李阿敏

太和縣人民醫(yī)院,安徽 236600

缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點，嚴重威脅人類生命健康[1]。衰弱是一種生理儲備減少和對壓力源抵抗力降低的狀態(tài)，是與年齡相關(guān)的多個身體系統(tǒng)的功能退化[2]。衰弱已被認為是與老年人不良事件相關(guān)的重要因素，如死亡、住院和較差的功能結(jié)局，近年來逐漸得到重視和關(guān)注[3]。衰弱是腦卒中后恢復(fù)不佳的重要決定因素。Winovich等[4]研究表明，衰弱、慢性炎癥和腎功能衰退作為腦卒中后生存、認知和身體恢復(fù)的預(yù)測指標(biāo)，是生理衰老過程的標(biāo)志，與不良后果密切相關(guān)，亟待引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。相關(guān)研究報道顯示，缺血性腦卒中病人衰弱的發(fā)生率高達25%～50%[5]，衰弱已被證明是缺血性腦卒中病人早期死亡的預(yù)測因子，臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale，CFS)每增加1分，病人28 d死亡率就會小幅增加，衰弱與缺血性腦卒中患病后28 d死亡率獨立相關(guān)，衰弱同時也是缺血性腦卒中幸存者認知功能下降和日常生活活動能力下降的預(yù)測因子[6]。目前,已有大量文獻報道了老年人衰弱的危險因素和干預(yù)策略，但關(guān)于缺血性腦卒中病人衰弱的相關(guān)研究較少。衰弱具有可逆性，早期識別缺血性腦卒中病人衰弱的危險因素并及時處理可逆轉(zhuǎn)衰弱程度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，進而提高病人的生活質(zhì)量。本研究對缺血性腦卒中病人衰弱的測評工具、危險因素及干預(yù)策略進行綜述，旨在為臨床相關(guān)工作的開展提供借鑒和參考。

1 缺血性腦卒中病人衰弱的主要測評工具

目前,尚無針對缺血性腦卒中病人專用的衰弱測評工具，現(xiàn)有研究報道關(guān)于其衰弱的評估多采用臨床普適的衰弱量表。關(guān)于衰弱的評估工具有多種，但對于衰弱的最佳評估工具尚存在爭議。目前，研究和使用較多的是Fried等提出的衰弱表型和Rockwood等提出的衰弱指數(shù)。

1.1 衰弱表型

衰弱表型由Fried等[7]于2001年提出，包括體重降低、步速減慢、體力活動減少、低握力水平、疲乏感5個指標(biāo)。符合0項則為非衰弱；符合1項或2項則為衰弱前期；符合3項及以上則為衰弱。但Fried表型目前無漢化版本，缺血性腦卒中病人多伴有神經(jīng)功能障礙，步速和握力的測量會存在偏倚。

1.2 衰弱篩查量表(FRAIL)

國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會基于衰弱表型提出了FRAIL[8]，F(xiàn)RAIL量表包括疲勞感、阻力感、移動、共存疾病≥5種、體脂量減輕5個問題，每個問題答“否”計0分，“是”計1分;≥3分為衰弱，<3分無衰弱，該量表在缺血性腦卒中病人衰弱的篩查中得到廣泛應(yīng)用[9]。

1.3 衰弱指數(shù)

衰弱指數(shù)是基于“缺陷累積”模型，反映機體各系統(tǒng)缺陷累積的不良健康風(fēng)險狀態(tài)，是與年齡相關(guān)健康狀態(tài)的累積結(jié)果[10]。通過計算健康變量(疾病、臨床癥狀、實驗室指標(biāo)等)中的缺陷變量來評估衰弱，最終計算缺陷變量與總健康變量比值即為FI值，F(xiàn)I值越大表示衰弱程度越重。參考Saum等[11]的研究，0.45≤FI<1.00為衰弱，0.20

1.4 臨床衰弱量表(CFS)

Perna等[12]根據(jù)病人實際情況編制了CFS，屬于等級評定量表，但該量表因受評定者的主觀影響較大，可能會導(dǎo)致評定結(jié)果的差異較大。

1.5 Edmonton量表

Edmonton量表由Rolfson等于2006年研發(fā)，漢化后進行了信效度檢驗，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.780，具有較高的信效度，中文版Edmonton量表包括9個維度,共11個條目，適用于我國老年人衰弱的評估[13]。胡維維等[14]將其用于住院老年缺血性腦卒中病人衰弱的評估。建議臨床工作中將中文版Edmonton量表與FRAIL量表結(jié)合使用，增加評估結(jié)果的可信度。

2 缺血性腦卒中病人衰弱的危險因素

2.1 人口學(xué)資料

包括年齡、性別、受教育程度。年齡作為衰弱的危險因素已在大量研究中得到證實，腦卒中平均發(fā)病年齡為66.4歲，老年人是腦卒中的高發(fā)人群[15]。林衛(wèi)等[1]對124例缺血性腦卒中病人開展衰弱危險因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡>80歲是衰弱的危險因素。考慮原因為隨著年齡的增加，病人身體功能逐漸衰退，如運動量缺乏、激素重整、抵抗力下降等誘發(fā)因素，喪失功能獨立性的風(fēng)險更高。年齡與腦卒中衰弱之間的關(guān)系尚未得到很好的確立[16]，因女性更有可能經(jīng)歷精力下降和日常生活活動減少、體重減輕、疾病和身體傷害的易感性增加，更年期開始后，女性腦卒中的風(fēng)險呈指數(shù)級增加，即使是輕度缺血發(fā)作也會導(dǎo)致女性隨著年齡的增長而變得越來越衰弱[17]。張小明等[18]發(fā)現(xiàn)，女性、受教育程度低會增加衰弱的發(fā)生率。因此,針對老年教育水平低的缺血性腦卒中病人應(yīng)重點關(guān)注，減少或者延緩衰弱相關(guān)不良事件的發(fā)生。

2.2 疾病相關(guān)因素

衰弱受到多種基礎(chǔ)疾病的影響，因此在評估病人是否存在衰弱之前應(yīng)全面了解病人現(xiàn)存的基礎(chǔ)疾病或疾病所處的狀態(tài)。如常見的合并癥包括糖尿病、心血管疾病、高血壓等均會增加缺血性腦卒中病人合并衰弱的風(fēng)險[19]。Rouch等[20]調(diào)查了1 394名社區(qū)人員發(fā)現(xiàn)，更高的收縮壓和脈壓變異性與更大的衰弱事件風(fēng)險相關(guān)，該研究結(jié)果支持衰弱與血壓生理失調(diào)的關(guān)系，并表明血壓不穩(wěn)定可能是衰弱的早期標(biāo)志。因此，臨床醫(yī)護人員在治療缺血性腦卒中病人合并癥過程中要重視病人衰弱程度，進行有效地衰弱識別和管理，衰弱也可反向影響病人合并癥的治療。入院時，病人美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分>14分[1]，改良Rankin量表(mRS)評分[16]是缺血性腦卒中病人發(fā)生衰弱的危險因素，二者均可作為輔助診斷病人是否發(fā)生衰弱的依據(jù)。

2.3 生理、生化測量指標(biāo)

炎性因子是引起衰弱的可能機制之一，炎性因子可能直接通過促進蛋白質(zhì)降解或者間接影響重要的代謝信號途徑，從而影響衰弱。炎性生物標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白和白介素(IL)-6不僅導(dǎo)致缺血性卒中病人衰弱的風(fēng)險增加，還是病人認知能力下降的危險因素。胡維維等[14]研究結(jié)果表明，IL-6、C反應(yīng)蛋白與降鈣素原(PCT)是缺血性腦卒中病人認知衰弱的危險因素。缺血性腦卒中病人衰弱常伴隨認知功能障礙的發(fā)生，雖然二者之間發(fā)生的機制不同，但相互影響，對病人生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重損害。因此，對于高齡缺血性腦卒中病人合并言語、運動功能障礙無法完成量表評估時，早期血清學(xué)指標(biāo)可作為缺血性腦卒中病人衰弱篩查的臨床評估指標(biāo)。

2.4 心理狀態(tài)

衰弱是不良健康結(jié)果一個公認的風(fēng)險因素，但人們對衰弱和抑郁發(fā)生、發(fā)展的作用知之甚少。林衛(wèi)等[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁是衰弱的獨立危險因素，抑郁是一種負性情緒體驗，常引起病人食欲下降、活動量減少，導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。趙佳琪[21]調(diào)查顯示，衰弱與病人的睡眠質(zhì)量相關(guān)，而抑郁在睡眠障礙和衰弱之間起到中介作用。因此，有必要識別睡眠障礙和抑郁的高危腦卒中病人，延遲或預(yù)防與這種疾病相關(guān)的一些負面健康結(jié)果。

3 缺血性腦卒中病人衰弱的干預(yù)措施

目前尚缺乏針對缺血性腦卒中病人衰弱的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)合其他人群衰弱的干預(yù)措施以及衰弱相關(guān)的病理、生理特點，有研究者提出了一些有效的護理干預(yù)策略。通過多角度、多學(xué)科的干預(yù)策略早期介入，對衰弱進行有效的早期診斷和管理，結(jié)合運動干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)及個體化指導(dǎo)改善病人的衰弱狀況。

3.1 運動干預(yù)

運動干預(yù)的類型包括有氧運動、抗阻運動、平衡運動和柔韌性運動，有氧運動和抗阻運動可以提高握力，改善肌肉力量。研究表明，醫(yī)務(wù)人員要識別腦卒中病人肌肉萎縮(也稱為腦卒中誘發(fā)的肌肉萎縮)的重要性，炎癥對肌肉有嚴重的分解代謝作用，這可能會阻礙病人步態(tài)恢復(fù)等康復(fù)結(jié)果，高強度肌肉強化運動對非腦卒中人群具有很強的抗炎作用[22]。缺乏身體活動被認為是幾種慢性退行性疾病的主要原因之一，也是導(dǎo)致肌肉減少癥和功能障礙的主要因素[23]。每種運動鍛煉類型都可以改善身體機能的不同方面，臨床可以根據(jù)病人需要進行組合，多組分鍛煉計劃是最有效的選擇。應(yīng)根據(jù)個體的身體機能制定運動干預(yù)計劃，并根據(jù)隨后的反應(yīng)進行調(diào)整，有效減輕缺血性腦卒中病人肌肉減少癥，恢復(fù)病人體力和預(yù)防或延緩病人殘疾的發(fā)展，逆轉(zhuǎn)衰弱的不利情況。

3.2 營養(yǎng)干預(yù)

體力活動減少和飲食攝入不足在衰弱的發(fā)生和進展中都起著重要作用，主要是通過對骨骼和肌肉的影響，目前已有相關(guān)干預(yù)措施來抵消和逆轉(zhuǎn)這種情況，其中，運動和營養(yǎng)干預(yù)是2種主要的非藥物方法，可有效改善肌肉質(zhì)量、功能能力(日常生活的靈活性和活動能力)、健康水平和認知功能[24]。研究表明，改善支鏈氨基酸的營養(yǎng)干預(yù)可有效提高腿部推舉力量和腦卒中后病人平衡量表評分[25]。因此，缺血性腦卒中病人要注重日常營養(yǎng)的攝入，對于營養(yǎng)狀況較差的病人應(yīng)注意蛋白質(zhì)和能量的補充，增加肌肉蛋白質(zhì)合成，改善病人機體狀況。

3.3 個體化干預(yù)

個體化干預(yù)包括早期識別病人基礎(chǔ)疾病及情緒狀態(tài)，進行有效的衰弱管理，減少因衰弱導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。缺血性腦卒中病人常因多病共存，加之病人患病后多伴有肢體活動障礙、日?；顒恿繙p少、擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟壓力等增加抑郁和焦慮的負性情緒。而抑郁和衰弱之間互為因果，互相影響。因此，在篩查和干預(yù)缺血性腦卒中病人衰弱情況時，除了增加運動鍛煉及營養(yǎng)干預(yù)外，還應(yīng)開展早期預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物的臨床試驗[16]，以期改善病人的負向情緒，減輕抑郁癥狀，幫助缺血性腦卒中病人身體和精神康復(fù)。未來需要進一步研究以確定針對衰弱和抑郁癥狀的醫(yī)學(xué)和行為干預(yù)措施，以防止跌倒、殘疾和過早死亡等不良后遺癥。

4 小結(jié)

衰弱對缺血性腦卒中病人影響逐漸引起關(guān)注，衰弱增加缺血性腦卒中病人不良健康結(jié)局的風(fēng)險，但衰弱具有可逆性，是可以改善和管理的。目前，盡管已經(jīng)開發(fā)并驗證了多種篩查工具以提高臨床實踐的可行性，但尚缺少針對腦卒中病人的衰弱測評工具。目前，雖然已探討了缺血性腦卒中病人衰弱的危險因素主要集中在性別、年齡、合并癥、生理、生化測量指標(biāo)及心理因素等，但仍比較局限，需要更多的研究來補充。通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可改善和管理衰弱，迄今為止開發(fā)的改善衰弱相關(guān)健康結(jié)果的干預(yù)措施包括運動、營養(yǎng)、個體化干預(yù)模式，但大多數(shù)干預(yù)項目是在醫(yī)療中心為集體活動設(shè)計，缺血性腦卒中多是居家康復(fù)，不愿意定期前往這些中心的病人不容易接受這些方案。因此，建議制定以家庭或社區(qū)為基礎(chǔ)的、自我實踐的、多組分干預(yù)方案，使更多的缺血性腦卒中衰弱病人獲益。