唐海燕 楊 石 歐陽衛(wèi)權(quán)

歐陽衛(wèi)權(quán)，字衡之，廣東省中醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，師從中醫(yī)大家李振華、李可、禤國維，中醫(yī)功底深厚，尤尚推崇仲景學(xué)說，常年致力于《傷寒雜病論》及六經(jīng)辨證研究，臨證強調(diào)以六經(jīng)為綱，方證為核心，萬病識機，活用經(jīng)方，特別善用經(jīng)方診治皮膚科及各科疑難雜癥，創(chuàng)立皮膚病六經(jīng)辨證理論體系和臨證思維，并著書立說指導(dǎo)后學(xué)。筆者有幸侍診余旁，擷取并整理其運用六經(jīng)辨證治療痤瘡的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗。

痤瘡是好發(fā)于青春期并主要累及面部毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病。臨床表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等，伴皮脂溢出。研究表明，80%～90%的青少年患過尋常痤瘡[1]， 3%～7%痤瘡患者會遺留瘢痕，給患者身心健康帶來較大影響[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病病因是在遺傳背景下激素誘導(dǎo)的皮脂腺過度分泌脂質(zhì)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖及炎癥和免疫反應(yīng)等[2]。目前西醫(yī)治療主要使用維A酸類、抗菌素等，其療效和相關(guān)不良作用較大影響患者的依從性。

中醫(yī)稱痤瘡為“肺風(fēng)粉刺”， 歷代文獻多認(rèn)為此病是肺經(jīng)風(fēng)熱(或血熱)上熏頭面所致。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述：“汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃座”。提出了風(fēng)邪襲肺，郁而生痤的病因病機；之后文獻更強調(diào)血熱的因素，如《外科正宗》指出：“粉刺屬肺……總皆由血熱郁滯不散，所謂有諸內(nèi)、形諸外”。以及《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“此證由肺經(jīng)血熱而成”。皆認(rèn)為其發(fā)生乃肺經(jīng)血熱，郁滯不散而致。

目前中醫(yī)共識認(rèn)為此病初發(fā)多由肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱內(nèi)蘊，肺胃熱邪上熏頭面而致，久者痰瘀互結(jié)而出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫甚至瘢痕[3]。臨床辨證分為肺經(jīng)風(fēng)熱證、濕熱蘊結(jié)證、沖任不調(diào)證和痰瘀結(jié)聚證，大多治以清熱解毒利濕、涼血散瘀、化痰散結(jié)。上述病機理論和治則治法提綱挈領(lǐng)，將繁雜的臨床辨治化繁為簡，易于掌握推廣。但臨證日久即發(fā)現(xiàn)此法以局部皮損辨治為主，缺乏對患者體質(zhì)分析，醫(yī)者容易進入專病專證專方的思維定式。如過分強調(diào)局部皮損的紅腫熱痛，多責(zé)之于熱而施以涼性藥物而忽視患者整體的陰陽氣血虛實，未進一步分析其“熱”是真熱還是假熱，假熱又是源于陰陽氣血何者？且久用寒涼之品可損人陽氣，導(dǎo)致部分患者體質(zhì)更加虛寒，病情反復(fù)難愈。

歐陽衛(wèi)權(quán)教授臨證中運用六經(jīng)辨證理論，強調(diào)局部皮損辨證結(jié)合整體辨證，注重患者的中醫(yī)體質(zhì)辨識，活用多個經(jīng)方治療痤瘡，體現(xiàn)六經(jīng)辨證、方證對應(yīng)的靈活性，療效切實提高，現(xiàn)將其思路精要和臨床醫(yī)案分享如下。

1 辨治思路精要

歐陽衛(wèi)權(quán)教授致力于《傷寒雜病論》及六經(jīng)辨證研究，臨證思路概況為“先辨六經(jīng)，后辨方證，方證須對應(yīng)，勿忘整體”。他強調(diào)辨六經(jīng)是辨證的第一步，而六經(jīng)綱領(lǐng)是辨清六經(jīng)的重要依據(jù)，醫(yī)者需熟記方能在臨證中靈活運用。而辨方證是第二步，即辨方的指征、依據(jù)和適應(yīng)證。中醫(yī)治療是否有效，關(guān)鍵在于方證是否辨準(zhǔn)確。病證與方相應(yīng)，即是方證對應(yīng)。唐代醫(yī)家孫思邈在《備急千金翼方》序文曰: “今以方證同條，比類相符，需有檢討，倉卒易知”?，F(xiàn)代經(jīng)方大師胡希恕謂 “方證是辨證的尖端”，可見古今中醫(yī)大家均認(rèn)同方證是六經(jīng)辨證的精髓。而辨方證的關(guān)鍵在于抓主證，歐陽教授特別指出，皮膚科患者就診的主訴和主證的區(qū)別，前者常常是患者局部的皮損表現(xiàn)，而后者又稱為“關(guān)鍵點”或“眼目”，多為整體病機狀態(tài)的關(guān)鍵證候，即“見此證用此方”以達到方證對應(yīng)。千萬不可以局部皮損辨證代替整體，需綜合分析方能確定最適宜的治法方藥[4]。

2 驗案舉隅

2.1 當(dāng)歸芍藥散方證劉某，女，23歲。2020年6月22日初診。面部粉刺、丘疹、膿皰2個月。?？茩z查：面部較多粟粒大小的粉刺和紅色丘疹，散在膿皰?；颊呙嫔珶o華，平素怕冷，手足不溫，經(jīng)量偏少，痛經(jīng)，有血塊。無口干苦，納眠可，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊齒印，苔白根厚，脈細。四診合參，辨證為太陰病之血虛水盛，予當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉15 g,陳皮10 g，連翹15 g，白芷10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。外用四黃消炎洗劑外搽(廣東省中醫(yī)院自制藥)。二診：服藥后患者粉刺稍變平，丘疹顏色變淡，膿皰消退，未見新發(fā)。繼續(xù)予當(dāng)歸芍藥散加減調(diào)整，服用1個月后，面部皮疹明顯好轉(zhuǎn)，遺留少許暗紅色痘痕，且手足不溫、痛經(jīng)和經(jīng)量少均有改善。

按：《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。歐陽教授在臨床上常用本方治療當(dāng)歸芍藥散體質(zhì)的中青年女性痤瘡，漢方喻為“虛弱美人體質(zhì)”，其主要特征為：整體體質(zhì)偏弱，面白少光而偏浮腫；怕冷，冬天手足不溫明顯；多伴月經(jīng)不調(diào)，或前后不定期，或經(jīng)量少，或痛經(jīng)，或血塊；舌淡胖有齒印等。此方在皮膚科辨證運用時需重視對患者體質(zhì)和整體病機的把握，特別強調(diào)四診合參，方可對其虛性體質(zhì)給予足夠重視，才不會過度關(guān)注局部皮損的熱象而妄用苦寒以致虛者虛之。即使局部可見紅色皮損，內(nèi)服藥味佐以連翹、白芷即可，或外用四黃消炎洗劑以治外在之熱。歐陽教授重視育齡期女性患者的月經(jīng)問診，通過詢問月經(jīng)情況更能了解患者的真實體質(zhì)狀況，在施方用藥時亦可兼顧，方證對應(yīng)用藥之后體質(zhì)改善之時亦即痤瘡、月經(jīng)改善之時。

中醫(yī)臨床是真實而復(fù)雜的，臨床中確有患者屬于當(dāng)歸芍藥散證但腹痛較輕，無明顯水飲，又兼見煩熱者，且舌尖紅，無胖大舌，歐陽教授則常用當(dāng)歸散，該方由當(dāng)歸芍藥散去茯苓、澤瀉，減白術(shù)、赤芍，加黃芩清郁熱組成，該方辨證運用仍著重對整體的把握，即使有郁熱也酌加苦寒藥味即可。

2.2 茯苓飲方證黃某，女，27歲。2020年7月8日初診。面部反復(fù)粉刺丘疹膿皰6年，加重3個月。?？茩z查：面部油膩，見較多粉刺、暗紅色丘疹和膿皰。伴胃脹胃痛，納食欠佳，月經(jīng)推遲，便溏，日行2～3次，無口干苦，眠可，小便正常，舌質(zhì)暗，邊齒印，苔薄，脈細。四診合參，辨證為太陰病，予以《外臺秘要》茯苓飲加減：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，陳皮15 g，炒枳殼10 g，生姜10 g，白芷10 g，桔梗10 g，連翹15 g，生山楂15 g，川芎10 g，香附10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。外用四黃消炎洗劑外搽。二診：服用后患者皮疹好轉(zhuǎn)，胃脹緩解，大便稍成形，未訴胃痛，堅持復(fù)診用藥2個月，上述癥狀均得以明顯好轉(zhuǎn)。

按：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》附方之《外臺秘要》茯苓飲：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食，消痰氣，令能食”。 歐陽教授常用《外臺秘要》茯苓飲治療脾虛痰濕阻滯的痤瘡患者，但強調(diào)單純原方收效較緩，臨床需根據(jù)患者的兼夾癥狀進行專病藥物辨證加減，常加白芷、桔梗、連翹以散結(jié)、排膿；面部油膩，加生山楂、神曲以消食導(dǎo)滯祛脂等以標(biāo)本兼治，提高療效。

2.3 葛根芩連湯合當(dāng)歸貝母苦參丸方證陳某，男，31歲。額部、面中部粉刺、丘疹伴壓痛5個月。專科檢查：面部油膩，額部、面中部可見多發(fā)粉刺、丘疹，壓之疼痛。伴口干喜飲，大便黏，自訴解不盡，肛門時有灼熱感，胃無不適，納眠可，舌質(zhì)暗，邊尖紅，苔薄黃中根部膩，脈滑。四診合參，辨證為陽明病證，予以葛根芩連湯合當(dāng)歸貝母苦參丸加減：葛根50 g，黃芩15 g，黃連5 g，當(dāng)歸15 g，浙貝母15 g，連翹10 g，薏苡仁30 g，陳皮10 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚2次溫服。外用四黃消炎洗劑外搽。二診：服藥后患者癥狀改善，效不更方，繼續(xù)上方加減服用14劑。

按：《傷寒雜病論》曰：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。本患者皮損為面部陽明經(jīng)循行部位，且伴口干喜飲，大便黏膩不盡，故選用葛根芩連湯。當(dāng)歸貝母苦參丸首載于《傷寒雜病論》，本是治療妊娠小便難，但關(guān)鍵病機是內(nèi)有濕熱郁阻，故歐陽教授拓展移至面部油膩甚者，因面部油膩為濕熱證，與下焦?jié)駸嵝”汶y有異曲同工之妙，其用方之靈活可見一斑[4]。同時歐陽教授常用連翹代替苦參，考慮連翹具有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效，是痤瘡治療的常用經(jīng)驗藥，且苦參更為苦寒，不易久服。使用本合方時需問診患者的脾胃中焦情況，如脾胃虛弱者慎用。從葛根芩連湯、當(dāng)歸貝母苦參丸在皮膚科的靈活運用提示《傷寒雜病論》非僅僅辨治外感熱病或內(nèi)傷雜病之書，其開創(chuàng)的六經(jīng)辨證和臟腑辨證體系是中醫(yī)各科辨證的基石，可為中醫(yī)皮科理論拓展和臨床療效的提高提供源頭活水。

2.4 半夏瀉心湯方證王某，女，35歲。2020年8月17日初診。面部粉刺、丘疹散在膿皰3年，加重1個月。既往慢性胃炎史，納食欠佳，心下痞脹，時有反酸噯氣，食冷易腹瀉，口干苦，舌暗紅，苔白，脈細。四診合參，辨證為少陽太陰合病，予以半夏瀉心湯加減：法半夏15 g，黃連3 g，黃芩10 g，黨參10 g，干姜10 g，大棗20 g，炙甘草10 g，連翹15 g，白芷10 g。7劑，水煎服，每日1劑分早晚溫服。外用四黃消炎洗劑外搽。二診：服藥后患者皮疹減輕，仍可見丘疹、膿皰，心下痞和反酸癥狀稍改善，仍訴口干苦，加量黃芩15 g，黃連5 g，皂角刺10 g。繼續(xù)服用14劑，胃腸癥狀和痤瘡均得以明顯減輕。

按：《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。半夏瀉心湯是半表半里陰證，證屬少陽太陰合病，常表現(xiàn)為上熱下寒、寒熱錯雜證。此病辨證的最大“眼目”是心下痞，需醫(yī)者跳出單純對痤瘡的局部辨證，主動詢問患者的納食狀況和相關(guān)不適，才能得出這一關(guān)鍵病機。結(jié)合本患者：上熱為：面部紅色丘疹、膿皰、口干苦；下寒為：食冷易腹瀉。而寒熱錯雜則為心下痞、反酸噯氣。本例痤瘡實質(zhì)是寒熱錯雜的“心下痞”在面部皮膚的表現(xiàn)而已，本質(zhì)為同一病機在不同病位的表現(xiàn)，此為內(nèi)科辨證和皮科辨證的統(tǒng)一，也是整體辨證與局部辨證的統(tǒng)一，可實現(xiàn)一方同治痤瘡和心下痞。

2.5 四逆散合透膿散方證及十味敗毒散方證涂某，男，19歲。2020年8月13日初診。面頸、腋下、臀部丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕8年，加重2個月。專科檢查：面部油膩明顯，面頸、腋窩和臀部見泛發(fā)暗紅色丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫，部分融合成片，壓痛明顯，部分可探及竇道并見較多膿血溢出，部分見瘢痕增生。診斷：不全型毛囊閉鎖三聯(lián)征(聚合性痤瘡、化膿性汗腺炎)。外院曾反復(fù)予以“異維A酸、抗生素、清熱解毒類中藥和囊腫多次切開引流術(shù)等治法”，上述病情仍反復(fù)發(fā)作?；颊唧w質(zhì)偏實，平素易于緊張焦慮，對此病甚是煩惱，易出汗，易累，手足不溫，晨起口苦，大便時干，舌暗，舌尖紅，苔薄，脈弦細。四診合參，辨證為少陽陽明合病，予以四逆散合透膿散加減：柴胡15 g，枳實15 g，赤芍15 g，甘草10 g，黃芪60 g，當(dāng)歸30 g，川芎10 g，皂角刺10 g，金銀花15 g，蒲公英45 g，連翹15 g，白芷10 g，沒藥5 g，蜂房20 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。外用四黃消炎洗劑外搽和消炎油砂(院內(nèi)制劑)。二診：服藥后患者皮疹有改善，部分囊腫處可見膿血溢出，新發(fā)皮損明顯減少，疼痛減輕，繼續(xù)服用上方14劑。再診，患者癥狀進一步改善，皮損面積縮小，時有少許新發(fā)，可見較多瘢痕增生，遂改以十味敗毒散加減：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，茯苓15 g，川芎10 g，獨活10 g，白鮮皮20 g，桔梗15 g，柴胡10 g，生姜10 g，甘草10 g，連翹15 g，薏苡仁30 g。繼續(xù)服用1個月，皮損新發(fā)明顯減少，癥狀趨于穩(wěn)定，總體癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：毛囊閉鎖三聯(lián)征由聚合性痤瘡、化膿性汗腺炎和頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎3個獨立的疾病組成，同一患者同時發(fā)生3種疾病中的任意2種, 可診斷為毛囊閉鎖三聯(lián)征[5]。歐陽教授指出：中青年男性柴胡體質(zhì)而偏實的痤瘡患者，伴有長期緊張焦慮、熬夜，壓力大，或手足不溫，或腹痛者，臨床上常將四逆散合方靈活運用，收效甚好。本患者病程長，長期用寒涼藥使陽氣郁閉而出現(xiàn)手足不溫癥狀，合用透膿散以益氣活血、托毒透膿。又因患者具有反復(fù)化膿癤病的體質(zhì)，故后期病情穩(wěn)定后予以日本漢方家華岡青州經(jīng)驗方十味敗毒散改善體質(zhì)。

臨床上，如四逆散體質(zhì)的中青年男性痤瘡，因長期熬夜，緊張焦慮，出現(xiàn)疲累，眠差，兼見煩躁、心中燥熱、口干、口腔潰瘍、咽痛等，脈弦細無力，且使用四逆散或荊防敗毒散療效欠佳時，更應(yīng)考慮陽浮于上，上盛下虛的病證。宜予以溫潛之法，引火歸元，予潛陽丹加龍牡、磁石潛陽以制其虛亢。故臨證中，準(zhǔn)確辨識方證，用藥效如桴鼓。

3 痤瘡隨證加減特點

歐陽教授指出，準(zhǔn)確的方證在痤瘡治療中固然重要，但臨床單獨使用經(jīng)方原方治療往往收效較緩，所以隨證加減變化，效果更佳。一般可加連翹、白芷、桔梗散結(jié)排膿；面部油膩，毛孔粗大者，可加生山楂、桑葉以消食導(dǎo)滯祛脂；白頭粉刺為主，加荊芥、防風(fēng)、枳殼以疏表散結(jié)；炎性丘疹、膿皰較多，伴壓痛，加蒲公英、金銀花清熱解毒、消腫散結(jié)；暗紅色結(jié)節(jié)較多，加量皂角刺至15～20 g以消腫托毒；結(jié)節(jié)、囊腫較多者，加百部、夏枯草、牡蠣、海藻軟堅散結(jié)；結(jié)節(jié)、囊腫瘀暗，時有膿血水出，加三棱、莪術(shù)、蜈蚣等活血破瘀、通絡(luò)散結(jié)；遺留暗紅色痘印伴面部時有灼熱者，加丹參、紫草清熱涼血消斑等[4]。

4 結(jié)語

以上幾個驗案體現(xiàn)了歐陽衛(wèi)權(quán)教授六經(jīng)辨證、方證對應(yīng)治療痤瘡的理論思想和臨床經(jīng)驗。實際上臨床用于治療痤瘡的經(jīng)方還很多，如葛根湯、荊防敗毒散、麻杏薏甘湯、逍遙散、柴胡桂枝干姜湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、五苓散、桂枝茯苓丸、溫經(jīng)湯等均有應(yīng)用的機會。痤瘡其實是一個癥狀，實質(zhì)是人體整體病機或體質(zhì)在局部皮膚的表現(xiàn)，臨證中學(xué)會在紛繁復(fù)雜的癥狀中把握患者的主證，從而辨出方證，施以最適宜的方藥，在隨訪中隨證加減，避免專病專方的束縛，以期切實療效的提高和臨證思維的升華。