí)“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿”?！队盟幮姆ā份d“枳實(shí)，潔古用去脾經(jīng)積血，故能去心下痞”?！端幤坊x》謂枳實(shí)“專泄胃實(shí)，開導(dǎo)堅(jiān)結(jié)，故主中脘以治血分，療臍腹間實(shí)滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結(jié)胸，通便閉，非此不能也……為血分中之氣藥”。大黃，苦寒歸脾胃大腸肝心包經(jīng)，生用后下瀉熱通腸，熟用涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，常用于實(shí)熱便秘，積滯腹痛，瀉痢不爽，濕熱黃疸，血熱吐衄等癥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰大黃“下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚……推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”?！度杖A子本草》曰大黃“通宣一切氣，調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)……”呂老師強(qiáng)調(diào)，對于慢性肝病患者，腸道實(shí)熱壅滯之候臨床少見，生大黃瀉下力強(qiáng)，用之不宜，但熟大黃經(jīng)過酒蒸之候，瀉下作用緩和，活血化瘀之力增強(qiáng)，善治腹內(nèi)瘀血內(nèi)停、腹部腫塊之“癥瘕積聚”“老血留結(jié)”之癥，對于肝硬化，甚至肝癌患者效果頗佳。枳實(shí)、大黃合用首見于《傷寒論》大承氣湯，原方用生大黃，配以枳實(shí)、厚樸通腑瀉下力強(qiáng)，枳實(shí)與熟大黃合用雖取法于此，但以熟大黃易生大黃，僅合用枳實(shí)，能引瘀傷宿血由腸道而排出體外，實(shí)乃行氣活血之良藥。但應(yīng)用之時(shí)，需要注意顧護(hù)正氣，適當(dāng)配伍益氣藥物效果更佳，且能避免傷正耗氣之憂。

6 黃芪、茵陳

黃芪味甘性溫，入脾肺二經(jīng)，具有益氣固表、托毒排膿、斂瘡生肌、利尿等作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將其歸為上品，并記載黃芪“主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛”；《本經(jīng)疏證》謂黃芪“直入中土而行三焦，故能內(nèi)補(bǔ)中氣……中行營氣……下行衛(wèi)氣……凡營衛(wèi)間阻滯無不盡通”。茵陳，味苦辛，性微寒，入肝膽脾胃經(jīng)，其氣芬芳，稟少陽初生之氣而能解郁熱，善清利肝膽脾胃濕熱，使之從小便而出，為治療黃疸要藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言茵陳“主風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸”?！侗静菡x》曰“茵陳……乃治濕熱之專藥，濕疸、酒疸，身黃，溲赤如醬……古今皆以此物為主，其效甚速，蕩滌腸胃，外達(dá)皮毛，非此不可”。無論濕熱陽黃或寒濕陰黃證，只要配伍合理，用之皆有良效?，F(xiàn)代藥理研究表明茵陳具有保肝降酶，利膽退黃的作用，能夠抑制葡萄糖醛酸酶活性，增強(qiáng)肝臟解毒能力。

呂老師臨證時(shí)，常常將黃芪與茵陳作為治療各種原因慢性肝病的基本用藥，并指出該藥對用量宜大，黃芪益氣健脾，健運(yùn)后天之本，增強(qiáng)氣血化生之源，助一身正氣以托毒外出，茵陳清熱利濕，導(dǎo)濕熱之邪由小便而出，二藥相伍，寒溫并用，標(biāo)本兼顧，既能防止苦辛微寒之茵陳克伐脾運(yùn)，又能避免甘溫之黃芪膩濕助陽。

7 茯苓、白術(shù)

脾居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，主運(yùn)化水谷，能化生精微，榮養(yǎng)周身，為后天之本。對于各種肝病的治療，古今醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)，當(dāng)先實(shí)脾以安未受邪之地。呂老師指出，按中醫(yī)理論分析，慢性乙型病毒性肝病本來就可以歸屬于中醫(yī)“脾病”的范疇，健運(yùn)中州應(yīng)當(dāng)成為其治療的第一要法。茯苓，味甘淡平，入心脾肺經(jīng)，功能利水滲濕，健脾寧心，多用于治療脾虛泄瀉，小便不利，水腫脹滿，驚悸，健忘之癥。《用藥心法》曰茯苓“淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也”?！端幮哉摗份d茯苓“開胃，止嘔逆，善安心神”。《醫(yī)學(xué)啟源》曰茯苓“除濕，利腰臍間血，和中益氣為主，治溺黃或赤而不利”。王好古曰茯苓能瀉膀胱、益脾胃。白術(shù)，味苦甘溫，歸脾、胃經(jīng)，功能健脾益氣、燥濕利水，多用于脾胃氣弱，不思飲食，倦怠少氣，腹脹泄瀉，痰飲眩悸水腫之癥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂白術(shù)“主……疸，止汗，除熱消食”。《名醫(yī)別錄》曰白術(shù)“……消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫，除心下急滿……益津液，暖胃，消谷嗜食”。《本草匯言》曰：“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥”。

二藥合用，茯苓得白術(shù)健運(yùn)脾胃之助，祛濕利水之效更佳，白術(shù)得茯苓利水滲濕之輔，健脾祛濕之效倍增，濕邪得祛、中焦健運(yùn)，則肝氣疏泄得復(fù)，此“肝病”治脾之精髓也。

8 莪術(shù)、焦山楂

莪術(shù)，味辛苦溫，入肝、脾經(jīng)，功能行氣破血，消積止痛，臨床多用于癥瘕痞塊，瘀血經(jīng)閉，食積脹痛等癥?！侗静菪戮帯分^莪術(shù)“專破氣中之血……瀉積聚，理中氣，乃攻堅(jiān)之藥……入于氣分之中以破血，雖破血，然不傷氣也”；《本草備要》曰“入肝經(jīng)血分，破氣中之血(能通肝經(jīng)聚血)，消瘀通經(jīng)，開胃化食，解毒”。山楂，酸甘微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，功能健胃消食，散瘀行氣，臨床多用于胃脘脹滿，肉食積滯，心腹刺痛，瀉痢腹痛，瘀血經(jīng)閉，產(chǎn)后瘀阻等癥。《本草新編》謂“能用山楂于補(bǔ)氣、補(bǔ)血之中，不特善于消肉，而更且善于利氣”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰山楂“化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，其性尤和平也”。臨床炒焦用之，增加其苦味，緩其破血之弊，而增其止血之功。

二藥合用，對于肝硬化失代償期伴有門脈高壓的患者，既能夠活血化瘀，改善肝臟微循環(huán)，預(yù)防血栓形成，又具有止血之功，可化瘀而不破血，止血不留血，對肝硬化伴有食管胃底靜脈曲張的患者，可延緩病情進(jìn)展，降低消化道出血的發(fā)生率。

9 仙鶴草、三七粉

仙鶴草，味苦澀性平，入肺肝脾經(jīng)，功能收斂止血、止痢、殺蟲，可用于治療各種出血，赤白痢疾，崩漏帶下，勞傷脫力等癥。《中藥學(xué)》記載仙鶴草止血補(bǔ)虛，可用于身體各部出血病癥，無論寒、熱、虛、實(shí)者均可應(yīng)用，且具有較好的補(bǔ)虛強(qiáng)壯作用，可用于治療脫力勞傷之癥?！栋俨葭R》載仙鶴草“下氣活血，理百病，散痞滿；跌撲吐血，血崩，痢，腸風(fēng)下血”。三七，味甘微苦性溫，入肝胃心肺大腸經(jīng)，功能止血、散血、定痛，主跌撲瘀腫，胸痹絞痛，癥瘕，血瘀經(jīng)閉，痛經(jīng)，產(chǎn)后腹痛等癥。《本草求真》曰“三七氣味苦溫，能于血分化其血瘀”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“三七……善化瘀血，又善止血妄行，為吐衄要藥，病愈后不至瘀血留于經(jīng)絡(luò)，證變虛勞……化瘀血而不傷新血，尤為理血妙品”?！队窬舅幗狻吩蝗摺昂蜖I止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血……一切瘀血皆破……一切新血皆止”。

二藥合用，對于肝硬化失代償期伴有門脈高壓，曾有消化道出血的患者，既能補(bǔ)虛斂血，壯其已傷之元?dú)猓挥帜芑隼硌?，散其離經(jīng)之血，以防離經(jīng)之血阻礙元?dú)膺\(yùn)行而成“血不利則為水”之候；且能有效預(yù)防再次出現(xiàn)消化道大出血可能。

10 白花蛇舌草、半枝蓮

原發(fā)性肝癌是很多乙型肝炎病毒感染患者的最終結(jié)局，是影響該病預(yù)后終極“殺手”，一旦發(fā)現(xiàn)其預(yù)后極差，即使積極配合各種治療手段其預(yù)后仍不理想。呂老師強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)自古就有“上工不治已病治未病”之說，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對乙型肝炎病毒感染“三部曲”的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)“治未病”思想應(yīng)當(dāng)深入到乙型肝炎病毒感染相關(guān)疾病各階段的治療中，預(yù)防肝癌、降低肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)成為該病治療的兩個(gè)重要靶點(diǎn)。

白花蛇舌草始載于《廣西植物志》，具有清熱解毒、消腫散結(jié)、除濕利尿的作用，能夠增強(qiáng)肝組織抗氧化能力，降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平，具有明顯的保肝護(hù)肝作用。半枝蓮味辛苦性寒，歸肺肝腎經(jīng)，始載于《滇南本草》，具有清熱解毒、化瘀利尿之功，主要用于治療熱毒癰腫、腸癰、腹水及各種惡性腫瘤等病證，現(xiàn)代中藥藥理研究證實(shí)半枝蓮主要有效成分黃酮類、二萜類、多糖類等具有抗癌、護(hù)肝、抗氧化、抑菌、抗病毒、解熱等多種作用[2]。

二藥合用，在增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制端粒酶活性等方面，能夠起到協(xié)同增效的作用，臨床廣泛應(yīng)用于各種炎癥、腫瘤疾病治療。呂老師認(rèn)為，臨床上白花蛇舌草、半邊蓮可用于乙型肝炎病毒感染的各階段，具有保肝退黃、預(yù)防肝癌發(fā)生的作用，但應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，二藥同為苦寒之品，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃正氣。

11 蜂房、貓爪草

蜂房，味苦平，入肝胃經(jīng)，功能祛風(fēng)攻毒，殺蟲止痛，臨床常用于齲齒牙痛，瘡瘍腫毒，乳癰，瘰疬，皮膚頑癬等癥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“主驚癇瘈疭，寒熱邪氣，瘨疾，鬼精，蠱毒腸痔”。呂老師根據(jù)蜂房攻毒祛風(fēng)殺蟲的功效，創(chuàng)造性地把蜂房用于病毒性肝病的治療，認(rèn)為蜂房攻毒殺蟲之性能夠直達(dá)病灶，有良好抑制肝炎病毒的作用，其祛風(fēng)之功，能夠驅(qū)邪外出。另外現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為蜂房具有良好的抗腫瘤作用，蜂房也能夠起到預(yù)防病毒性肝病發(fā)展為原發(fā)性肝癌的可能。貓爪草，味甘辛溫，入肝肺經(jīng)，能解毒化瘀，化痰散結(jié)，臨床多用于治療腫瘤、結(jié)核等病，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為貓爪草具有良好的抗腫瘤、抗結(jié)核、調(diào)節(jié)免疫活性、保肝、抗氧化等多種作用[3]。二藥合用具有良好的解毒、抗腫瘤作用，呂老師常用二藥治療乙型肝炎肝硬化伴有明顯再生結(jié)節(jié)的患者，認(rèn)為該藥對能夠逆轉(zhuǎn)或延緩肝硬化結(jié)節(jié)癌變率，降低乙型肝炎相關(guān)肝癌的發(fā)生率。