潘 笑 張勝友

腰痛為中醫(yī)病名，在中醫(yī)理論體系中認(rèn)為該病因外感、內(nèi)傷或閃挫跌撲繼而引發(fā)腰部氣血運(yùn)行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊以及腰脊兩旁疼痛為主要癥狀的病證[1]。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計指出，在中國現(xiàn)階段腰痛患者，曾患病率為7.21%～39.0%，年患病率為20.88%～29.88%，實(shí)時患病率為 6.11%～28.5%，高于糖尿病及高血壓病的患病率，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低、嚴(yán)重影響中國勞動力而不容忽視的常見病之一[2]。寒濕腰痛為腰痛病證治分型之一，由風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體而發(fā)病，目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中對該證治療推薦甘姜苓術(shù)湯，而在臨床患者中常受多種致病因素攻襲，難以單從寒濕論治。時至今日，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷總結(jié)研究，推陳出新，使得中醫(yī)在診治該病上取得獨(dú)特優(yōu)勢。

皖西名醫(yī)張勝友，主任中醫(yī)師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)為六安市中醫(yī)藥學(xué)會骨傷分會主任委員，六安市骨科學(xué)會副主任委員。從醫(yī)經(jīng)歷30余年，曾參加由安徽省衛(wèi)生廳組織的第18批中國援也門(南)醫(yī)療隊，主要從事脊柱、創(chuàng)傷臨床工作。在中醫(yī)方面擅長運(yùn)用中醫(yī)藥保守治療骨科方面各類痛證，積累了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對寒濕痹痛及創(chuàng)傷后早、中期的肢體腫脹疼痛，應(yīng)用雙柏散、傷愈酊等中藥，內(nèi)服外敷在臨床上取得了較好療效。筆者侍診其左右，現(xiàn)將其治腰3法總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

據(jù)可考記載，腰痛最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中載：“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀……足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉……”，本篇詳細(xì)描述人體各經(jīng)脈所引發(fā)腰痛，書中并指出：“腰者，腎之府也，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，高度概括了腰痛的病機(jī)病位，首次說明與腎密切相關(guān)。隨著歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中對該病的認(rèn)識不斷深入，其病因病機(jī)亦隨之歸于統(tǒng)一。后有《備急千金要方》云：“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣皆衰，是以腰痛；二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以腰痛；三曰腎虛，役用傷腎，是以腰痛；四曰腰，墜墮傷腰，是以腰痛；五曰取寒眠地，地氣所傷，是以腰痛”，該篇進(jìn)一步總結(jié)概括因風(fēng)、寒、腎虛、外傷、居所勞作環(huán)境可致腰痛?！度驑O一病證方論》中闡述：“夫腰痛，雖屬腎虛，亦涉三因所致，在外則臟腑經(jīng)絡(luò)受損，在內(nèi)則憂思恐怒，以至房勞墜墮，皆能致之”，提出注重腎虛同時，應(yīng)注意情志所傷、房勞、經(jīng)絡(luò)等發(fā)病因素，進(jìn)一步完善該病發(fā)病病因病機(jī)?！兜は姆ā分忻枋龅溃骸把粗鳚駸?、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積，脈大者腎虛，杜仲、龜板之類……脈澀者瘀血，桃仁、紅花之類……脈緩者濕熱，蒼術(shù)、杜仲、川芎之類；痰積作痛者，二陳加南星、半夏”，在外傷、腎虛、血瘀之上提出濕熱、痰積證型及所主藥物。《景岳全書》中強(qiáng)調(diào)治療腰痛需對寒濕虛實(shí)辨證精準(zhǔn)方可治而有效，文中提出：“蓋此證表里虛實(shí)寒熱之異……遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也。遇諸熱而痛，及喜寒而惡熱者，熱也。郁怒而痛者，氣之滯也。憂愁思慮而痛者，氣之虛也。勞動即痛者，肝腎之衰也。當(dāng)辨其所因而治之”。《醫(yī)學(xué)心悟》在前人基礎(chǔ)上總結(jié)指出腎虛為本，各邪為標(biāo)的理念，并在寒濕腰痛治療上主張獨(dú)活湯主之，文中描述道：“腎虛，其本也……腰冷如冰，喜得熱手熨，脈沉遲，或緊者，寒也，并用獨(dú)活湯主之”。究其本源，歷代名醫(yī)大家皆認(rèn)為此病乃風(fēng)、寒、濕外邪侵襲，跌撲久勞，且發(fā)病與“腎”息息相關(guān)，常累及肝脾二臟。如今中醫(yī)認(rèn)為其臨床常見證型有肝腎虧虛型、脾腎陽虛型、氣血兩虛型、濕熱痹阻型、寒濕痹阻型、氣滯血瘀型，痰瘀互結(jié)型7大證型[3]。另有研究統(tǒng)計指出，在目前臨床上以肝腎虧虛與寒濕腰痛多見,其次是氣滯血瘀證型，濕熱證型臨床上較為少見[4]。

張師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)腰痛多以寒濕痹阻，肝腎虧虛及氣滯血瘀證型較為常見，且多數(shù)患者其臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，如寒濕痹阻引發(fā)腰痛可由外感風(fēng)寒濕邪侵襲，也可由患者體衰、陽虛等因素導(dǎo)致寒邪侵襲。故臨床辨病辨證務(wù)求精準(zhǔn)，此為遣方用藥之首。

2 寒濕腰痛論治3法

2.1 強(qiáng)調(diào)固本培元 扶陽治本診療理念張師認(rèn)為腰為腎之府，不論遷延他臟亦或腰部經(jīng)絡(luò)氣機(jī)受損致病，其皆為一身陰陽之根本，核心辨證仍離不開腎臟生理病理變化，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷總結(jié)此病臨床診治經(jīng)驗(yàn)，對此已有共識?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸叭酥?，有剛有柔，有?qiáng)有弱”，由此可知人之先天，稟賦父母之精，故此先天腎衰較常人體弱，面對外邪內(nèi)勞更易發(fā)病。此外，在《金匱翼·腰痛》提出：“腎虛腰痛者，精氣不足，足少陰氣衰也。其癥形羸氣少，行立不支，而臥息少可。無甚大痛，而悠悠戚戚，屢發(fā)不已”。在臨床中?？梢娕栽谌焉锖髷?shù)月或數(shù)年腰部綿綿作痛，遇冷加重，甚者自覺下身寒涼，如坐水中；或常在中老年人群易發(fā)，二者皆有腰痛病程綿長，時發(fā)時止，嚴(yán)重者X線攝片發(fā)現(xiàn)患者骨折疏松甚或出現(xiàn)椎體塌陷的情況。因此張師在臨床診療中多強(qiáng)調(diào)滋補(bǔ)肝腎，臨床中常用獨(dú)活、牛膝、桑寄生、杜仲、肉桂、細(xì)辛、狗脊等藥物以溫腎陽，補(bǔ)肝腎。

2.2 邪盛正衰 扶正兼顧驅(qū)邪寒濕腰痛的辨證論治，除圍繞腎精腎氣辨證外，應(yīng)注意疾病轉(zhuǎn)歸以及其他兼證發(fā)生。如腎精、氣、陰、陽虛損，導(dǎo)致元?dú)馓撍o力推動氣血運(yùn)行可進(jìn)一步導(dǎo)致血瘀，瘀則不通，不通則痛，故臨床?？梢娀颊咄刺幑潭ǎ圜龌蛴凶习?，此外精血同源，可通過補(bǔ)腎以活血，通過活血以助補(bǔ)腎[5]。由此張師在臨床上多用當(dāng)歸、雞血藤、熟地黃、赤芍、醋延胡索等藥物，以達(dá)行氣活血，散瘀止痛之效。

《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……所謂痹者，各以其時重感風(fēng)寒濕之氣也……其寒者陽氣少，陰氣多，與病相益故寒也……痛者寒氣多也，有寒故痛也”；《素問·舉痛論》言：“寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”，由此可見，風(fēng)、寒、濕三邪侵犯是導(dǎo)致腰痛的重要病因之一，患者疼痛又以寒邪引發(fā)為主。在臨床中患者大多數(shù)皆有陰雨天加重，遇寒加重，溫敷稍緩，或在水域工作或洗碗工等工作環(huán)境潮濕，或居住地偏陰潮，舌象常見苔白膩，舌大有齒痕。此外，《針灸甲乙經(jīng)·四時賊風(fēng)邪氣大論》中描述到：“今有不離屏蔽，不出室穴，卒然而病者何故也？此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間久留而不去……而適遇風(fēng)寒，則氣血凝結(jié)，于故邪相襲，則為寒痹”，通過該段描述可引證，風(fēng)寒濕侵襲并不一定需要久處寒濕之地便可受邪發(fā)病，伏邪適時而發(fā)同樣需要注意。由此，在治療上張師常配肉桂或桂枝、細(xì)辛、白芍、茯苓等以溫陽散寒除濕。

在臨床中患者常腰痛兼有下肢疼痛或者雙下肢酸麻等放射痛，在西醫(yī)理論體系上認(rèn)為是由周圍機(jī)制如椎間盤退變、炎癥、神經(jīng)受壓等因素或中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性變化所致[6]，中醫(yī)理論體系中并無神經(jīng)壓迫一說，但有完善的經(jīng)脈體系，認(rèn)為邪氣侵犯，動傷經(jīng)絡(luò)，可根據(jù)其所經(jīng)過的經(jīng)絡(luò)循經(jīng)診治[7]，且風(fēng)性走竄，與風(fēng)邪特征相吻合。正如《醫(yī)學(xué)心悟》中所言“腰痛拘急，牽引腿足，脈浮弦者，風(fēng)也”。故臨床中常配防風(fēng)、秦艽、川芎、烏梢蛇、白僵蠶、蜈蚣以達(dá)祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛之效。

2.3 物盡其用 內(nèi)外兼施如今隨著煎藥機(jī)的問世，被廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡管為中醫(yī)煎煮帶來了便捷，然而存在藥源利用率低，進(jìn)而導(dǎo)致效果差的現(xiàn)象[8]?？茖W(xué)正確的煎煮方法可影響中藥的效力，進(jìn)而影響中藥的治療療效[9]。故此，若患者條件具備，張師提倡內(nèi)服中藥用瓦罐煎煮最好，外洗則一般不限。具體煎服方法如下：一煎：將一包藥劑入罐中，入開水進(jìn)罐中(水量：剛好將中藥淹沒)，開水浸泡10余分鐘后大火煮開，再用小火煎煮40～60 min，罐中余藥汁約3兩(即150 ml，盡量不要多于150 ml)；二煎：入水同一煎(用冷水即可)，再煎出藥汁3兩，將2次煎出的藥汁相混合。服用方法：一般將煎出的藥汁分早晚2次溫服(一般空腹服藥)。若空腹服藥后出現(xiàn)腹瀉改飯后半小時服用，飯后再出現(xiàn)腹瀉改每日3次飯后服用。著重強(qiáng)調(diào)的是，煎煮過的中藥仍有藥力，不可浪費(fèi)?？捎煤衩廾碇谱饕凰幋?，將煎后的熱藥渣熱敷于痛處，注意不要燙傷，可備一熱水袋置藥包上，增加熱度，延長熱敷時間，一般熱敷30 min左右。通過科學(xué)煎煮湯藥口服，藥渣外敷的方式，合理運(yùn)用中藥，以此達(dá)到內(nèi)外兼施，并且最大化利用中藥材效力，從而在臨床上可達(dá)到更好的療效。

3 醫(yī)案舉隅

案1 樊某，女，38歲。2021年7月11日初診。腰痛2個月余，偶有雙下肢酸麻，陰雨天時加重，自用毛巾熱敷可緩解。既往有妊娠史。體格檢查，神情精神可，面白，心肺(-)，彎腰起身活動受限，壓痛陽性，下腰段叩擊痛，4字試驗(yàn)陰性，股神經(jīng)牽拉陰性，直腿抬高試驗(yàn)(左右)80°，加強(qiáng)80°陰性，仰臥挺腹試驗(yàn)弱陽性，會陰及雙下肢感覺運(yùn)動正常。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。外院MRI顯示：L4-5椎間盤輕度膨出，相應(yīng)棘間韌帶水腫。中醫(yī)診斷：腰痛，寒濕證，西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥，腰背部軟組織水腫。治法：滋補(bǔ)肝腎，散寒除濕 擬方：獨(dú)活寄生湯加減，方藥如下：獨(dú)活15 g，桑寄生15 g，秦艽9 g，防風(fēng)9 g，細(xì)辛6 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃12 g，白芍15 g，肉桂12 g，茯苓12 g，雞血藤18 g，鹽杜仲15 g，黨參12 g。7劑。2021年7月19日復(fù)診：腰痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。囑其避風(fēng)寒，指導(dǎo)腰背部功能鍛煉，同藥再服7劑鞏固，后未再來。

案2 程某，男，26歲。2021年2月25日初診。腰痛伴右下肢疼痛半個月余，患者訴約15 d前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部疼痛，伴右下肢疼痛，未行相關(guān)治療，在家臥床休息未見明顯好轉(zhuǎn)，近日自感癥狀加重。病程中無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶惡心嘔吐。既往無特殊病史。體格檢查：心肺(-)，彎腰起身活動受限，壓痛陽性，4字試驗(yàn)陰性，股神經(jīng)牽拉弱陽性， L3～S1棘突間壓痛，叩擊痛弱陽性；直腿抬高試驗(yàn)(左)75°，加強(qiáng)70°陰性，(右)40°，加強(qiáng)30°陽性；仰臥挺腹試驗(yàn)陽性，會陰及雙下肢感覺運(yùn)動正常。淡紅舌，苔薄白，脈弦。2021年2月16日腰椎MRI提示，L3-4、L5-6椎間盤變性并向后突出，建議隨訪。中醫(yī)診斷：腰痛，寒濕證。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。治法：滋補(bǔ)肝腎，散寒除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。擬方：獨(dú)活寄生湯加減，方藥如下：獨(dú)活12 g，桑寄生12 g，鹽杜仲12 g，川牛膝15 g，炒黨參15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，炒白芍12 g，赤芍12 g，桂枝10 g，茯苓12 g，細(xì)辛3 g，防風(fēng)12 g，秦艽12 g，蜈蚣2條，烏梢蛇12 g。10劑。后未再來。

案3 胡某，女，72歲。2021年7月23日初診。腰痛1年余，加重伴雙下肢行走不能1周?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰痛癥狀，后癥狀反復(fù)發(fā)作，自感腰部冷痛，受風(fēng)受寒時加重。近1周前癥狀無明顯誘因下加重，因疼痛致行走不能。既否認(rèn)特殊病史。體格檢查：心肺(-)，腰背活動受限，壓痛陽性，叩擊痛陽性，直腿抬高陽性，4字試驗(yàn)陽性，股神經(jīng)牽拉陽性，仰臥挺腹試驗(yàn)陽性，會陰及雙下肢感覺運(yùn)動正常，舌黯有紫斑，苔薄白，脈沉遲。2021年7月23日安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院髖關(guān)節(jié)，腰椎MRI提示：腰椎第1、3、4椎體形態(tài)變扁并骨水腫樣改變，考慮：腰椎第1、3、4椎體壓縮性骨折(近期)；腰椎退變，椎間盤變性；附見：左腎囊腫；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)腔少量積液。診斷：腰痛，肝腎虧虛證；西醫(yī)診斷：腰椎1、3、4椎體壓縮性骨折，腰椎間盤突出癥，左腎囊腫。治法：滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀，祛風(fēng)止痛。擬方：獨(dú)活寄生湯加減，方藥如下：獨(dú)活15 g，桑寄生15 g，鹽杜仲12 g，川牛膝15 g，炒黨參15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，醋延胡索12 g，赤芍12 g，鹽菟絲子12 g，狗脊12 g，細(xì)辛3 g，防風(fēng)12 g，秦艽12 g，炒僵蠶12 g，醋香附12 g。10劑。2021年8月2日復(fù)診：腰痛癥狀較前明顯緩解，可短距離行走。澤蘭有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀消癰，利水消腫之功效，為女科治療要藥[10]。細(xì)辛取其辛溫之性，考慮患者年邁，臨床癥狀較前已有好轉(zhuǎn)，且細(xì)辛具有一定肝腎毒性[11]，不予久服，予澤蘭替換。故復(fù)前方減細(xì)辛，加澤蘭15 g，再開7劑，未再來。

按語：案1患者青年女性，婦女妊娠后精血丟失，護(hù)養(yǎng)不當(dāng)素體虛弱，后遇風(fēng)寒則發(fā)腰痛，此為肝腎虧虛引發(fā)寒濕腰痛。案2患者青年男性，雨水發(fā)病，病程較短。雨水為二十四節(jié)氣中第二個節(jié)氣，雨量驟增，陰寒未盡，患者此時發(fā)病，為風(fēng)寒濕侵襲所致。案3患者為老年女性，腰痛病程較長，年老體衰，故不耐風(fēng)寒常遇風(fēng)寒加重，后因精血虧虛，致骨質(zhì)疏松引發(fā)椎體塌陷，兼并瘀血從而腰痛加重。

4 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“正氣內(nèi)存邪不可干”，疾病的發(fā)生發(fā)展終究離不開邪勝正衰的大方向。如今有觀點(diǎn)認(rèn)為，現(xiàn)代物質(zhì)生活豐富，生活條件越來越優(yōu)良，不存在如肝腎虧虛這樣的虛證。但在現(xiàn)實(shí)生活中隨著生活節(jié)奏多樣變化，因工作環(huán)境，久坐久勞或自身體虛，年老體衰等因素，從而易致機(jī)體心神損耗，傷精耗氣，經(jīng)脈瘀阻，再者缺乏合理的功能鍛煉以及護(hù)養(yǎng)以致因虛損致腰痛的發(fā)病率居高不下。而氣滯血瘀證型則多發(fā)于青年患者,該類患者?？赏ㄟ^功能鍛煉、推拿等治療或休息后緩解。也可見于中老年患者，但臨床上辨證分型常兼見肝腎虧虛，精血虧損，因虛致瘀或感邪致痛。

在臨床患者診療中，患者常因工作、生活瑣事，主觀重視程度不足等原因難以堅持功能鍛煉或得到適當(dāng)?shù)男蒺B(yǎng)，以致療效不理想或病情加重。張師認(rèn)為，在治療中除了藥物治療，在急性期讓患者臥床休息，非急性期適當(dāng)功能鍛煉有助于防范該病的發(fā)生以及輔助該病治療。另外在內(nèi)服中藥的治療上，除了口服中藥，對于煎煮過的藥渣也存在殘存藥效，應(yīng)該兼顧外敷之用更為合理。獨(dú)活寄生湯原方最早出自唐代孫思邈所著《備急千金要方》，張師善用該方變化，在滋補(bǔ)肝腎的同時兼顧散寒除濕，行氣活血，祛風(fēng)止痛，以此標(biāo)本兼治。

隨著影像學(xué)、解剖學(xué)等科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腰痛一病除了中醫(yī)內(nèi)科辨證體系，也可因腰椎骨折，腰椎間盤突出，脊柱結(jié)核，腫瘤等疾病引發(fā)。治療手段不拘泥于方藥口服，也可協(xié)同針灸、推拿、牽引等物理保守治療，保守治療效差者也可采用手術(shù)治療。千年以來，醫(yī)家林立，各抒己見才有了如今中醫(yī)療法的精彩紛呈，特將張師臨床心得撰寫成文，以饗同道。