高艷琴 吳 燕

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

腦卒中患者發(fā)病后出現(xiàn)吸入性肺炎的概率高，多是由于鼻咽部分泌物、胃內(nèi)反流物等吸入導(dǎo)致的病變[1]。這種并發(fā)癥在腦卒中發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)發(fā)病率較高，且已經(jīng)成為腦卒中患者死亡的重大誘因之一。吸入性肺炎不僅威脅患者生命健康安全，還會(huì)延長住院時(shí)間，增加康復(fù)費(fèi)用，影響患者生活質(zhì)量，引發(fā)不良預(yù)后[2]?；谝陨夏X卒中患者的發(fā)病特點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)過程中，發(fā)生各種并發(fā)癥的概率高。為降低老年腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本次研究通過制訂合理、全面的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，促使老年腦卒中患者盡早康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2021年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的70例老年腦卒中患者為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽分為對(duì)照組和觀察組，各35例。觀察組患者男20例，女15例；年齡60～87歲，平均年齡（72.82±5.24）歲；病程3～6 h，平均病程（4.23±1.05）h；按美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分度：輕度18例、中度15例、重度2例。觀察組患者男18例，女17例；年齡62～86歲，平均年齡（73.28±4.53）歲；病程 3～6 h，平均病程（4.42±0.84）h；按NIHSS分度：輕度20例、中度14例、重度1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及家屬對(duì)本研究內(nèi)容知曉并簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）對(duì)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡60歲及以上；③發(fā)病7 d內(nèi)經(jīng)CT或MRI檢查確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；②合并其他肺炎及肺部可能的基礎(chǔ)疾病患者；③肝腎功能異常者；④正在參與其他研究者。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。（1）監(jiān)護(hù)患者生命體征，進(jìn)行患者飲食及運(yùn)動(dòng)鍛煉的指導(dǎo)，使其保持積極樂觀的心態(tài)，保持規(guī)律的作息。（2）患者生命體征穩(wěn)定后，護(hù)理人員協(xié)助患者翻身，保持體位穩(wěn)定，將其床頭抬高35°～40°，減少誤吸發(fā)生。（3）選擇合適的胃管，在留置導(dǎo)管前，講解留置胃管的作用及意義。告知患者不要移動(dòng)或者拉扯、拔除導(dǎo)管。留置胃管深度在55～65 cm。控制營養(yǎng)液輸注速度，每天分6次供給，每次間隔2 h，速度以100～150 mL/h為宜。

觀察組采取常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的康復(fù)護(hù)理干預(yù)。成立老年腦卒中康復(fù)護(hù)理小組：醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)診療；護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)監(jiān)督及指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士2名，入組直接負(fù)責(zé)患者具體康復(fù)護(hù)理內(nèi)容?？祻?fù)護(hù)理小組翻閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂針對(duì)性的康復(fù)策略。通過將其應(yīng)用在腦卒中患者的臨床護(hù)理中并進(jìn)行一系列的調(diào)整，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上形成了一套系統(tǒng)化的預(yù)防護(hù)理措施。（1）康復(fù)訓(xùn)練。①咽部冷刺激訓(xùn)練。指導(dǎo)患者保持仰臥位，頭抬高30°，頭部微前屈，在膝蓋下墊軟枕。使用冰棉簽刺激患者前后腭弓、軟腭以及咽后壁、舌后，長時(shí)間接觸待刺激部位?；颊呓?jīng)口攝食后，在進(jìn)食前進(jìn)行冷刺激，提升患者對(duì)食物的敏感度。冷刺激中出現(xiàn)嘔吐反射的需停止刺激，防止出現(xiàn)嗆咳及誤咽。強(qiáng)化口面部肌群運(yùn)動(dòng)鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽、咀嚼、鼓腮、張閉嘴等訓(xùn)練。②發(fā)音訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行“a”“yi”“wu”等發(fā)音訓(xùn)練，在清晨及午睡后練習(xí)，訓(xùn)練5～10次/d。③舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。將舌頭盡量向前伸，向左、右擺動(dòng)。使舌尖沿著上下唇活動(dòng)，按壓硬腭部，5 min/次，3次/d。不能自主運(yùn)動(dòng)的，使用壓舌板進(jìn)行舌部按摩，用無菌紗布拉住舌頭，進(jìn)行上下運(yùn)動(dòng)。④進(jìn)食訓(xùn)練。協(xié)助患者保持最佳體位，精神放松，保持坐直或者頭前傾45°。食物的選擇上應(yīng)保證清淡、易消化，保持營養(yǎng)均衡，食物以糊狀或者凍狀為主，每次攝入湯勺大小。進(jìn)食時(shí)先將食物放在口腔一側(cè)，使用湯勺背部壓患者舌部，刺激其吞咽。進(jìn)食過程中，可喂少量溫水促消化。對(duì)于鼻飼的患者，需要選擇合適的營養(yǎng)液，保證機(jī)體營養(yǎng)供給。⑤咳嗽訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者有效咳痰，保持坐位，多深呼吸幾次，吸氣后張口，用力短促咳嗽2次，促使痰液從深部咳出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，需要借助超聲霧化吸入沐舒坦促其排痰。（2）危險(xiǎn)因素的預(yù)防。對(duì)于伴隨基礎(chǔ)疾病的患者，需重點(diǎn)觀察，做好患者基礎(chǔ)疾病的癥狀、體征監(jiān)護(hù)，做好病情的評(píng)估。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者積極控制基礎(chǔ)疾病，發(fā)現(xiàn)問題立即處理，降低吸入性肺炎發(fā)生率。對(duì)于伴隨吞咽障礙的患者，需要指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵循吞咽功能訓(xùn)練方法，改善吞咽功能障礙癥狀。對(duì)于伴隨意識(shí)障礙患者，可采用清潔口腔、鼻腔內(nèi)分泌物及被動(dòng)促排痰方式，預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于咳嗽無力患者，需要指導(dǎo)其有效咳嗽方法，減輕患者不適，促使患者盡快康復(fù)。（3）進(jìn)行肺部管理。盡量避免吸痰操作，鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)正確的咳痰方式，盡量將深處痰液咳出。利用體位引流促痰液排出，或使用吸痰器在床旁進(jìn)行輔助吸痰。增加翻身次數(shù)，叩背以減輕痰液潴留，減輕炎癥反應(yīng)。（4）家屬健康宣教。在患者恢復(fù)神志后，指導(dǎo)患者家屬經(jīng)口喂水、喂藥，此時(shí)對(duì)其開展吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指導(dǎo)，告知哪些危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致誤吸，使其積極配合規(guī)避。告知患者及家屬吞咽障礙是導(dǎo)致吸入性肺炎的重要因素，使其做到在喂食、喂水、喂藥過程中保證少量多次。通過口頭宣教、發(fā)放宣傳資料講解老年腦卒中患者哪些事能做、哪些事不能做，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)尋求護(hù)理人員幫助。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組吸入性肺炎發(fā)生率。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《成人吸入性肺炎診斷和治療專家建議》[4]。患者臨床表現(xiàn)符合吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診：患者有明顯誤吸史，臨床癥狀表現(xiàn)為明顯的下呼吸道感染癥狀，包括咳嗽、咳痰等，和（或）有發(fā)熱、肺部濕啰音體征；胸部X線、CT等檢查檢出肺部炎性浸潤影；C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)明顯異常。（2）老年腦卒中患者生活質(zhì)量評(píng)估。采取腦卒中專門化生活質(zhì)量量表（SS-QOL）進(jìn)行患者預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)估，評(píng)分與指標(biāo)成正比[5]。（3）預(yù)后指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間及住院期間治愈出院、死亡、氣管插管情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。SS-QOL評(píng)分、住院時(shí)間等計(jì)量指標(biāo)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；治愈出院、死亡、氣管插管等計(jì)數(shù)指標(biāo)，以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生情況對(duì)比

觀察組患者吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組老年腦卒中患者生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組患者SS-QOL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SS-QOL評(píng)分較干預(yù)前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的SSQOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年腦卒中患者生活質(zhì)量對(duì)比 （±s，分）

表2 老年腦卒中患者生活質(zhì)量對(duì)比 （±s，分）

注：SS-QOL，腦卒中專門化生活質(zhì)量量表。

組別 例數(shù) SS-QOL評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 35 81.20±4.50 127.71±5.82對(duì)照組 35 81.21±5.25 123.60±6.10 t 0.009 2.884 P 0.993 0.005

2.3 兩組患者預(yù)后情況對(duì)比

觀察組患者住院時(shí)間較對(duì)照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的氣管插管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治愈出院及死亡率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后對(duì)比 （[±s）/n（%）]

表3 兩組患者預(yù)后對(duì)比 （[±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 治愈出院 死亡 氣管插管觀察組 35 13.62±4.33 35（100.00） 0（0.00） 1（2.86）對(duì)照組 35 15.98±4.07 29（82.86） 6（17.14） 8（22.86）t/χ2 2.349 4.557 4.557 4.590 P 0.022 0.033 0.033 0.032

3 討論

3.1 康復(fù)護(hù)理措施制訂的依據(jù)

本研究根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)年齡＞70歲、合并基礎(chǔ)疾病、鼻飼、意識(shí)障礙、咳嗽無力、吞咽功能障礙、體位不當(dāng)?shù)榷际且l(fā)老年腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素[6-7]。在這些因素的綜合影響下，患者在腦卒中后發(fā)生吸入性肺炎的概率被極大提升，因此，要想提升患者康復(fù)效果，就需要從上述因素入手，進(jìn)行吸入性肺炎在腦卒中后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的控制。腦卒中后的護(hù)理工作尤為重要，是獲得較好預(yù)后的輔助性手段。為此，針對(duì)上述因素開展了老年腦卒中患者的臨床康復(fù)護(hù)理干預(yù)，提出了吸入性肺炎的預(yù)防措施。

3.2 康復(fù)護(hù)理措施的針對(duì)性實(shí)施

年齡在70歲以上的高齡人群，其腦卒中后吸入性肺炎發(fā)生率較低齡人群更高[8-9]。這部分人群身體機(jī)能衰退、吞咽量下降，而腦卒中后會(huì)加劇吞咽困難導(dǎo)致食物經(jīng)胃、食管反流，引發(fā)吸入性肺炎[10-12]。對(duì)這類患者需要分析吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步配合預(yù)防，防止并發(fā)癥的發(fā)生，以便獲得較好的預(yù)后[13]。針對(duì)70歲以上老人的咽收縮肌運(yùn)動(dòng)肌反射敏感性、咳嗽反射敏感性降低以及肺組織彈性減退引發(fā)的排痰功能障礙，可在康復(fù)護(hù)理中對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，保證控制其進(jìn)食速度，盡可能避免吸入性肺炎發(fā)生[14-15]。

意識(shí)障礙也是導(dǎo)致老年腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生的重要原因。意識(shí)障礙會(huì)導(dǎo)致吞咽肌咳嗽反射減弱、消失，其機(jī)制是中樞神經(jīng)受損[16]。支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，導(dǎo)致呼吸道對(duì)痰液的清除能力下降。在康復(fù)護(hù)理過程中，可對(duì)該類患者進(jìn)行呼吸道管理，促使其呼吸道分泌物排出，以便其盡早康復(fù)。

體位不當(dāng)引發(fā)的吸入性肺炎，主要在鼻飼患者中多發(fā)。原因在于平臥位時(shí)，患者咽喉、食管及胃等處于同一水平面，患者腦卒中發(fā)病后，食管下括約肌功能減弱，進(jìn)食時(shí)食物到達(dá)胃底、胃體，因發(fā)生反流而造成吸入性肺炎[17]。在康復(fù)護(hù)理過程中，護(hù)理人員將鼻飼患者床頭抬高30°～45°，臥位。鼻飼后再保持半臥位1 h，容易反流者保持側(cè)臥位，以避免誤吸。

吞咽功能障礙也是導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。發(fā)生腦卒中后，患者延髓中樞受損，導(dǎo)致腦皮質(zhì)受損，引發(fā)舌肌、咽喉肌功能障礙?；颊呱噙\(yùn)動(dòng)延遲而導(dǎo)致誤吸，是引發(fā)吸入性肺炎的重要因素。在康復(fù)護(hù)理過程中，需要對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。在鼻飼時(shí)，做好基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練后，再進(jìn)行鼻飼進(jìn)食[18]。

留置鼻飼管患者體位及咳嗽因素導(dǎo)致惡心、嘔吐等反應(yīng)，胃管置入不當(dāng)、胃管移位等也會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生。加上鼻飼管留置時(shí)間過長刺激咽部分泌物增加，而引發(fā)咽反射下降，食管閉合不全也會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，從而導(dǎo)致吸入性肺炎[19]。因此，嚴(yán)格進(jìn)行鼻飼操作對(duì)患者康復(fù)效果有積極的影響。

伴隨基礎(chǔ)疾病患者免疫力低下，在受到刺激后，胃內(nèi)容物及口咽分泌物均會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，因此，在康復(fù)護(hù)理中加強(qiáng)了對(duì)此類患者的基礎(chǔ)疾病治療及病情監(jiān)護(hù)等護(hù)理。對(duì)于咳嗽無力引發(fā)的吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，在康復(fù)護(hù)理過程中，需要采取護(hù)理措施，幫助患者將口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物排出，配合康復(fù)訓(xùn)練，提升預(yù)后[20]。

從本研究結(jié)果看，通過對(duì)患者的康復(fù)需求及預(yù)防吸入性肺炎的需求進(jìn)行分析，并采取康復(fù)護(hù)理干預(yù)，患者吸入性肺炎的發(fā)生率明顯降低，患者住院時(shí)間縮短，生活質(zhì)量顯著提升，獲得了較好的預(yù)后。這一研究結(jié)果充分說明了康復(fù)護(hù)理在老年腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，對(duì)老年腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并制訂全面、針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理措施，能夠獲得較好的預(yù)后。