邵云霞 束永兵 鄭昌志 儲(chǔ)楊敏△

慢性腎衰竭(Chroic renal failure, CRF)是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)果，其主要表現(xiàn)為腎功能減退、代謝產(chǎn)物潴留和機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡。當(dāng)患者出現(xiàn)尿毒癥的癥狀時(shí)，根據(jù)目前的臨床治療效果來(lái)看，維持性血液透析往往成為最佳的治療手段[1]。一方面，患者在透析期間，根據(jù)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥配合對(duì)癥藥物進(jìn)行治療，以此來(lái)達(dá)到改善患者臨床癥狀體征的目的。另一方面，長(zhǎng)期的西醫(yī)藥物治療及腎臟的替代治療方法，會(huì)使得患者的身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)嚴(yán)重下降，同時(shí)會(huì)不斷加重對(duì)殘余腎功能、肝臟和心臟等器官的損傷。因此，根據(jù)患者的病情，在靈活辨證下選用傳統(tǒng)經(jīng)方，進(jìn)行臨證化裁，以期降低對(duì)患者的傷害，從而達(dá)到更好的治療效果。

1 大承氣湯案(腹痛)

患者，男，77歲，患者“胸悶氣促4年，伴惡心嘔吐1個(gè)月”入院。入院后查腎功能：尿素28.20 mmol/L、肌酐614.23 mmol/L、尿酸597.59 μmol/L，并結(jié)合其他輔助檢查，診斷為慢性腎臟疾病5期急性加重期，予以保腎，維持電解質(zhì)平衡、持續(xù)性血液透析等對(duì)癥處理。在入院的第1天，患者訴腹脹腹痛，大便已有一周未解，每有便意，但欲解不下。立即予以開(kāi)塞露灌腸等對(duì)癥處理，都未見(jiàn)明顯效果。次日查房，患者家屬訴患者昨夜排出清水樣便，臭味甚，但其腹脹腹痛未減。查體可見(jiàn)，患者煩躁不安，腹脹拒按且堅(jiān)，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。遂辨病為腹痛，辨證為陽(yáng)明腑實(shí)證，予以大承氣湯服用。方中用藥：大黃14 g，芒硝14 g(溶服)、姜厚樸28 g，枳實(shí)14 g。水煎服，1劑分服后，次日患者大便解出，腹脹腹痛明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以患者營(yíng)養(yǎng)胃腸道，助消化的西醫(yī)藥物治療。至出院前，患者二便正常，未見(jiàn)其他異常癥狀。

按：大承氣湯出自于《傷寒雜病論》：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯”。古代醫(yī)家常根據(jù)上述的條文，加減大承氣湯治療陽(yáng)明腑實(shí)之熱結(jié)旁流證，每每用之，效果可觀。上述患者所見(jiàn)的臨床癥狀正符合大承氣湯的三大典型臨床特征之一，熱結(jié)旁流證。熱結(jié)旁流證指的是患者燥屎內(nèi)結(jié)于體內(nèi)，而致胃腸傳導(dǎo)功能失司，迫使津液從燥屎旁流出，又稱(chēng)陽(yáng)明腑實(shí)時(shí)泄臭水之證。臨床上的主要特征常表現(xiàn)為口干舌燥津少，瀉下氣味臭甚、色純青的水樣便，并同時(shí)伴有腹痛等。依此臨床特征，應(yīng)選用瀉下劑清熱導(dǎo)瀉，方中君藥選用具有泄熱和蕩滌腸胃積滯的大黃，同時(shí)選用生大黃且后下加強(qiáng)本方功效。與此同時(shí)，配以性苦寒且具有潤(rùn)燥軟堅(jiān)的芒硝作為臣藥，再佐以行氣除脹的厚樸，消積除痞的枳實(shí)，四藥相互為用，從而達(dá)到峻下熱結(jié)，通因通用的作用。雖然大承氣湯僅有4味藥，但君臣佐使皆可對(duì)應(yīng)治療且藥效有力，即可達(dá)到藥到病除的效果。上述醫(yī)案患者的臨床特征與熱結(jié)旁流證型大為符合，加之辨證準(zhǔn)確，綜上所述，大承氣湯為最佳方藥之選。除此之外，便秘同時(shí)為尿毒癥患者常見(jiàn)的臨床癥狀，常因不同程度的胃腸功能失調(diào)，而致出現(xiàn)消化不良，便秘等癥狀。臨床上除了中藥湯劑口服治療，還有吳光華[2]總結(jié)了各地報(bào)道的202例尿毒癥患者的危重案例，采用中藥保留灌腸療法,通過(guò)瀉下排毒,以達(dá)到從腸道消除毒素，改善癥狀的目的。此方法簡(jiǎn)便易行，是治療因尿毒癥引起的便秘有效措施之一。另一方面，鄭月輝等[3]采用中藥敷臍配合穴位按壓治療尿毒癥便秘患者。相比較傳統(tǒng)的治療方式，中藥敷臍和穴位按壓可以有效避免因口服藥物所引起的高血鉀和水負(fù)荷過(guò)重，同時(shí)減少了尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生。選擇口服中藥湯劑，一是湯劑發(fā)揮快，易于身體吸收，起效時(shí)間短，對(duì)于急重癥治療效果大于其他方法；二是中藥灌腸可出現(xiàn)腸道菌群失衡，腸道出血、痙攣等癥狀，若操作不當(dāng)還會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病。上述醫(yī)案中的患者年老體弱，本身具有心腦血管病史，且腹脹多日，急需解決此癥狀。與此同時(shí)，患者的病癥與大承氣湯所主治的陽(yáng)明腑實(shí)證極為相似，所以口服湯劑大承氣湯是最佳選擇。

2 香附旋覆花湯案(脅痛)

患者，男，56歲，因“感脅肋疼痛不適半個(gè)月”來(lái)門(mén)診就診，病程中無(wú)發(fā)熱咳嗽，二便正常，納差，睡眠較差。既往有慢性腎臟病史10年，在六安市中醫(yī)院進(jìn)行血液透析5年余，有高血壓病史(近期未測(cè)血壓)，長(zhǎng)期服用依那普利等降壓藥、無(wú)糖尿病等慢性疾病。心臟聽(tīng)診、心電圖及胸部CT示未見(jiàn)明顯異常?？滔拢鹤愿须p側(cè)胸脅脹痛，無(wú)刺痛、絞痛等，活動(dòng)后有所減輕，四肢無(wú)水腫，面色少華，倦怠乏力，少氣懶言，舌胖淡苔白，脈滑，小便正常，大便溏薄。辨證濕溫脅痛，予以運(yùn)脾化濕、行氣止痛的治療，方用香附旋覆花湯加減。處方：醋香附10 g，旋覆花10 g，紫蘇子10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，姜半夏12 g，生薏苡仁15 g，白芍15 g，丹參15 g 。共5劑，水煎服，早晚分服，服用1周。二診：患者自述胸肋痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)面色好轉(zhuǎn)，但仍有乏力癥狀，口淡不渴，苔白，脈細(xì)，便溏好轉(zhuǎn)，但仍不成形。處方中茯苓加至20 g，另加入炒扁豆10 g，槐花10 g，以健脾助運(yùn)；余藥物劑量不變。共5劑，水煎服，早晚分服。藥后電話回訪，患者脅肋痛痊愈且未再犯，乏力、便溏等脾虛癥狀也明顯改善。

按：香附旋覆花湯源于《溫病條例·下焦》第41條：“伏暑、濕溫脅痛，或咳或不咳，無(wú)寒但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認(rèn)為柴胡證，香附旋覆花湯主之”。脅痛是本方主證，香附旋覆花湯自古以來(lái)被歷代醫(yī)家所沿用，可見(jiàn)其臨床效果之佳。方中用醋香附加強(qiáng)其行氣止痛，疏肝解郁的功效，對(duì)因肝郁氣滯而致的脅痛效果甚佳；旋覆花疏理肝氣、通絡(luò)止痛，可治療因氣血郁滯脈絡(luò)而致的胸脅疼痛，所以本方以香附和旋覆花兩味藥為君藥。紫蘇子行氣祛痰，陳皮、半夏燥濕醒脾，茯苓利水滲濕，同時(shí)佐以生薏苡仁，使利水的功效更佳，四藥合用使脾臟濕去得運(yùn)，與此同時(shí)，再加用白芍柔肝止痛，丹參活血通經(jīng)，使肝經(jīng)得以行氣運(yùn)血，而胸脅痛而自除。從上述醫(yī)案的患者脈可辨出患者內(nèi)有濕邪，但未入里形成懸飲內(nèi)停于胸，與此同時(shí)，患者胸脅疼痛的癥狀主要來(lái)源于肝氣郁滯而致的不通則痛。綜上所述，香附旋覆花湯既有行氣止痛的功效，又可利濕運(yùn)脾，是此病最佳選擇。香附旋覆花湯不僅在尿毒癥期并發(fā)癥治療有所療效，除此之外，香附旋覆花湯在其他臨床應(yīng)用中同樣扮演著重要的角色。蔣晶飛[4]運(yùn)用香附旋覆花湯加減治療肋骨骨折伴少量血?dú)庑?2例，納入證型為胸脅損傷，氣滯血瘀的患者。治療期間，通過(guò)在常規(guī)的用量基礎(chǔ)上辨證加減香附旋覆花湯，患者疼痛癥狀基本消失，氣血胸情況消失。張陽(yáng)[5]通過(guò)加減香附旋覆花湯治療胃食管反流時(shí)發(fā)現(xiàn)，相比于給予西藥口服治療的患者來(lái)說(shuō)，常規(guī)服用香附旋覆花湯加減的患者治愈及好轉(zhuǎn)率均要高于西藥口服治療的患者。除此之外，香附旋覆花湯還能治療因各種病因而致的咳嗽、咳痰以及胸悶胸痛等疾病。與此同時(shí)，在治療因肝火旺盛而致胃氣上逆的嘔吐，吞酸等消化性疾病時(shí)效果顯著。另一方面，因香附旋覆花湯具有治療效果顯著，且無(wú)其他不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)今臨床上大都用香附旋覆花湯治療因惡性腫瘤引起的胸水。但是，香附旋覆花湯目前在治療其他疾病方面的機(jī)制探究上尚不完全，值得將其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床上做出更大范圍的探究。與此同時(shí)，香附旋覆花湯作為被賦予深厚中醫(yī)思想的經(jīng)方，通過(guò)將其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相互結(jié)合，靈活應(yīng)用，從各個(gè)方面進(jìn)一步的探討其功效機(jī)制，以此來(lái)發(fā)揮出更好的臨床療效。

3 大黃甘草湯案(嘔吐)

患者，男，27歲，因“維持性腹膜透析4年，惡心嘔吐3 d”來(lái)醫(yī)院就診。住院后完善相關(guān)檢查及查體，肌注甲氧氯普胺及口服其他護(hù)胃止嘔的對(duì)癥支持治療，效果不佳,仍有食過(guò)即吐，且口臭，口渴，大便多日未解等癥狀。查體可見(jiàn)，患者舌紅少苔、色黃膩，脈實(shí)滑。辨證為胃腸實(shí)熱證，治療以泄熱通腑，行氣止嘔，予以大黃甘草湯。處方：大黃20 g，炙甘草5 g。3劑水煎服。第2日查房，患者訴嘔吐已有好轉(zhuǎn)，也可進(jìn)食。3劑藥后，嘔吐癥狀已明顯改善，查肝功能、血常規(guī)等均正常，守上方繼續(xù)服藥5劑，患者住院期間未再出現(xiàn)嘔吐癥狀。

按：《金匱要略》中記載大黃甘草湯：“食已即吐者，大黃甘草湯主之”。書(shū)中的大黃甘草湯，一方面可用于治療因腸腑實(shí)熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失司所致的便秘。另一方面，也常用于治療因致胃氣不降上逆，加之火熱之邪向上急沖出現(xiàn)食入即吐的癥狀。與此同時(shí)，大黃甘草湯中的大黃泄熱通腑，蕩滌胃腸實(shí)熱，推陳出新；甘草緩急和胃止嘔，安中益氣，使攻下而不傷胃。除此之外，大黃甘草湯僅有兩味藥，組方簡(jiǎn)明扼要且臨床效果明顯，價(jià)格實(shí)惠，患者易于接受。與此同時(shí)，從藥物的不良作用來(lái)說(shuō)，大黃甘草湯中的兩味藥對(duì)患者自身肝腎功能的損害較小，且利于臨癥加減用藥，在治療疔瘡發(fā)背，尿路感染等疾病上也具有一定的效果。從上述患者的主訴及查體可見(jiàn)，其癥狀與大黃甘草湯的臨床特征相符合。因此，大黃甘草湯是治療上述患者因腸胃實(shí)熱證而致的嘔吐的最佳之選。除此之外，張亞?wèn)|等[6]運(yùn)用大黃甘草湯治療抗腫瘤藥物所致的急性腎功能損害10例，10例患者經(jīng)抗腫瘤治療后，均伴有肌酐、尿毒氮升高和惡心、嘔吐、口臭等癥狀，通過(guò)服用大黃甘草湯后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，療效滿(mǎn)意。張永利等[7]以大黃甘草湯為主治療慢性腎功能衰竭時(shí)發(fā)現(xiàn)，相比較于單獨(dú)應(yīng)用小劑量多巴胺治療的患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)在此西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上加入大黃甘草湯后，患者癥狀體征改善更為明顯。由此可見(jiàn)，大黃甘草湯對(duì)延緩慢性腎衰竭進(jìn)展，保護(hù)殘余腎功能具有一定的療效。綜上所述，大黃甘草湯在腎臟疾病的治療中具有廣泛的運(yùn)用，且臨床療效較為滿(mǎn)意，值得今后在臨床上推廣運(yùn)用。

4 芍藥甘草湯案(腳攣急)

患者，女，50歲。已進(jìn)入慢性腎衰竭尿毒癥期，來(lái)門(mén)診復(fù)查取藥，訴夜間小腿抽筋而致夜不能寐，疼痛且不得緩解，已有1個(gè)月余。期間服用鈣片從未間斷，查微量元素中鈣值正常。后經(jīng)詳細(xì)查體可見(jiàn)：面色少華，唇甲稍白，倦怠乏力，目眩，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證為肝陰血兩虛，當(dāng)以具有滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急止痛的芍藥甘草湯水煎服用，處方：炒白芍30 g，赤芍30 g， 炙甘草10 g 。共7劑，水煎早晚分服。10 d后電話回訪，患者夜間小腿無(wú)抽搐癥狀，囑適當(dāng)休息，切勿過(guò)勞。

按：芍藥甘草湯是《傷寒雜病論》的經(jīng)典方藥，原文：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻芪表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作干姜甘草湯主之，以復(fù)其陽(yáng)；若厥愈足溫者，作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。芍藥甘草湯具有價(jià)值高、療效好等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上廣泛應(yīng)用。石紅[8]便用芍藥甘草湯治療因氣血不暢，脈絡(luò)痹阻的運(yùn)動(dòng)性疼痛證也具有明顯的效果。另一方面，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)中有述：“肝在志為怒，在體合筋，其華在爪，在竅為目”。上述患者因是中老年女性，任脈虛，太沖脈衰(太沖脈有調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血的作用)，加之氣血行之不暢，肝經(jīng)失于濡養(yǎng)，在體表上最先表現(xiàn)在筋脈上，所以會(huì)在夜間出現(xiàn)腿部或腳拘急、痙攣的癥狀。生白芍主要功效以清肝瀉火、平肝止痛、養(yǎng)陰除煩為主，對(duì)肝陽(yáng)上亢所致的頭暈頭痛，眩暈耳鳴具有一定療效，本方中的炒白芍主要以養(yǎng)血和營(yíng)，健脾和胃為主，所以選用炒白芍以達(dá)到養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝止痛的目的，加之赤芍活血化瘀，二芍并用達(dá)到濡養(yǎng)筋脈，運(yùn)行氣血的作用。同時(shí)，方中用炙甘草，較生甘草而言，炙甘草用蜜炙法炮制，益氣緩急止痛的作用更加有效，加之甘草性甘，白芍性酸，兩藥相互配伍，讓酸甘化陰的作用得到更好發(fā)揮，進(jìn)一步滋養(yǎng)肝經(jīng)，加強(qiáng)了止痛的效果。

5 小結(jié)

從中醫(yī)方面來(lái)看，尿毒癥發(fā)病原因多在于腎元虧虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。腎虛則開(kāi)合失司，日久陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，最后導(dǎo)致腎氣衰敗，不能分清泌濁，濁毒內(nèi)停壅滯，瘀血內(nèi)阻。中醫(yī)治則上多采用補(bǔ)氣健脾益腎的方法，此方法主要用于減緩腎臟損害進(jìn)展。針對(duì)患者在尿毒癥期間出現(xiàn)的單獨(dú)的臨床癥狀，仍需要專(zhuān)方專(zhuān)治。上述用傳統(tǒng)經(jīng)方來(lái)改善患者尿毒癥期的臨床癥狀體征，主要體現(xiàn)了2個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：①傳統(tǒng)經(jīng)方歷經(jīng)千年，在面對(duì)當(dāng)今的社會(huì)與自然環(huán)境，僅僅少數(shù)幾味中藥，仍可達(dá)到藥到病除的效果。體現(xiàn)了傳統(tǒng)經(jīng)方的精湛療效及博大精深，同時(shí)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上發(fā)展有著巨大的貢獻(xiàn)；②對(duì)中醫(yī)四大經(jīng)典的深入研究，并不能單單停留于書(shū)本，而是將傳統(tǒng)經(jīng)方與尿毒癥臨床治療相結(jié)合，精確辨證，加減克數(shù)，中西同治，取長(zhǎng)補(bǔ)短，從而達(dá)到藥簡(jiǎn)效佳。