張艷秋

（赤峰市醫(yī)院燒傷整形外科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

難治性創(chuàng)面是指常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)或經(jīng)過(guò)適當(dāng)護(hù)理仍持續(xù)存在的創(chuàng)面，臨床表現(xiàn)包括周圍皮膚繼發(fā)感染，如皮膚刺激、充血、滲出、糜爛和潰瘍，可危及生命。難治性創(chuàng)面對(duì)臨床干預(yù)提出了重大挑戰(zhàn)，給患者帶來(lái)了巨大的心理壓力，極大地增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。濕潤(rùn)燒傷膏是濕性療法藥物的“鼻祖”，由我國(guó)燒傷學(xué)科帶頭人徐榮祥教授研究發(fā)明并監(jiān)制，是親水性聚合物形成的外用水凝膠，具有良好的生物相容性、可變結(jié)構(gòu)、柔韌性，可以充分覆蓋手術(shù)創(chuàng)傷造成的傷口，能提供潮濕的環(huán)境，作為防止細(xì)菌入侵的物理屏障，并呈現(xiàn)多孔網(wǎng)絡(luò)，允許裝載多種治療劑，從而促進(jìn)傷口愈合[1-3]。但由于濕潤(rùn)燒傷膏是一種中藥制劑，創(chuàng)面愈合時(shí)間較慢，使患者容易過(guò)于質(zhì)疑藥物治療效果，從而影響患者對(duì)藥物和治療措施的接受度和依從性。心理護(hù)理由醫(yī)務(wù)人員采用一系列心理干預(yù)措施，能調(diào)動(dòng)患者的就診積極性，提高其舒適度和配合度，輔助護(hù)理人員盡可能為其提供更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，從而提高患者的治療效果[4]。基于此，本研究將探討心理護(hù)理干預(yù)聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏對(duì)患者創(chuàng)面愈合的影響，為濕潤(rùn)燒傷膏治療難治性創(chuàng)面患者提供新的護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2021年4月赤峰市醫(yī)院收治的62例難治性創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為心理護(hù)理干預(yù)（psychological nursing intervention， PNI）組 和常規(guī)護(hù)理干預(yù)（routine nursing intervention， RNI）組，各31例。PNI組患者中男21例，女10例；年齡18～57歲，平均年齡（38.12±8.37）歲；創(chuàng)面面積27～139 cm2，平均創(chuàng)面面積（82.45±13.47）cm2；創(chuàng)面類型：下肢創(chuàng)面感染7例，燒傷5例，燙傷5例，壓瘡感染6例，下肢靜脈性潰瘍3例，術(shù)后感染5例。RNI組患者中男22例，女9例；年齡18～59歲，平均年齡（38.04±8.89）歲；創(chuàng)面面積24～148 cm2，平均創(chuàng)面面積（83.31±13.59）cm2；創(chuàng)面類型：下肢創(chuàng)面感染7例，燒傷6例，燙傷6例，壓瘡感染6例，下肢靜脈性潰瘍1例，術(shù)后感染5例。兩組患者的性別、年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面類型占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)無(wú)重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性損害；②無(wú)肌腱損傷或骨折；③創(chuàng)面深度為2度或3度，面積小于10%全身表面積；④可正常交流溝通，依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及心腦血管疾病的患者；②孕婦或哺乳期婦女；③合并有精神障礙疾病的患者。

1.3 方法

所有患者均先去除壞死組織，用碘伏與0.9%的氯化鈉溶液1∶1配好擦洗液后，用棉簽反復(fù)浸濕并擦洗創(chuàng)面，清創(chuàng)徹底后，用壓舌板輕柔而均勻地將濕潤(rùn)燒傷膏（生產(chǎn)企業(yè)：汕頭市美寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004，規(guī)格：40 g/支）涂于創(chuàng)面，厚度薄于1 mm，涂藥范圍要超過(guò)創(chuàng)面1 cm，再將濕潤(rùn)燒傷膏均勻涂于無(wú)菌紗布上，覆蓋于燙傷部位，覆蓋面積超過(guò)皮膚創(chuàng)口部位面積的l～2 cm，再用膠布固定。每4～6 h更換新藥。換藥前，須將殘留在創(chuàng)面上的藥物及液化物拭去，暴露創(chuàng)面用藥。

RNI組給予常規(guī)護(hù)理模式，包括各種生命體征監(jiān)測(cè)、換藥指導(dǎo)、查房、告知患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)、嚴(yán)格床邊輪班、衛(wèi)生護(hù)理等。PNI組在RNI的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予心理護(hù)理，建立護(hù)理干預(yù)小組，由1名護(hù)士長(zhǎng)、2名主管護(hù)師、4名護(hù)師組成。護(hù)士長(zhǎng)是小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制訂PNI措施。小組成員在知網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，關(guān)鍵詞為難治性創(chuàng)面、心理護(hù)理，通過(guò)調(diào)查赤峰市醫(yī)院以往創(chuàng)面治療過(guò)程中效果不佳的原因及解決辦法，組織資深護(hù)理專家討論制訂心理護(hù)理方案。護(hù)士長(zhǎng)在方案實(shí)施前對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，并向護(hù)理人員講解心理護(hù)理的理念和實(shí)施的意義。（1）以溫和、關(guān)懷的語(yǔ)氣詢問(wèn)患者病情，注意觀察患者情緒和行為的變化，耐心傾聽(tīng)患者主訴，初步了解患者的心理需求，根據(jù)患者的需求，給予最大程度的人文關(guān)懷，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，為后續(xù)個(gè)性化心理干預(yù)方案的制訂和實(shí)施打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。（2）為每位患者建立心理干預(yù)方案，以循序漸進(jìn)的方式有序?qū)嵤?，積極影響患者的心理活動(dòng)，進(jìn)而達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。首先，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知患者疾病病程、治療方法及預(yù)后效果，緩解患者對(duì)疾病的緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提高配合醫(yī)護(hù)人員護(hù)理治療的配合度，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。其次，根據(jù)不同患者不同階段的心理特征，及時(shí)給予針對(duì)性的心理護(hù)理：。對(duì)于產(chǎn)生依賴心理的患者，在給予常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，配合暗示療法，消除患者疑慮，提高其獨(dú)立信心；對(duì)于產(chǎn)生沮喪、絕望心理的患者，應(yīng)多給予關(guān)懷和體貼，并鼓勵(lì)患者的親人和朋友給予患者積極的支持，使患者積極面對(duì)疾病治療和康復(fù)過(guò)程；對(duì)于疼痛忍受力較差或治療過(guò)程排斥心理過(guò)重的患者，給予適當(dāng)止痛藥物的同時(shí)，可通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力的方式放松患者身心。最后，定期評(píng)估患者負(fù)面情緒的改善情況，對(duì)仍無(wú)改善的患者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，邀請(qǐng)心理專家及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，或給予適量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

①相關(guān)指標(biāo)評(píng)定：記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間，并采用視覺(jué)模擬法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，VAS評(píng)價(jià)測(cè)量尺上有11個(gè)數(shù)字，0～10代表不同程度的疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

②心理狀態(tài)：心理干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估患者的焦慮、抑郁情緒，SAS、SDS均包含20個(gè)條目，每條目按照1～4分的4等級(jí)評(píng)分，其中5個(gè)條目反向計(jì)分，將每個(gè)條目得分相加得到的粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，即得到的標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮、抑郁的情緒越嚴(yán)重[5]。

③整體舒適度：采用Kolcaha提出的一般舒適度問(wèn)卷（GCQ）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共28個(gè)條目，包括4個(gè)維度：社會(huì)文化與環(huán)境（13個(gè)條目）、精神（5個(gè)條目）、心理學(xué)（5個(gè)條目）、生理（5個(gè)條目）[6]。每個(gè)條目采用1～4分的4等級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高患者的舒適度越高。

④護(hù)理滿意度：干預(yù)后采用赤峰市醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)患者臨床護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查表包括就醫(yī)環(huán)境、護(hù)士禮儀、服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量4個(gè)維度，每個(gè)維度各占25分，滿分100分。其中，非常滿意 ＞90分，滿意70～90分，不滿意 ＜70分?？倽M意度 =（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析

采用IBM SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

PNI組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及VAS評(píng)分均顯著低于RNI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）住院時(shí)間（d） VAS（分）PNI組 31 11.35±1.23 21.10±0.78 3.47±0.15 RNI組 31 14.47±2.40 23.21±1.02 4.01±0.22 t 6.441 9.149 11.291 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者心理狀態(tài)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS均下降，且PNI組患者的SAS、SDS評(píng)分顯著低于RNI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)比較 （±s，分）

表2 兩組患者心理狀態(tài)比較 （±s，分）

注：SAS，焦慮自評(píng)量表；SDS，抑郁自評(píng)量表。

SAS評(píng)分 SAS評(píng)分護(hù)理干預(yù)前 護(hù)理干預(yù)后 護(hù)理干預(yù)前 護(hù)理干預(yù)后PNI組 31 59.35±5.36 41.35±4.92 62.24±6.33 45.58±5.73 RNI組 31 59.73±5.78 47.27±5.13 62.01±6.51 50.14±6.32 t 0.268 4.637 0.141 2.976 P 0.789 ＜0.001 0.888 0.004組別 例數(shù)

2.3 兩組患者舒適度比較

干預(yù)前，兩組患者的社會(huì)文化與環(huán)境、精神、心理、生理評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，PNI組患者各個(gè)維度均高于RNI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者舒適度比較（±s，分）

表3 兩組患者舒適度比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 社會(huì)文化與環(huán)境 精神 心理學(xué) 生理干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后PNI組 31 34.05±2.77 46.46±3.67* 11.87±1.35 17.75±1.63* 13.38±0.79 19.47±1.00* 11.14±1.25 17.34±1.56*RNI組 31 34.57±3.18 43.38±3.29* 12.01±1.47 14.96±2.17* 13.49±0.82 17.30±0.98* 11.52±1.19 14.99±1.07*t 0.687 3.479 0.391 5.724 0.538 8.629 1.226 6.917 P 0.495 0.001 0.698 ＜0.001 0.593 ＜0.001 0.225 ＜0.001

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

PNI組患者護(hù)理滿意度為96.77%，明顯高于對(duì)照組的74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

慢性難愈合創(chuàng)面由于發(fā)生在體表，長(zhǎng)久不愈，不但會(huì)給患者的后續(xù)治療帶來(lái)嚴(yán)重影響，而且極易導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，是長(zhǎng)久以來(lái)創(chuàng)傷領(lǐng)域亟需解決的重要課題。難治性傷口的發(fā)展有多種潛在原因，例如血管功能不全、傷口中存在細(xì)菌、缺乏用于愈合的生長(zhǎng)因子等。在臨床實(shí)踐中，難治性傷口的管理需要多學(xué)科參與治療，包括手術(shù)、換藥、抗感染藥物和原發(fā)性疾病的控制。然而，雖然這些療法可以治愈大部分難治性傷口，但患者在治療過(guò)程中也面臨著相關(guān)問(wèn)題，如病程長(zhǎng)、經(jīng)歷痛苦和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。濕潤(rùn)燒傷膏可通過(guò)改善微循環(huán)，促進(jìn)微毛細(xì)血管及淋巴液回流，減輕創(chuàng)面腫脹，改善創(chuàng)面氧缺乏，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[9-10]。在治療過(guò)程中，患者的積極主動(dòng)配合護(hù)士完成規(guī)范、準(zhǔn)確的操作將直接獲得良好的傷口修復(fù)效果。然而，造成難治性傷口的原發(fā)疾病容易使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁的負(fù)面情緒，且傷口疼痛及不適感還會(huì)再次刺激患者、加重負(fù)面情緒，故患者臨床治療積極性不高、依從性較差，直接導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延期、治療不徹底及恢復(fù)不理想。

本研究在濕潤(rùn)燒傷膏的基礎(chǔ)上配合心理護(hù)理，結(jié)果表明患者的心理狀態(tài)要顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法。心理護(hù)理能夠在患者入院后給予耐心、細(xì)心、愛(ài)心的服務(wù)態(tài)度，使得患者很快適應(yīng)新的角色和住院環(huán)境，同時(shí)護(hù)理人員將詳細(xì)介紹濕潤(rùn)燒傷膏良好的預(yù)后，能解除患者對(duì)疾病的焦慮、悲觀、抑郁等情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而提高護(hù)理依從性。

有研究表明，疼痛是一種復(fù)雜的生理和心理活動(dòng)，是機(jī)體在受到有害刺激后的一種保護(hù)性反應(yīng)，難治性創(chuàng)口患者的疼痛可使機(jī)體產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)組織分解代謝，加重創(chuàng)口部位缺氧缺血水腫，使體內(nèi)酶系統(tǒng)代謝異常和體內(nèi)激素異常，蛋白質(zhì)合成減慢，影響傷口愈合[11]。而心理護(hù)理通過(guò)改善患者對(duì)疼痛治療的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，能減少服用鎮(zhèn)痛藥的顧慮，從而減少疼痛，而聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏可在生理上減輕創(chuàng)面水腫，進(jìn)一步降低疼痛感。本研究結(jié)果顯示，心理護(hù)理干預(yù)可以顯著降低患者在治療過(guò)程中的疼痛感，縮短住院時(shí)間和傷口愈合時(shí)間，這也進(jìn)一步說(shuō)明正確的認(rèn)知可以提高藥物抗疼痛的效果。舒適是一種身心健康的自我感覺(jué)，也是人的基本需求，提高患者護(hù)理的舒適度是對(duì)護(hù)理人員的基本要求[12]。本研究顯示，心理護(hù)理聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏更能滿足難治性創(chuàng)口患者心理和生理的舒適感。另外，護(hù)理人員向患者詳細(xì)講解濕潤(rùn)燒傷膏治療過(guò)程和預(yù)后效果，可提高患者治療依從性，改善患者預(yù)后，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間，也可顯著提高患者的滿意率。

綜上所述，應(yīng)用PNI可有效緩解患者不良負(fù)面情緒，提高舒適度，減輕疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間，從而提高患者的整體滿意度，值得臨床應(yīng)用。本研究也有一些局限性。本研究樣本量較小，為單中心研究，因此護(hù)理效果可能存在一定的偏差，還需要開(kāi)展一項(xiàng)樣本量更大的多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。