韓譯鋒，王恩龍，張宇畑

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

吞咽功能障礙是腦卒中后常見的后遺癥，根據(jù)研究顯示，約有27% ～78% 的腦卒中病人會出現(xiàn)不同水平的吞咽障礙［1-2］，吞咽障礙除了阻礙病人的進(jìn)食，飲水，導(dǎo)致營養(yǎng)失衡和電解質(zhì)紊亂外，還會導(dǎo)致飲食物進(jìn)入氣管，進(jìn)而引起吸入性肺炎的發(fā)生，此外，吞咽障礙還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)卒中后抑郁、焦慮、營養(yǎng)不良等［3-4］，嚴(yán)重影響腦卒中后患者的生活質(zhì)量，對于相關(guān)的治療，近年來醫(yī)學(xué)界對于其吞咽障礙的治療也在不斷發(fā)展，通過聯(lián)合使用一些有效的治療方法改善了大多數(shù)患者的吞咽障礙的癥狀。

1 康復(fù)訓(xùn)練類

康復(fù)訓(xùn)練療法是最基礎(chǔ)，最原始的治療方法，有研究表明，康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)死亡腦神經(jīng)周圍的神經(jīng)細(xì)胞軸突的側(cè)支生長，進(jìn)行代償［5］，使相關(guān)吞咽肌肉重新獲得神經(jīng)支配，進(jìn)而增強(qiáng)舌咽相關(guān)肌肉的靈活性和力量，增強(qiáng)其運(yùn)動功能，提高吞咽能力，在腦卒中后吞咽障礙的治療中必不可少，目前已有的康復(fù)訓(xùn)練方法包括：（1）吞咽器官功能訓(xùn)練，包括吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練、口腔感知覺訓(xùn)練、咳嗽反射訓(xùn)練等，其中口唇閉鎖、咽部冰刺激、舌運(yùn)動、喉上抬訓(xùn)練較為常用，吞咽訓(xùn)練除可改善患者的吞咽障礙外，還可減少患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，改善患者體內(nèi)營養(yǎng)狀況，保持生活基本的體力，提高患者的生活質(zhì)量。（2）攝食直接訓(xùn)練，包括一口量、食物的選擇、進(jìn)食速度等。進(jìn)行攝食訓(xùn)練，可以保證患者的營養(yǎng)來源，減少營養(yǎng)不良情況的發(fā)生，并且還有助于減少卒中后焦慮和抑郁，缺少白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等物質(zhì)會加重患者的抑郁或者焦慮，已成為卒中后抑郁的危險因素之一，而且進(jìn)食的角度不同也會影響著患者的飲食過程，選擇合適的進(jìn)食角度，可以減少食物誤吸進(jìn)氣管的發(fā)生，目前有研究表明，側(cè)頭吞咽和轉(zhuǎn)頭吞咽可以使患者進(jìn)食時誤吸的幾率減低，但還需要進(jìn)一步深入研究。（3）吞咽輔助手法，包括聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法等。（4）呼吸控制訓(xùn)練，可合并吞咽訓(xùn)練聯(lián)合使用，相關(guān)研究已證明，吞咽訓(xùn)練和呼吸控制訓(xùn)練相配合，比給予患者單純的吞咽訓(xùn)練更有效［6-7］，（5）綜合康復(fù)訓(xùn)練，指的是吞咽功能訓(xùn)練與攝食護(hù)理，口腔護(hù)理，心理護(hù)理并用，綜合康復(fù)訓(xùn)練可以在恢復(fù)患者吞咽功能的基礎(chǔ)上，較單一吞咽訓(xùn)練更能減少吸入性肺炎的發(fā)生［8］，以及對患者的心理抑郁也有很大的臨床改善，但在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，這些方法應(yīng)用有限，尤其是對于意識認(rèn)知功能障礙的患者，如不搭配電刺激療法，則療效較差，起效較慢［9］。另外，康復(fù)訓(xùn)練療法與尿管球囊擴(kuò)張療法聯(lián)合治療也較單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練的效果更突出［10］。

2 神經(jīng)電刺激療法類

2.1 低頻神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）

NMES 是利用吞咽治療儀，在皮膚消毒后，將兩電極片貼于患者喉部中線兩側(cè)，通過電刺激引起相關(guān)吞咽肌肉做出相應(yīng)的反應(yīng)，從而提高患者的吞咽力量，進(jìn)一步恢復(fù)吞咽功能，患者接受程度普遍較高。有研究表明，吞咽訓(xùn)練搭配NMES比單純使用吞咽訓(xùn)練療法有效率更高，可提高臨床對于腦卒中后吞咽障礙的療效［11-12］，并且對于誤吸，口通過障礙等相關(guān)癥狀顯效［13］，此外，根據(jù)近兩年國內(nèi)的研究，電刺激配合吞咽訓(xùn)練比單純電刺激的療效更佳［14］，吞咽訓(xùn)練與電刺激療法二者應(yīng)同時使用，或者配以其他的療法，以期最大的臨床療效，此外，電刺激治療使用后會有燒灼感，治療時需要定時觀察患者的反應(yīng)，并確?；颊卟粫齻?，當(dāng)使用電刺激療法治療時，為防止出現(xiàn)心律失常，使用時一定要遠(yuǎn)離頸動脈竇，頸動脈竇可刺激迷走神經(jīng)，引起相應(yīng)的心律失常。

2.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激術(shù)（rTMS）

rTMS 是在經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)之上，近年來新發(fā)展的一種神經(jīng)-電生理技術(shù)，也是一種非侵入性的治療技術(shù)，它能調(diào)整大腦皮質(zhì)的興奮性，影響大腦局部和遠(yuǎn)隔皮層的功能，實(shí)現(xiàn)大腦皮層功能產(chǎn)生區(qū)域性重建，改善多種神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達(dá)水平及局部腦供血，并且安全、無創(chuàng)無痛，可以被大多數(shù)患者所接受，但是rTMS 的設(shè)置頻率對療效十分重要，需要在合適的范圍內(nèi)才能起效，通過既往國外的研究來看，高于1赫茲將對患者產(chǎn)生興奮效應(yīng)，低于或等于1赫茲會對患者產(chǎn)生抑制效應(yīng)［15］，而近三年有國內(nèi)研究表明，應(yīng)用5Hz或3Hz的rTMS會對患者的吞咽功能改善有明顯效果，并且rTMS 搭配吞咽訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激療法后比純粹使用吞咽訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激有效率更高［16-17］，還有研究也證實(shí)了rTMS 聯(lián)合電針療法和常規(guī)治療后，其吞咽改善有效率可達(dá)96%［18］，這些只是以往針對其對大腦皮層的刺激研究，此外，目前有最新的國外文獻(xiàn)研究使用rTMS 對迷走神經(jīng)進(jìn)行刺激，進(jìn)而恢復(fù)吞咽功能，療效也很令人滿意［19］，但據(jù)目前來看，還需要大量的樣本跟隨研究，大量的循證醫(yī)學(xué)研究，來證實(shí)其有效性。

3 高壓氧療法

高壓氧療是近幾年興起的一種療法，它可以增加人體腦組織的含氧量，促進(jìn)相關(guān)腦組織細(xì)胞的修復(fù)，進(jìn)而達(dá)到對吞咽功能的治療與恢復(fù)，有研究將2000 年—2017 年間的高壓氧療法做出了Meta分析，從而通過分析后得出高壓氧療法搭配常規(guī)訓(xùn)練治療與電刺激治療都會比沒有加入高壓氧治療時的臨床有效率要高［20］，但是，此種療法目前尚存在爭議，原因是操作不當(dāng)或不規(guī)范可導(dǎo)致高壓氧中毒，尤其是在基層醫(yī)院中［21］，但是目前還沒有大量或可靠的資料可以證實(shí)常規(guī)治療基礎(chǔ)上高壓氧聯(lián)合電刺激或其他方法的療效優(yōu)于單一高壓氧治療，而且在國外的文獻(xiàn)中［22］，療效令人不是很滿意，故在今后希望醫(yī)學(xué)研究應(yīng)該盡可能完善對于高壓氧療法療效方面，以及安全方面的研究。

4 動作觀察療法

此種療法是目前國內(nèi)外最新研究的一種方法，是通過電子設(shè)備在患者前播放相關(guān)吞咽動作的視頻內(nèi)容，包括一些美食刺激，讓患者接受視覺刺激然后進(jìn)行模仿的一種治療方法，較前幾種相比較，患者接受度更高，具有安全無痛，無副作用的特點(diǎn)。在動作觀察療法的治療過程中，多數(shù)患者在觀察攝食動作跟美食刺激時，受到大量的視覺直觀刺激，患者吞咽頻率會明顯增加，康復(fù)的積極配合度大部分得到了提升。但目前這種療法的治療機(jī)制尚未研究明確，可能為患者接受多次視覺刺激后，與吞咽相關(guān)的大腦皮質(zhì)區(qū)鏡像神經(jīng)元變得活躍，產(chǎn)生了累積效應(yīng)，大量刺激之后，新的神經(jīng)通路被啟用，產(chǎn)生了吞咽相關(guān)神經(jīng)功能的代償，從而改善相應(yīng)的吞咽功能，對于這種療法的設(shè)備而言，在過去的研究中，使用手提電腦來進(jìn)行投射，患者往往會受到當(dāng)時診療室其他環(huán)境帶來的視覺刺激而產(chǎn)生注意力不集中，影響治療效果，而近兩年的研究將此播放設(shè)備換為虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，大大減少了患者因?yàn)樽⒁饬Φ姆稚⒍绊懼委熜Ч陌l(fā)生［23］。但是這種治療方法應(yīng)用于長期不能進(jìn)食的患者可能會出現(xiàn)情緒抑郁，急躁，焦慮等，這是因?yàn)榛颊唛L期無法進(jìn)食，產(chǎn)生了很大的心理壓力，又遇生動形象的吞咽視覺刺激，一時難以接受，所以在治療時應(yīng)及時地給予相應(yīng)的心理治療。此外，這種治療方法對于呼吸與吞咽之間協(xié)調(diào)的關(guān)系的治療仍有限，需要搭配其他的方法，不可單獨(dú)使用，就目前研究來看，這種療法仍需繼續(xù)深入研究。

5 針灸療法

作為我國的傳統(tǒng)療法，針灸對于腦卒中后吞咽障礙具有很好的作用，目前有“舌三針”療法，普通針刺治療，深刺廉泉與翳風(fēng)，電針等［24］。上廉泉，及其旁邊左右二穴被稱為“舌三針”，由靳瑞教授創(chuàng)立，廉泉可以利咽，活絡(luò)，針刺這三穴可以祛瘀，活血，通絡(luò)，使周圍組織經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢，激發(fā)喉旁經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，達(dá)到恢復(fù)吞咽功能的目的，而且現(xiàn)代研究表明［25］，舌三針穴位的深部有相關(guān)支配吞咽的神經(jīng)，是維持人體吞咽功能的基礎(chǔ)，通過針刺這舌三針穴位以及其他周圍穴位可以恢復(fù)大腦皮質(zhì)對大腦皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步恢復(fù)吞咽功能。這些針刺療法均通過洼田飲水試驗(yàn)，SSA吞咽功能評定證實(shí)有效，而且具有取效甚快，副作用小等優(yōu)點(diǎn)，近年有研究將針灸治療配合電刺激，艾灸儀聯(lián)合使用來治療腦卒中后吞咽功能障礙［26］，稱為“新三聯(lián)療法”，療效甚佳。

6 中藥療法

中藥治療卒中后吞咽障礙也有突出的療效，在中醫(yī)辨證中，腦卒中后主要屬于中風(fēng)病之中經(jīng)絡(luò)的范疇，主要有氣虛血瘀，風(fēng)痰瘀阻，腎精不足等主要證型，針對氣虛血瘀的患者，近階段有研究者用醒腦湯聯(lián)合頭針治療吞咽障礙的患者［27］。醒腦湯的功用主要是益氣，活血，醒腦開竅，所謂“心者，君主之官也，主明則下安，主不明則十二官?！?，卒中后吞咽障礙在中醫(yī)屬于“心”的范疇，中醫(yī)心的功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腦的功能有大部分相似，所以在中醫(yī)的論治中用醒腦開竅的辦法可以達(dá)到非常好的療效，此外，痰能蒙蔽心竅，使心主不能下達(dá)于臟腑，有研究使用滌痰湯加味配合電針療法用于風(fēng)痰瘀阻型的患者也取得了很好的療效［28］。開口利咽湯目前也可以應(yīng)用于風(fēng)痰瘀阻型的患者，在應(yīng)用開口利咽湯治療患者時，進(jìn)行了對照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的有效率很高，在腎精不足的角度，有研究用補(bǔ)腎益髓開竅湯來治療腎虛型的患者，兼以開竅醒神，也取得了很好的效果。在臨床中多數(shù)卒中后吞咽障礙的患者都會存在腎虛，氣虛，血瘀，痰濁，肝風(fēng)內(nèi)動等因素，而不會只是單純地表現(xiàn)出一種癥型，所以在今后的研究中，應(yīng)該研制出一種行氣活血，開竅醒神，補(bǔ)腎填精，息風(fēng)通絡(luò)平肝諸法合用的方劑，而且首先要未病先防，讓適合年齡，有家族史的患者，在他們發(fā)病之前，作為保養(yǎng)藥物來服用，以預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次要既病防變，根據(jù)患者證型表現(xiàn)來使用上述功效的新方劑，而進(jìn)行有側(cè)重的藥物配比，用傳統(tǒng)中藥配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)療法，可以達(dá)到事半功倍的效果。

7 展望

除上述治療方法外，還有其余一些改善吞咽障礙后的并發(fā)癥的輔助治療方法，如腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療，肌內(nèi)效貼技術(shù)，進(jìn)食姿勢控制等，其中腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療已被證實(shí)可以改善患者吞咽障礙后的營養(yǎng)不良的并發(fā)癥，提高患者的生存率，但是目前來看，多種療法聯(lián)合應(yīng)用以及中西醫(yī)合并治療的研究較少，本研究認(rèn)為可以將多種方法合用，理論上可以產(chǎn)生理想的治療效果，臨床研究表明，只要人體的神經(jīng)沒有完全受損，中樞系統(tǒng)就可以利用自帶的重組能力來進(jìn)行代償作用，這對于吞咽障礙的患者是最好的希望，中西合用，運(yùn)用大量樣本，進(jìn)行大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究，這也應(yīng)是將來的研究方向及療效目標(biāo)。