黃 斌 方 彬 徐 峰 謝志剛

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，廣西 桂林，541004）

股骨粗隆間骨折是臨床上比較常見的一種髖部骨折，老年和女性群體多發(fā)，其臨床癥狀以髖部疼痛為主，不能走路和站立，出現(xiàn)運動障礙[1]。傳統(tǒng)的保守療法由于需要長時間臥床休息，容易引起系列并發(fā)癥，因此臨床醫(yī)務(wù)人員多主張對患者進行早期的外科手術(shù)治療。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）是目前臨床上針對該疾病治療較為高效的手術(shù)治療方案[2]。但有研究顯示，單一應(yīng)用該方案效果仍欠理想，因此尋找一種更為有效的治療方法是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究需要解決的重點以及難點[3]。膏藥是我國中醫(yī)五大藥物劑型之一，其作用時間長、療效確切、所需費用較低、不良反應(yīng)少，在中醫(yī)外敷藥物中占有舉足輕重的位置[4]?；诖?，本研究選取廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的96例高齡股骨粗隆間骨折患者，觀察跌打正骨膏聯(lián)合PFNA手術(shù)治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月在廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的96例高齡股骨粗隆間骨折患者，按隨機數(shù)表法將其分為對照組（48例）和觀察組（48例）。對照組中，男27例，女21例；年齡61～78歲，平均年齡（68.40±1.54）歲；病程2～21 d，平均病程（7.67±2.03）d。觀察組中，男25例，女23例；年齡60～79歲，平均年齡（68.69±1.97）歲；病程1～22 d，平均病程（7.72±2.05）d。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者和家屬知情同意研究內(nèi)容并簽署知情同意書。本研究經(jīng)廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線診斷，符合股骨粗隆間診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡 ＞60歲；③符合PFNA手術(shù)適應(yīng)證；④近半年內(nèi)未服用過影響機體骨代謝藥物者；⑤治療依從性較強者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肝、肺、腎等實質(zhì)性臟器功能不全者；②對本研究所用麻醉藥物過敏以及機體不耐受者；③認(rèn)知功能不全或者凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組實施單一PFNA固定術(shù)治療，患者進入手術(shù)室后，進行常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備，如消毒鋪巾，取仰臥位，隨后進行麻醉，墊高患者一側(cè)臀部，在C臂機的指引下，從患者股骨大粗隆頂端開始，向近端外側(cè)方向開6 cm左右的縱向切口，將軟組織逐層切開，露出股骨大粗隆頂點，隨后在稍外側(cè)取進針點，然后將髓腔導(dǎo)針沿著股骨縱軸方向插入，再使用球形導(dǎo)針對股骨近端擴髓，選取合適的PFNA，將PFNA主釘置入髓腔導(dǎo)針處，PFNA主釘直徑比髓腔直徑減小1～2 mm，然后輕輕旋入或用錘子輕輕敲入，以免太過于暴力造成再次骨折，觀察和調(diào)節(jié)主釘角度，放入PFNA螺旋刀片于股骨頸中部，并將其遠(yuǎn)端鎖定，切開骨皮質(zhì)，將螺旋刀片沿著導(dǎo)針方向輕輕敲擊，直至敲入股骨頭內(nèi)，在C臂機的透視下，觀察股骨頸正側(cè)位，當(dāng)達到理想的位置時，再在近端將尾帽擰入，確定PFNA放置位置準(zhǔn)確，固定螺旋刀片，使骨折部位對齊，即可清洗創(chuàng)面，完成手術(shù)?；颊咴谛g(shù)后需嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，避免術(shù)后感染，同時需使用抗凝劑預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合跌打正骨膏進行外敷治療，待患者傷口愈合拆線3 d后，外敷跌打正骨膏，每2天更換1次。治療2個月，觀察骨折愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①疼痛度、髖關(guān)節(jié)功能及骨折愈合時間評定：在治療前、治療1、2個月后采用視覺模擬評分量表[6]（Visual Analogue rating scale， VAS）對患者疼痛度進行評估，共10分，分?jǐn)?shù)越低代表患者疼痛程度越輕；采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（HHS）[7]評價患者髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，評分越高代表患者髖關(guān)節(jié)功能越好；并同時記錄患者骨折處愈合所需的時間。②凝血指標(biāo)：分別于治療前、治療2個月后抽取患者空腹靜脈血5 mL，在4℃下離心處理（3 000 r/min）10 min，離心半徑15 cm，分離血漿，取上清液，使用全自動血凝儀對患者凝血時間（Prothrombin time， PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time， APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen， FIB）及 D 二聚體（D dimer， DD）水平進行測定。③生存質(zhì)量：在治療前、治療1、6、12個月后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（quality of life，QOL-BREF）[8]對患者的生存質(zhì)量進行評估，總分為100分，評分越高代表生存質(zhì)量越高。④并發(fā)癥發(fā)生情況：在兩組患者進行治療后隨訪1年，觀察記錄發(fā)生的并發(fā)癥，隨訪方式有門診或者電話以及家庭隨訪，并發(fā)癥包括感染、褥瘡、下肢靜脈血栓、骨折延遲愈合等，并發(fā)癥發(fā)生率=（感染+褥瘡+下肢靜脈血栓+骨折延遲愈合）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。生存質(zhì)量、凝血指標(biāo)等計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗或SNK-9檢驗，多個時間點比較采用重復(fù)測量方差分析；并發(fā)癥、性別比例等計數(shù)資料以[n（%）]描述，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS、髖關(guān)節(jié)功能指標(biāo)評分比較

治療后1、2個月，觀察組患者VAS評分低于對照組，HHS評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS、HHS評分對比 （±s，分）

表1 兩組患者治療前后VAS、HHS評分對比 （±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05；與同組治療后1個月比較，cP＜0.05。

HHS評分治療前 治療后1個月 治療后2個月 治療前 治療后1個月 治療后2個月對照組 48 7.18±1.42 5.63±0.63b 4.03±0.52bc 51.36±3.41 60.21±4.06b 69.42±5.26bc觀察組 48 7.40±0.56 4.63±0.54abc 3.61±0.53abc 51.28±3.36 64.08±3.28ab 76.19±5.68abc交互組 48 6.50±0.72 4.76±0.58 3.76±0.49 50.48±3.50 62.89±4.01 72.90±5.46 F組間，P組間 F=42.610，P=0.002 F=49.110，P=0.005 F時間，P時間 F=52.740，P=0.003 F=50.160，P=0.004 F交互，P交互 F=32.690，P=0.023 F=35.410，P=0.011 VAS組別 例數(shù)

2.2 兩組骨折愈合時間比較

對照組骨折愈合時間為（17.43±2.39）周，觀察組骨折愈合時間為（13.02±2.36）周，觀察組骨折愈合時間顯著短于對照組（t=5.301，P=0.003）。

2.3 兩組凝血指標(biāo)比較

治療2個月后，兩組PT、APTT水平均明顯高于治療前，F(xiàn)IB、DD水平低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)較對照組變化更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后凝血指標(biāo)變化情況對比（±s）

表2 兩組治療前后凝血指標(biāo)變化情況對比（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

PT（s） APTT（s） FIB（g/L） DD（μg/mL）治療前 治療2個月后 治療前 治療2個月后 治療前 治療2個月后 治療前 治療2個月后對照組 48 8.15±0.89 9.75±0.84a 26.84±4.25 31.30±3.09a 4.32±0.59 3.18±0.61a 1.10±0.24 1.02±0.23a觀察組 48 8.18±0.85 12.68±0.82a 26.90±4.19 33.51±3.62a 4.36±0.65 2.80±0.59a 1.09±0.27 0.90±0.21a t 0.168 17.292 0.069 3.217 0.315 3.102 0.191 2.669 P 0.866 ＜0.001 0.944 0.002 0.753 0.003 0.848 0.009組別 例數(shù)

2.4 兩組生存質(zhì)量以及影像學(xué)資料比較

觀察組患者術(shù)后1、6、12個月生存質(zhì)量評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。兩組術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的影像學(xué)資料見圖1、圖2和圖3。

圖2 術(shù)中

表3 兩組患者治療前后生存質(zhì)量評分對比 （±s ，分）

表3 兩組患者治療前后生存質(zhì)量評分對比 （±s ，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后1個月比較，bP＜0.05；與同組術(shù)后6個月比較，cP＜0.05。

組別 例數(shù) 生存質(zhì)量術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組 48 56.18±15.03 65.37±16.39b 70.64±15.31bc觀察組 48 78.39±16.37 82.36±15.34abc 86.76±17.58abc交互組 48 62.39±15.92 78.41±14.63 80.12±16.71 F組間，P組間 F=50.210，P=0.003 F時間，P時間 F=50.260，P=0.002 F交互，P交互 F=41.370，P=0.004

圖1 術(shù)前

圖3 術(shù)后

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

老年人由于骨組織微結(jié)構(gòu)損壞、骨脆性增加等原因，在遭受外界暴力時極易造成骨折。股骨粗隆間骨折在臨床骨折類型中較為常見，患者受傷后會出現(xiàn)髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)功能喪失等癥狀，同時由于患者年齡較大，時常伴有多種合并癥，進一步提高了患者的致死致殘率[9-10]。此外，由于老年患者骨骼結(jié)構(gòu)有著不同程度的損害，同時骨皮質(zhì)中鈣也不斷流失，會造成股骨間距被損害以及變薄，即骨質(zhì)疏松，它可能導(dǎo)致患者股骨粗隆間發(fā)生骨折，造成髖關(guān)節(jié)功能障礙，對患者的身體健康和生活質(zhì)量有著較為嚴(yán)重的影響[11]。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，目前臨床上股骨粗隆間骨折的治療主要是通過外科手術(shù)，如PFNA固定。PFNA是一種操作簡單、定位準(zhǔn)確并且穩(wěn)定性較好的新型股骨近端內(nèi)固定產(chǎn)品，它能有效防止螺釘脫落、內(nèi)翻等不良影響的發(fā)生，且對于更為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，也具有非同尋常的穩(wěn)定性[12]。而從中醫(yī)的角度來看，腎虛是造成人體骨骼失養(yǎng)而發(fā)生改變的重要因素[13]。因此，在手術(shù)結(jié)束后對患者進行中藥外敷、內(nèi)服結(jié)合治療，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等效果，還能有助于促進局部血液循環(huán)，從而促進骨折愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。跌打正骨膏是一種通過皮膚吸收，直接作用于患者病變部位，且以“專治跌打損傷”而聞名的中藥，具有行氣活血、消腫散瘀等功效[15]?；诖耍瑸樘岣咧委熜Ч?，本研究在應(yīng)用PFNA的治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合跌打正骨膏進行外敷。

3.1 疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能以及骨折愈合時間

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分以及生存質(zhì)量評分均顯著高于對照組，而VAS評分、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），說明跌打正骨膏聯(lián)合PFNA手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折患者可更有效地增加其骨密度水平，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，促進骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而進一步提高患者的生存質(zhì)量，與雷志雄等[16]的研究相符。推測其原因可能在于臨床在對高齡股骨粗隆間骨折患者進行外科手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，配合了中藥外敷進行輔助治療，從而促進了骨骼生長，加速了骨折的愈合進程，進而達到了縮短患者恢復(fù)時間的目的。

3.2 凝血指標(biāo)

本研究中觀察組治療后PT、APTT、FIB、DD水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示跌打正骨膏聯(lián)合PFNA手術(shù)可以有效改善患者血液高凝狀態(tài)，降低術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率。分析原因可能與跌打正骨膏本身活血散瘀、消腫止痛的功效可以起到一定的抗血栓作用有關(guān)。本研究根據(jù)中醫(yī)對骨折三個階段的治療原則，采用三期辨證治療，即早期活血祛瘀、消腫止痛；中期和營生新、續(xù)筋接骨；后期則注重肝腎方面的修復(fù)治療。但本研究例數(shù)過少，具體結(jié)論還需臨床做進一步研究，并將隨訪時間延長，以便結(jié)果具有更高的可信度[17]。

綜上所述，對高齡股骨粗隆間骨折患者實施跌打正骨膏外敷結(jié)合PFNA手術(shù)可有效縮短患者骨折愈合時間，減輕其疼痛程度，且有助于改善患者凝血功能和髖關(guān)節(jié)功能，提高其術(shù)后生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。