宋婷婷

（赤峰市醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，可以有效緩解疼痛，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。由于THA手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中、術(shù)后出血量相對(duì)較多，術(shù)后預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要，手術(shù)治療和圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的安全性和術(shù)后恢復(fù)起到重要作用[1]。快速康復(fù)理念最早由Kehlet[2]于2011年提出，并應(yīng)用于普通外科疾病的護(hù)理中，取得了良好的臨床效果?？焖倏祻?fù)理念是根據(jù)患者情況優(yōu)化傳統(tǒng)護(hù)理并采用循證實(shí)踐的康復(fù)方法。此外，快速康復(fù)理念將醫(yī)療與護(hù)理相結(jié)合，其中包括麻醉、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)、心理學(xué)、物理治療和其他多學(xué)科治療等，不但可以顯著減輕患者的痛苦、減輕術(shù)后壓力反應(yīng)、加快恢復(fù)速度，而且還可以縮短下床時(shí)間、住院時(shí)間、加快心理康復(fù)速度及提高護(hù)理滿意度[3-5]。為進(jìn)一步研究快速康復(fù)理念在THA圍手術(shù)期護(hù)理中的臨床效果，特選取2020年1月—2021年12月在赤峰市醫(yī)院行THA的100例患者為研究對(duì)象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月在赤峰市醫(yī)院行THA手術(shù)的患者100例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查后批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情并同意參與。

表1 兩組患者一般情況比較 [n（/±s）]

表1 兩組患者一般情況比較 [n（/±s）]

性別組別 例數(shù) 年齡（歲） 身高（cm） 體質(zhì)量（Kg）男 女對(duì)照組 50 57.60±6.71 28 22 164.43±8.2471.66±14.07觀察組 50 55.72±9.62 27 23 162.70±5.9767.13±9.66 t/χ2 0.702 0.040 1.072 1.681 P 0.487 0.841 0.287 0.097

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲者；②有THA適應(yīng)證者[6]；③既往無(wú)患肢骨折病史者；④下肢肌力正常者；⑤近期無(wú)腦血管疾病病史者；⑥行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)肢體肌力小于四級(jí)，可能致術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或步態(tài)異常者；②酗酒、吸毒或藥物濫用者；③依從性差者；④身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index,BMI）＞35 kg/m2者；⑤對(duì)人工關(guān)節(jié)假體植入材料有過(guò)敏史者；⑥手術(shù)切口周圍或身體其他部位有感染病灶者；⑦髖臼或股骨近端骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或合并代謝性骨病、骨腫瘤者；⑧孕婦或哺乳期婦女；⑨因其他慢性疾病導(dǎo)致的臟器器質(zhì)性病變、功能異常等不能耐受手術(shù)者。

1.3 方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，主要包括入院健康宣教及評(píng)估，介紹治療過(guò)程、手術(shù)方法及術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)患者的病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄等。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用快速康復(fù)理念下針對(duì)性護(hù)理干預(yù)：（1）住院教育與心理咨詢。建立由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組成的快速康復(fù)治療小組。入院后，患者接受病房團(tuán)隊(duì)成員的住院教育和心理疏導(dǎo)，術(shù)前確?；颊咛幱谧罴训男睦頎顟B(tài)[7]。向患者講解國(guó)內(nèi)外快速康復(fù)理念下針對(duì)性護(hù)理的成功案例，指導(dǎo)患者進(jìn)行適度的術(shù)前鍛煉，以減輕患者的壓力和心理負(fù)擔(dān)。（2）腸道準(zhǔn)備管理[8]。為防止術(shù)中出現(xiàn)反流和誤吸，既往一直采用術(shù)前禁食12 h、禁水6 h的原則，而快速康復(fù)理念則打破了這種原則，其在手術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2～3 h飲用碳酸飲料，可增加術(shù)中機(jī)體的耐受力，減少術(shù)后胃排空感，為術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練提供能量?jī)?chǔ)備。（3）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估尤為重要，營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)用于確定術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的有效性，其中白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白是主要的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。在入院當(dāng)天、手術(shù)前后1 d、手術(shù)后第3天和手術(shù)后第5天監(jiān)測(cè)患者的白蛋白，獲得患者營(yíng)養(yǎng)缺乏和補(bǔ)充的時(shí)間曲線，以幫助患者盡快恢復(fù)功能性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（4）術(shù)中措施[9-10]。在手術(shù)期間保持體溫和限制靜脈補(bǔ)液對(duì)于快速恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)中體溫過(guò)低可誘發(fā)心血管功能障礙等疾病，增加術(shù)后感染的可能性。手術(shù)過(guò)程中通過(guò)添加保溫毯、提高手術(shù)室內(nèi)溫度和對(duì)輸入液體進(jìn)行預(yù)加熱，可以有效避免體溫過(guò)低。手術(shù)中輸注過(guò)量含鈉液體，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹，因此，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中有效止血可減少補(bǔ)液量，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。（5）疼痛護(hù)理。一般采用靜脈鎮(zhèn)痛并聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛管理的方法以減輕術(shù)后疼痛，如果術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Score，VAS）≥4分，則術(shù)后可以使用阿片類藥物，如術(shù)前VAS評(píng)分≤3分，則術(shù)后使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。（6）術(shù)后早期鍛煉。術(shù)后6 h開始行下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背屈等鍛煉。術(shù)后第2天拔除患者的導(dǎo)尿管和切口引流管，復(fù)查X線無(wú)異常后可在家人保護(hù)下站立。術(shù)后第3天可在家人保護(hù)下拄拐行走。功能康復(fù)訓(xùn)練則由康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)，幫助患者盡快脫離拐杖，實(shí)現(xiàn)自主行走。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（Selfrating Depression Scale，SDS）評(píng)分及護(hù)理滿意度。

SAS評(píng)估患者焦慮程度，總分 ＜50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分是中度焦慮，＞70分是重度焦慮。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明焦慮癥狀越重。SDS評(píng)估患者抑郁程度，是對(duì)患者精神運(yùn)動(dòng)障礙、精神癥狀、情感癥狀、軀體性障礙、抑郁性心理障礙的評(píng)分，可直觀反映抑郁患者的主觀感受，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞73分為重度抑郁。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明抑郁癥狀越重。護(hù)理滿意度采用赤峰市醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，主要關(guān)注護(hù)理人員的工作態(tài)度、專業(yè)水平以及診療環(huán)境、診療技能等，護(hù)理、診療環(huán)境、診療技能評(píng)分≥95分為非常滿意，60～94分為滿意，＜60分為不滿意，護(hù)理滿意度 =（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。下床時(shí)間、住院時(shí)間、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分為計(jì)量資料，用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；護(hù)理滿意度為計(jì)數(shù)資料，用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下床時(shí)間和住院時(shí)間比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者下床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間比較 （±s，d）

表2 兩組患者術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間比較 （±s，d）

組別 例數(shù) 下床時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組 50 3.74±1.41 14.56±1.42觀察組 50 2.85±1.32 12.37±1.24 t 3.362 3.136 P 0.004 0.002

2.3 兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) SAS評(píng)分 SDS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 50 53.64±4.60 48.66±3.32 54.43±4.61 48.56±3.57觀察組 50 53.38±3.75 39.98±3.78 55.08±4.04 40.79±3.27 t 0.241 9.581 -0.582 8.884 P 0.821 0.012 0.654 0.002

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

THA是治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，圍手術(shù)期中的護(hù)理干預(yù)同樣發(fā)揮著重要作用[11]。THA術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和康復(fù)鍛煉對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及后期的正常行走至關(guān)重要[12]。如果術(shù)后功能鍛煉不佳可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙，降低患者生活質(zhì)量，甚至還會(huì)縮短人工關(guān)節(jié)假體的使用壽命。既往單純的護(hù)理干預(yù)在THA圍手術(shù)期中對(duì)患者的恢復(fù)效果較差，所以對(duì)患者實(shí)施更具有科學(xué)性、安全性和有效性的護(hù)理措施具有重要意義[13]。

快速康復(fù)理念最早由Kehlet[2]提出，近年來(lái)，已被廣泛應(yīng)用于骨科。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療模式也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的心理狀態(tài)恢復(fù)愈加重視。如果患者存在負(fù)性情緒，將影響術(shù)后恢復(fù)，可能會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生不利影響。目前，多項(xiàng)研究對(duì)快速康復(fù)理念下針對(duì)性護(hù)理在THA圍手術(shù)期中的作用進(jìn)行探討，但較少關(guān)注快速康復(fù)理念下針對(duì)性護(hù)理對(duì)患者心理生理的影響。相關(guān)研究結(jié)果證明，快速康復(fù)理念下針對(duì)性護(hù)理可以促進(jìn)患者的心理調(diào)整[14-16]。原因如下：第一，該護(hù)理為接受THA的患者提供術(shù)前心理指導(dǎo)，可以極大地減輕患者的心理負(fù)擔(dān)、焦慮和抑郁癥狀，使患者能夠更好地應(yīng)對(duì)手術(shù)的負(fù)面影響；第二，該護(hù)理積極鼓勵(lì)患者康復(fù)，幫助患者尋求適當(dāng)?shù)男睦砜祻?fù)治療方法，解決患者心理問題，促進(jìn)心理康復(fù)。本研究中，兩組患者入院時(shí)SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但給予快速康復(fù)理念下針對(duì)性護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明快速康復(fù)理念下針對(duì)性護(hù)理干預(yù)可以有效緩解THA患者圍手術(shù)期的焦慮、抑郁癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[17-18]。

本研究發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)理念下針對(duì)性護(hù)理對(duì)加速THA圍手術(shù)期患者機(jī)體恢復(fù)的能力可能與以下措施有關(guān)。（1）改變術(shù)前禁食、飲水要求。有研究表明，患者在手術(shù)口服800～1 000 mL 12.5%的碳水化合物，在術(shù)前2～3 h給患者口服400～500 mL 12.5%的碳水化合物，可以減輕患者的口渴癥狀，防止手術(shù)引起的免疫抑制和胃腸功能活動(dòng)紊亂[19]。本研究中，觀察組術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2～3 h口服碳酸飲料，以上措施可以增加身體在手術(shù)過(guò)程中的耐受性，并減輕手術(shù)后胃排空的感覺，術(shù)前飲用碳酸飲料也為患者術(shù)后恢復(fù)提供了必要的能量。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要[20]。術(shù)后需鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)及進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，部分患者可能因?yàn)閯×姨弁淳芙^康復(fù)訓(xùn)練，這會(huì)引起關(guān)節(jié)粘連、功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加。在本研究中，觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛管理，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。鼓勵(lì)患者早期下床行康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，預(yù)防感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，為其制訂動(dòng)態(tài)指導(dǎo)康復(fù)計(jì)劃，幫助患者獲得最滿意、最快的功能恢復(fù)效果。

因本研究?jī)H觀察圍手術(shù)期中的效果，時(shí)間較短，病例數(shù)相對(duì)較少，對(duì)快速康復(fù)理念研究暫不夠深入，需后期延長(zhǎng)患者隨訪時(shí)間，增加病例數(shù)量深入研究。

綜上所述，快速康復(fù)理念在THA圍手術(shù)期護(hù)理中不但可以有效縮短患者的下床時(shí)間及住院時(shí)間，加速患者術(shù)后恢復(fù)，而且還可以緩解患者的焦慮和抑郁情緒，提高患者的護(hù)理滿意度。