羅 洋 趙辰辰 羅 杰

《雜病源流犀燭》為清代康乾時(shí)期的著名醫(yī)家沈金鰲所著[1]，共30卷，分別從臟腑、奇經(jīng)八脈、六淫、內(nèi)傷外感、面部、身形六門的證治、理、法、方、藥進(jìn)行了深入闡析，是自明清以后最有影響且流傳甚廣的一部探析中醫(yī)證治源流的杰出專著，也是沈金鰲臨床心得總結(jié)，書中有大量關(guān)于腫瘤及其類證的論述，記載詳細(xì)并配有深入的闡釋，其中不乏作者一些獨(dú)到的見解及臨床治療腫瘤的效驗(yàn)處方總結(jié)等。本文試對(duì)其論治特點(diǎn)進(jìn)行探析，對(duì)其針對(duì)腫瘤的相關(guān)學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié)，并為現(xiàn)代腫瘤的中醫(yī)臨床治療提供參考。

1 深入解析病因病機(jī)

《雜病源流犀燭》認(rèn)為癥瘕積聚的病因源于寒、痰、血、食四大因素,其中痰是因寒而生痰，并將腫瘤的形成的病理機(jī)制過程進(jìn)行了詳細(xì)闡述，腫瘤初始階段源自于因寒造成氣機(jī)厥逆，血脈澀滯不通暢，并總結(jié)出腫瘤發(fā)展形成4條重要病機(jī)：①寒氣上入于腸胃，陽(yáng)不化氣，造成腸外之汁沫迫聚不能散，發(fā)展成腫瘤；②暴飲暴食后、生活起居不節(jié)或用力過度造成陽(yáng)絡(luò)損傷，不能約束血液，特別是腸胃之絡(luò)受損后，血外溢于腸外，腸外寒邪與多食不及運(yùn)化的汁沫、血相搏結(jié)不能消散而發(fā)展成腫瘤；③七情內(nèi)傷，患憂恐致氣機(jī)上逆，經(jīng)脈中經(jīng)氣不通，陽(yáng)氣不能輸布，加之外中寒邪共同造成氣機(jī)厥逆外有凝滯的血液裹挾，不能散布津液，澀滯不能消去而成腫瘤；④特別是胃腸類腫瘤，與喜食煎烤甜膩飲酒、過量飲食密不可分，形成熱毒蘊(yùn)積于中焦。感寒后往往伴有食積、血積等因素。積聚在臟命名為五積：肝曰肥氣，心曰伏梁，脾曰痞氣，肺曰息賁，腎曰奔豚。并總結(jié)出積病十八條，無論有無發(fā)現(xiàn)腫塊其形成原因莫不由痰食死血。在腑命名為六聚，并將積聚分為陰陽(yáng)，臟陰故積亦屬陰，腑陽(yáng)故聚屬陽(yáng)，開創(chuàng)了從陰陽(yáng)學(xué)說來判斷腫瘤性質(zhì)，而現(xiàn)今對(duì)于腫瘤病有顯著臨床效果的從陰證陽(yáng)證來論治的方法正是源自于此。

2 詳細(xì)描述證候特點(diǎn)

《雜病源流犀燭》對(duì)于腫瘤病的疼痛、鼓脹、嘔吐、汗證、泄瀉等證候及具有特征和鑒別診斷意義的青瘕、黃瘕、燥瘕、血瘕、脂瘕、狐瘕、蛇瘕、鱉瘕進(jìn)行了逐一系統(tǒng)詮釋。《雜病源流犀燭》認(rèn)為人體的經(jīng)絡(luò)之氣，遇寒則會(huì)造成氣機(jī)厥逆，寒性趨下，必造成人體下部肢節(jié)痛活動(dòng)不利。沈氏在咽喉音聲病源流中對(duì)于咽喉部腫瘤特點(diǎn)進(jìn)行了記載，塞咽喉如梅核粉絮狀、咯咽皆不能、發(fā)作時(shí)欲絕，不能進(jìn)行正常飲食，并認(rèn)為其有氣郁和痰涎的特征。于脈象特征而言：積脈沉細(xì)附骨，聚脈浮動(dòng)帶結(jié)，根據(jù)脈象特點(diǎn)能夠進(jìn)行判別并強(qiáng)調(diào)了脈診對(duì)于預(yù)后的重要性：“內(nèi)有積不見脈，難治，見一脈相應(yīng)易治……診積，其脈堅(jiān)強(qiáng)急者生，虛弱者死。又曰：脈弦而伏者，腹中有癥，不可轉(zhuǎn)也，必死不治”。脈象亦有定位特征：癥瘕積聚之脈皆弦緊，在心下即寸脈弦緊，在胃脘即關(guān)脈弦緊，在臍下即尺脈弦緊。沈氏臨證中認(rèn)為對(duì)于脈象體察十分重要，能夠反映腫瘤的疾病進(jìn)展情況為病情判斷的重要內(nèi)容，是中醫(yī)診療腫瘤的重要查體之一。

3 綜合提出治則治法

沈氏認(rèn)為腫瘤離不開痰食死血，總的治法為行氣滌痰，去瘀消食兼行?！峨s病源流犀燭》提出應(yīng)該詳細(xì)了解臟腑的功能和部位特點(diǎn)，并以高者越之，結(jié)者散之，客者除之，留者行之，堅(jiān)者削之，強(qiáng)者奪之，咸以軟之，苦以瀉之，全真氣藥補(bǔ)之，隨所利而行之，并提示需配合控制飲食、調(diào)理起居，使人體內(nèi)外達(dá)到平和的狀態(tài)，是綜合清以前所有治療積聚的良法。在治療時(shí)機(jī)和策略上，沈氏認(rèn)為不能一概攻伐或補(bǔ)益，其有重要論述關(guān)于腫瘤的正確治療順序?yàn)轫氀a(bǔ)益和攻伐的治療采用互相間隔方法進(jìn)行。補(bǔ)益治療以補(bǔ)中益氣湯等為首選方劑，并根據(jù)患者病證進(jìn)行化裁，攻伐手段選擇攻積丸為代表方藥，根據(jù)證候調(diào)整組成。病情較久較重的患者不宜過分攻伐，待伐其大半就要停止，然后待脾土健運(yùn)，積聚自消。且治療實(shí)體呈塊的腫瘤，適宜選擇丸劑不使用于水煎劑型，因?yàn)閷?duì)腫瘤病病勢(shì)較深、病根較深，水煎服中藥就似過路之水，而腫瘤為有形之物，水煎所析出藥力偏弱，而且徒耗元?dú)?，無損于腫塊，這是治療的劑型上的推薦，對(duì)現(xiàn)代難治型腫瘤有一定劑型選擇參考價(jià)值。更可貴的是告誡諸醫(yī)家體察患者所痛苦之處，并能掌握患者疾病處于有余還是不足的狀態(tài)而進(jìn)行針對(duì)性的攻補(bǔ)治療，不能一概而論。沈氏用藥較靈活、不拘一格，設(shè)有四七湯、噙化丸治療口咽部腫瘤，內(nèi)服口含皆用，臨床用法靈活使藥物直達(dá)病所，由此可見一斑。

4 巧用經(jīng)驗(yàn)方藥 重視外治

沈氏臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為五積宜五積丸，增損五積丸尤妙，對(duì)于通用于治療所有積聚類型的方藥，適合用化積丸來治療。臨床上腫瘤患者出現(xiàn)腹部鼓脹明顯，腹壁青筋暴露，坐臥都很困難行動(dòng)不便(類似臨床上的腹水)，宜用蒜紅丸；如因寒氣造成結(jié)塊，腹大且堅(jiān)滿，痛楚之極(類似臨床上的癌性腸梗阻)，此時(shí)可用木香通氣散；如有左肋下痞滿，自覺憋氣呼吸困難，腫塊有形，但不妨飲食(類似臨床上的上腔靜脈綜合征)，宜用推氣湯；如有痞積氣塊，口內(nèi)生瘡(類似癌性口腔潰瘍)，宜用化痞膏；如有心下堅(jiān)滿大如盤，由于水飲所作(類似癌性心包積液)，適宜用枳術(shù)湯；如有腹中腫塊，致成鼓脹，宜用烏牛尿膏；如脅下腫塊堅(jiān)硬如石始終不愈(類似肝癌)，宜使用大黃散；如有腹?jié)M癖堅(jiān)如石，積年不損(類似腹膜轉(zhuǎn)移)，宜給予楊枝酒；如遇到患者小腹有硬塊如卵大小，伴有冷痛無法忍受，其位置上下游走不固定(類似盆腔腫物局部壓迫癥狀)，可給予茴香丸；如長(zhǎng)期患有咳吐涎沫，后面形成腫瘤的情況(類似肺癌)，適合予青黛丸；如腹中有腫塊如石，且突然出現(xiàn)刺痛，疼痛劇烈日夜啼哭，這樣的患者預(yù)后差百日必死(類似腹部腫瘤晚期)，需予牛膝酒可緩解癥狀；如因飲食不當(dāng)發(fā)成腫塊，造成心腹陣發(fā)性疼痛，自覺咽喉間若有蟲爬行(類似胰腺癌)，宜使用香澤油；如老人、小兒腹部或脅部有癖塊，往來疼痛(類似不全性腸梗阻)，宜給予星附丸。以上種種情況，需要逐一進(jìn)行詳細(xì)審辨。

在專病論治中，沈氏治療婦人帶下絕產(chǎn)，腹中有癥瘕者，用木香硇砂丸頗有效驗(yàn)。其中記載有萬病紫菀丸，沈氏用此方通治積聚，癥瘕痃癖，黃疸鼓脹，方內(nèi)主要含有扶正解毒祛瘀藥物，與現(xiàn)代中藥臨床效驗(yàn)制劑證治思路有相通之處。沈氏治療肺癌認(rèn)為其基本病機(jī)為肺氣虛合并痰熱壅結(jié)，須給予降氣清熱、開痰散結(jié)之品，并記載有其臨床經(jīng)驗(yàn)方息賁丸，此外沈氏還匯總了前人關(guān)于腫瘤的外治法，包括外貼法(可用三圣膏、琥珀膏、貼痞膏外敷消散腫瘤)、握藥宣積法(對(duì)于腫瘤服藥困難者采用握藥的方法能使積聚散去)、痞塊導(dǎo)引法(通過擺出特定體位進(jìn)行虎視、回顧等相關(guān)動(dòng)作達(dá)到去臟之積聚毒邪的作用)、運(yùn)功(臍部外用藥物助其氣機(jī)運(yùn)行，達(dá)到開郁調(diào)理升降的作用)、修養(yǎng)法(通過在特定時(shí)節(jié)通過自我呼吸調(diào)節(jié)、叩齒等方法輔助修養(yǎng)某一特定臟)、息積癥治(不可針灸，須配合導(dǎo)引服藥不能單純用藥)等，為后世醫(yī)家的腫瘤外治療法的創(chuàng)新和發(fā)展提供了重要學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。

5 重視藥量炮制引經(jīng)有法

沈氏在運(yùn)用藥物時(shí)極重視中藥的引經(jīng)和組藥配伍的藥性作用：如有因水飲痰涎積聚者，沈氏常用蒼術(shù)、白術(shù)(二術(shù))、豬苓、茯苓(二苓)、法半夏，病重者加甘遂。如遇到肺部腫瘤，善于在基礎(chǔ)方中加用桔梗、三棱、天冬、青皮、陳皮、蔻仁各一錢，紫菀、川椒各半錢；對(duì)于消化道腫瘤，常加吳茱萸、黃芩、砂仁各二錢，澤瀉、茵陳各一錢，川椒五分。沈氏認(rèn)為厚樸主治肝心肺積，川烏主治肝肺積，干姜主治肝心積，人參主治肝心脾肺積。在藥物的炮制上除堅(jiān)持用地道藥材炮制外，部分藥物皆有其特殊炮制方法。如黃連取一兩五錢半以吳茱萸五錢同炒去吳茱萸半后，以益智仁五錢同炒去益智仁，以取其寒溫并用之效且增強(qiáng)歸經(jīng)作用；用黃連一藥可清肝、脾、胃、腎三經(jīng)之熱毒，蕩滌毒邪方式巧妙；萊菔子生熟并炒各兩半，行氣利水化食共奏一藥三用之功，可以吐風(fēng)痰又可以下氣消食化痰；沈氏用巴豆常取霜使用五分消積且不峻烈，既達(dá)到治療效果又不致過于傷正，點(diǎn)到即止，用藥恰到好處。

6 總結(jié)

綜上所述，《雜病源流犀燭》在中醫(yī)對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)領(lǐng)域有著豐富的學(xué)術(shù)內(nèi)涵，為臨床許多針對(duì)性效驗(yàn)治法提供了豐富的學(xué)術(shù)依據(jù)和堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，沈氏有一些經(jīng)典組方，其中消積聚、祛瘀血、化痰濁兼以扶正的觀點(diǎn)為后世醫(yī)家所吸收發(fā)展，并創(chuàng)新出許多療效突出的經(jīng)驗(yàn)處方，并從臨床試驗(yàn)中得到了驗(yàn)證[2]。其學(xué)術(shù)思想獨(dú)特，特別是對(duì)寒、痰、血、食病機(jī)的闡釋至今指導(dǎo)著臨床，許多后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上遣方用藥，甚至采用外治、針灸等療法提升了腫瘤的療效[3-6]，減輕了患者痛苦，提高了患者的生存質(zhì)量，此外近年來靶向免疫治療不斷深入發(fā)展，對(duì)于中醫(yī)治療腫瘤的減毒增敏機(jī)制研究也正在開展中[7-9]，傳統(tǒng)中藥處方的優(yōu)勢(shì)得以進(jìn)一步挖掘，其內(nèi)在分子機(jī)制正不斷被發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)一步精細(xì)化中醫(yī)藥的治療靶點(diǎn)。