陳暉，李亞明，楊琳，劉松

西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，西安 710077

氣道狹窄是呼吸科較為常見的疾病之一，如果狹窄部位位于中心氣道可導(dǎo)致患者窒息［1］。以往氣道狹窄的治療多以外科手術(shù)為主，近年支氣管鏡介入治療已逐漸廣泛的用于氣道狹窄的治療中。支氣管鏡屬于創(chuàng)傷性檢查，操作過程中容易出現(xiàn)喉頭水腫、低氧血癥及氣道痙攣等并發(fā)癥。硬質(zhì)支氣管鏡具有操作空間大、可用手術(shù)器械多、便于通氣等優(yōu)點(diǎn)，目前經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡實(shí)施氣道狹窄介入治療已成為臨床常用治療方法［2］。但對其在進(jìn)行氣道狹窄介入治療中的并發(fā)癥相關(guān)研究卻較少。我們對119例氣道狹窄患者經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡實(shí)施氣道狹窄介入治療，觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月—2021年12月間我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科氣道狹窄患者119例，其中男72例、女47例，年齡21～83 （52.5 ± 1.4）歲；均經(jīng)電子支氣管鏡檢查明確診斷為氣道狹窄，惡性病變導(dǎo)致氣道狹窄74例（其中原發(fā)性氣道惡性腫瘤56例、其他部位惡性腫瘤氣道轉(zhuǎn)移18例），良性病變所致45例（其中氣道良性腫瘤14例、氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核23例、氣管切開及氣管插管后氣管狹窄8例），均為首次發(fā)現(xiàn)氣道狹窄；病變位于氣管51例、氣管+主支氣管18例、主支氣管34例、右肺中間段支氣管5例，下葉支氣管11例。本研究經(jīng)過西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批 （XYYFY2022LSKY-027），納入者或其家屬知情同意。

1.2 經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡介入治療方法 患者術(shù)前完善血分析、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、心電圖、胸部CT、心臟超聲和傳染病系列檢查， 術(shù)前6h禁飲食，均經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡實(shí)施氣道狹窄介入治療，患者充分麻醉后取仰臥位，開始插入硬鏡，固定患者頭部，將硬鏡近端緩慢垂直插入鏡體，保持鏡體末端的斜面面向操作者以免損傷患者粘膜。視野出現(xiàn)懸雍垂后，用硬鏡挑起舌根暴露會(huì)厭后，繼續(xù)挑起會(huì)厭暴露出聲門開口，緩慢原地旋轉(zhuǎn)鏡體90°后進(jìn)入聲門，進(jìn)入氣管。進(jìn)入氣管后將鏡體回旋90°將鏡體緩慢推進(jìn)硬鏡至氣管深部。后續(xù)119例患者中行氬等離子體凝固術(shù)63例、高頻電凝術(shù)31例、冷凍治療15例、呼吸道球囊擴(kuò)張術(shù)10例，上述治療仍無法改善氣道狹窄者后續(xù)行氣道支架植入術(shù)5例。

1.3 經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡介入治療中的并發(fā)癥觀察觀察治療過程中低氧血癥、高碳酸血癥、心律紊亂、氣道黏膜撕裂、聲門水腫、聲帶損傷、牙齒脫落、大出血（術(shù)中出血＞100 mL）、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

119例患者共進(jìn)行264次介入治療，治療效果均較滿意，治療后多數(shù)患者的呼吸困難程度及氣道狹窄程度改善。 治療中并發(fā)癥發(fā)生情況為低氧血癥15例、高碳酸血癥8例、心律紊亂8例、氣道黏膜撕裂1例、聲門水腫21例、聲帶損傷1例、牙齒脫落2例、大出血1例、氣道黏膜壞死1例、氣胸1例及肺部感染1例。264次介入治療中進(jìn)出聲門頻率分別為4次15例、3次14例、2次47例、1次188例，治療過程中聲門水腫發(fā)生例數(shù)分別為7、5、5、4例，操作過程中硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)出聲門的次數(shù)越多，聲門水腫發(fā)生率越高（χ2=4.355，P＜ 0.05）。

3 討論

氣道狹窄是臨床常見疾病之一，而支氣管鏡下高頻電刀、氬等離子凝固、冷凍、激光和氣道支架等介入治療能迅速而有效的減輕氣道狹窄改善患者的癥狀，尤其適用于無法接受外科手術(shù)治療的患者［5-7］。目前氣道介入手術(shù)的工作通道主要是喉罩、氣管插管和硬質(zhì)支氣管鏡3種，其中硬質(zhì)支氣管鏡不僅是治療氣道狹窄的重要工具［9］。硬質(zhì)支氣管鏡具有管腔大、可用手術(shù)器械多、便于通氣等優(yōu)點(diǎn)，使得在氣道介入中的應(yīng)用逐漸增多，但是在治療過程中存在的并發(fā)癥也日益引起人們的重視，現(xiàn)有研究認(rèn)為這些并發(fā)癥的發(fā)生與疾病的性質(zhì)、消融的手段、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等均有一定關(guān)系［8］。 本次研究中119例患者共應(yīng)用硬質(zhì)支氣管鏡實(shí)施了264次氣道介入治療，多數(shù)患者治療效果較好。在操作工程中，硬質(zhì)支氣管鏡的插入是治療能順利完成的關(guān)鍵。本研究中大多數(shù)患者1次插入成功，6例患者由于張口受限或聲門肥厚導(dǎo)致硬鏡插入失敗。對于張口受限、聲門肥厚、頸短、伴有睡眠呼吸暫停綜合征及肥胖的患者，首次插入的成功率相對降低，有時(shí)甚至需要多次才能成功，一旦反復(fù)插入超過3次，聲門極易發(fā)生水腫，不但使硬鏡的插入面臨困難，還會(huì)使改用插管或喉罩面臨困難，因此臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度重視。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聲門水腫是最為常見經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行氣道狹窄介入治療并發(fā)癥，其鏡下表現(xiàn)為聲門和周圍組織腫脹，嚴(yán)重時(shí)可成水泡樣改變。大多數(shù)患者經(jīng)局部噴灑地塞米松可緩解，但仍有部分患者可能出現(xiàn)窒息危及生命，本研究中2例患者術(shù)后出現(xiàn)窒息而需要緊急氣管插管。上述情況提示經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡操作前需充分評估患者聲門及氣道狀況、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的硬質(zhì)支氣管鏡以減少聲門水腫的發(fā)生。同時(shí)在本次研究中我們也發(fā)現(xiàn)術(shù)中由于各種原因?qū)е掠操|(zhì)支氣管鏡需要反復(fù)進(jìn)出聲門，而進(jìn)出聲門的頻率越多則患者術(shù)后發(fā)生聲門水腫的風(fēng)險(xiǎn)亦越大。另外在術(shù)中出現(xiàn)漏氣也是硬質(zhì)支氣管鏡需要重視的問題，據(jù)我們觀察嚴(yán)重的漏氣可使患者血氧飽和度下降，甚至不得不停止操作，甚至更換為其它的工作通道，通常情況使用噴射通氣可解決該問題。

在操作過程中硬質(zhì)支氣管鏡的斜面本身可用于氣道腔內(nèi)腫瘤的直接鏟除，因此常用作腫瘤導(dǎo)致緊急中心氣道堵塞的快速治療，而且被認(rèn)為是極其快速而有效的方法［10］。同時(shí)硬質(zhì)支氣管不僅可控制氣道，保證通氣，也可起到很好的壓迫止血作用，允許大直徑的器械通過內(nèi)鏡操作，從而可以進(jìn)行氣道內(nèi)較大異物的攫取，尤其是高難度的異物取出，因此被認(rèn)為是管理異物吸入的金標(biāo)準(zhǔn)［11］。然而各種并發(fā)癥如聲帶損傷、聲門痙攣、心率紊亂，低氧血癥、高碳酸血癥、氣道粘膜撕裂及氣胸的發(fā)生率卻明顯高于喉罩及氣管插管2種工作通道，而且對操作醫(yī)師及麻醉醫(yī)師也有更高的要求［12］。我們還觀察到由于硬質(zhì)支氣管鏡對氣管膜部的長時(shí)間壓迫可導(dǎo)致術(shù)后氣管膜部出現(xiàn)壞死組織并堵塞管腔，患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)喘憋甚至窒息。在本次研究中，1例經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡放置氣管T管的患者術(shù)后第2天出現(xiàn)喘憋，緊急全麻下電子支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲門下氣管膜部大量壞死組織形成，隨后經(jīng)活檢鉗清理后癥狀緩解。因此在進(jìn)行硬質(zhì)支氣管鏡操作時(shí)應(yīng)注意縮短手術(shù)時(shí)間避免上述情況發(fā)生。雖然目前有文獻(xiàn)［9］報(bào)道硬質(zhì)支氣管鏡的并發(fā)癥還包括了呼吸衰竭，但在我們的研究中并未出現(xiàn)。

本次研究中低氧血癥、高碳酸血癥和心律紊亂也是操作中相對常見的并發(fā)癥。其中低氧血癥和高碳酸血癥主要見于嚴(yán)重中央氣道狹窄的患者。硬質(zhì)支氣管鏡插入后給予高頻通氣，并盡量減少漏氣的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間通常可使上述并發(fā)癥獲得改善，另外有條件時(shí)建議術(shù)中對患者的動(dòng)脈血二氧化碳分壓進(jìn)行監(jiān)測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予處理。還要一部分患者在操作過程中隨著氣道狹窄的逐步緩解，其低氧血癥、高碳酸血癥也能獲得改善。心律紊亂主要見于老年患者或既往有心臟疾病的患者，術(shù)中由于硬質(zhì)支氣管鏡的刺激相對較大容易發(fā)生。因此對于該類患者術(shù)前應(yīng)該對心臟情況進(jìn)行充分評估，必要時(shí)可請心血管內(nèi)科大夫協(xié)助診治；在操作時(shí)注意給予充分麻醉，并且插入硬質(zhì)支氣管鏡時(shí)動(dòng)作輕柔，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心律紊亂及時(shí)停止操作。

本次研究中還有1例肺部感染患者，于術(shù)后6 h出現(xiàn)發(fā)熱，胸部CT提示雙肺下葉出現(xiàn)新發(fā)感染病灶呈現(xiàn)較為典型的吸入性肺炎的表現(xiàn)。我們分析考慮可能與在插入硬質(zhì)支氣管鏡前未能及時(shí)充分對患者咽喉和會(huì)厭周圍的分泌物進(jìn)行清理；而該患者由于頸短，硬質(zhì)支氣管鏡插入較為困難，反復(fù)3次才成功，因此將分泌物帶入氣道有關(guān)。故對于此類患者需要注意及時(shí)清理口腔和咽喉分泌物，減少硬質(zhì)支氣管鏡插入的次數(shù)，并且對于可能出現(xiàn)肺部感染的患者可術(shù)后及時(shí)給予抗感染預(yù)防治療。

出血是支氣管鏡介入操作中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是氣道內(nèi)大出血，在短時(shí)間內(nèi)即可導(dǎo)致患者發(fā)生窒息甚至危及生命。一旦發(fā)生大出血，能夠及時(shí)清理氣道內(nèi)的血液，保證通氣是保障患者生命最為重要的辦法。硬質(zhì)支氣管鏡具有操作空間大，可用器械多的特點(diǎn)能夠及時(shí)的清理出血防止窒息發(fā)生，在我們的研究中，1例支氣管結(jié)石患者由于氣道內(nèi)結(jié)石與管腔緊密相連并大量肉芽組織形成，術(shù)中在鉗取結(jié)石時(shí)出血量達(dá)到200 mL ，但由于術(shù)前評估較為充分，術(shù)中及時(shí)清理了氣道內(nèi)血液，同時(shí)應(yīng)用高頻噴射通氣保證了患者的通氣，最終該患者后續(xù)接受外科手術(shù)治療。但在使用硬質(zhì)支氣管鏡時(shí)要注意由于操作不當(dāng)導(dǎo)致的大出血。本研究中1例腎癌支氣管轉(zhuǎn)移患者，術(shù)中采用硬質(zhì)支氣管鏡斜面進(jìn)行鏟切而導(dǎo)致大出血，初步估算出血量約100 mL，后續(xù)用硬質(zhì)支氣管鏡鏡身對出血部位壓迫止血，待患者穩(wěn)定后實(shí)施了支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，最終成功為患者摘除氣道內(nèi)腫瘤。因此對于血供豐富的氣道病變部分，我們建議不要輕易采用硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行鏟切，或術(shù)前對病變血管進(jìn)行介入栓塞以減少術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。本研究中還出現(xiàn)1例氣胸患者，其原因是在插入硬質(zhì)支氣管鏡時(shí)麻醉不充分，患者躁動(dòng)導(dǎo)致支氣管黏膜損傷，患者術(shù)后出現(xiàn)氣胸，但因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)胸腔閉式引流后患者康復(fù)。這也提醒我們在進(jìn)行硬質(zhì)支氣管鏡操作時(shí)，患必須充分麻醉，同時(shí)手術(shù)過程中動(dòng)作輕柔。本次研究并發(fā)癥發(fā)生率為22.7% （60/264），無死亡病例發(fā)生，而且上述并發(fā)癥大多數(shù)與手術(shù)操作有關(guān)，與硬質(zhì)支氣管鏡本身無明顯關(guān)系，并且大部分并發(fā)癥都可以及時(shí)獲得解決。

本研究尚存在一定局限：①納入病例數(shù)量較少，數(shù)據(jù)來源于單中心；② 由于目前我們僅開展的成人硬質(zhì)支氣管鏡診療，未涉及14歲以下兒童患者，故無法對硬質(zhì)支氣管鏡在兒童患者中可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析。因此，后續(xù)尚有待于將來多中心研究證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡實(shí)施氣道狹窄介入治療效果較好，但治療過程聲門水腫、低氧血癥、高碳酸血癥等并發(fā)癥較多。氣道狹窄介入治療過程中需根據(jù)患者氣道病變性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度及手術(shù)方式合理選擇硬質(zhì)支氣管鏡的應(yīng)用，術(shù)前需對患者病情進(jìn)行充分評估，術(shù)中和術(shù)后需密切關(guān)注聲門水腫、低氧血癥、出血等相關(guān)并發(fā)癥。為避免經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡實(shí)施氣道狹窄介入治療中發(fā)生聲門水腫，臨床醫(yī)師在操作過程中需注意減少硬質(zhì)支氣管鏡反復(fù)進(jìn)出聲門的頻率。