蔡永橋，李靜婷，強音，李靜，劉香男，杭晶卿，王旋（上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海 200060）

我國以支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為代表的慢氣道疾病的發(fā)病率正逐年攀升[1]。一項支氣管哮喘的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國14歲以上人群支氣管哮喘的患病率為1.24%[2]，且發(fā)病率仍在逐年上升[3]。

干粉吸入劑（dry powder inhaler，DPI）作為慢氣道疾病長期控制的重要藥物，具有安全、有效、方便攜帶的優(yōu)勢[4]。DPI的使用需要一個初始的快速吸氣峰流速（peak inspiratory flow，PIF）打破藥物顆粒與其惰性載體之間的弱鍵，從而產(chǎn)生小于5 μm的藥物顆粒，使藥物有效地沉積在下呼吸道[5]。根據(jù)干粉吸入劑使用說明，對于準(zhǔn)納器、易納器及都保裝置最佳吸氣峰流速為60 L·min-1，最低吸氣峰流速為30 L·min-1；對于吸樂裝置其最佳吸氣峰流速為30 L·min-1，最低吸氣峰流速為20 L·min-1[6]。只有掌握正確的吸入峰流速才能夠使標(biāo)準(zhǔn)劑量的藥物沉積在下氣道，提高療效，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。因此吸氣峰流速在DPI的使用中起著至關(guān)重要的作用。根據(jù)干粉吸入劑使用七步法，醫(yī)務(wù)工作者在對干粉吸入劑使用患者進行教育時，應(yīng)教導(dǎo)患者“用力且深長”地吸氣[7]。過去沒有準(zhǔn)確的測量工具，無法對患者的吸氣峰流速進行評估。本研究通過對患者吸氣峰流速的測量與評估，并給予正確的教育和指導(dǎo)，使患者吸氣峰流速控制在其所使用的裝置的最佳吸氣峰流速范圍內(nèi)，提高裝置使用的正確性，以期達(dá)到最佳的治療效果，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 材料

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

收集2021年4月—2021年12月上海某二級醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科長期規(guī)范使用干粉吸入劑并處于疾病臨床緩解期的門診患者，包括COPD和支氣管哮喘患者。排除認(rèn)知功能不全，合并有肺栓塞、充血性心力衰竭、間質(zhì)性肺病、肺炎和氣胸的患者。

1.2 儀器

采用In-Check DIAL G16（Clement Clarke International Ltd，Harlow，UK and Alliance Tech Medical）吸氣峰流速儀，測試流速20～120 L·min-1。根據(jù)In-Check DIAL說明書，不同的干粉吸入劑裝置具有不同的吸氣阻力。準(zhǔn)納器、易納器吸氣阻力為中等偏低（Med Low），都保裝置吸氣阻力為中等（Medium），吸樂裝置吸氣阻力為高（High）。

2 方法

2.1 測試方法

首先，患者按照其日常用藥方式，采用中等偏低阻力對患者進行測試，測試結(jié)果取三次最佳值。測試結(jié)束后，對所有接受測試的患者進行宣教。告知患者首次測試結(jié)果是否在最佳吸氣流速范圍內(nèi)及該患者所使用裝置的最佳吸氣流速范圍。理論知識宣教后，使用吸氣峰流速儀對患者吸氣流速進行糾正，通過患者自身反復(fù)多次的嘗試，使其吸氣峰流速控制在最佳吸氣流速范圍內(nèi)。確認(rèn)患者完全掌握后，對吸氣峰流速儀阻力進行調(diào)整，以對應(yīng)患者所使用的干粉吸入給藥裝置，并對患者的吸氣峰流速進行復(fù)測。分別測試患者首次就診時，第二次就診時，第三次就診時吸氣峰流速的變化并記錄結(jié)果。

三次宣教仍不能達(dá)到有效吸氣流速范圍（30～90 L·min-1）內(nèi)的患者，對于吸氣峰流速＞90 L·min-1的患者，繼續(xù)給予糾正；對于吸氣峰流速＜30 L·min-1的患者，更換治療藥物，包括霧化吸入或使用氣霧劑等對吸氣流速要求低的藥物。

2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

干粉吸入裝置的吸氣峰流速應(yīng)保證在30～90 L·min-1才能夠達(dá)到臨床療效[8]，其最佳吸氣峰流速應(yīng)為60～90 L·min-1[9]；吸氣峰流速＞90 L·min-1或＜60 L·min-1為吸氣峰流速欠佳，將欠佳的吸氣峰流速分為三檔：＞90 L·min-1，30～60 L·min-1及＜30 L·min-1。

2.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計，計量資料以±s表示，結(jié)果采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，結(jié)果采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 基本資料

本研究共納入長期規(guī)范使用DPI的臨床緩解期門診患者152例，其中男性86例，女性66例；平均年齡（65.17±13.02）歲；支氣管哮喘患者110人，COPD患者42人。

3.2 患者不佳吸氣峰流速比例及疾病分布

在接受測試的152人中，首次測試時，其吸氣峰流速不在最佳吸氣范圍內(nèi)的患者占25.00%。首次宣教后確保所有患者均已掌握最佳吸氣方法，且達(dá)到最佳吸氣峰流速。在患者第二次就診時，再次測試其吸氣峰流速，不在最佳吸氣范圍內(nèi)占比11.11%，經(jīng)過培訓(xùn)患者的吸氣峰流速合格率較第一次相比顯著提升。第三次測試時不在最佳吸氣范圍內(nèi)占比10.20%，與第二次測試相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 不在最佳吸氣峰流速范圍內(nèi)患者疾病占比Tab 1 Proportion of disease and patients not within the range of optimal peak inspiratory flow

將每一次吸氣峰流速不在最佳范圍內(nèi)患者的疾病分布進行統(tǒng)計，在三次統(tǒng)計中，首次吸氣峰流速低于30 L·min-1占5.26%，經(jīng)糾正后均可達(dá)到有效吸氣峰流速范圍。三次測試大部分患者的吸氣峰流速高于90 L·min-1，分別占50.00%、55.56%、80.00%，且其中大部分為支氣管哮喘患者。

3.3 三次宣教后使用不同給藥裝置患者吸氣峰流速

在每一次宣教后對患者長期使用的DPI吸氣峰流速進行評價，以確?；颊哌_(dá)到最佳吸氣峰流速。如表2所示，經(jīng)過宣教后，所有患者均可以掌握其所使用裝置的正確吸氣流速。

表2 三次宣教后不同給藥裝置吸氣峰流速Tab 2 Peak inspiratory flow of different delivery devices after three sessions

4 討論

近年來，慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率顯著上升[10]。吸入治療作為治療慢性氣道疾病的基石，廣泛運用于COPD、支氣管哮喘等疾病的治療。與口服和靜脈給藥方式相比，吸入給藥具有使用方便、起效迅速、生物利用度高、藥物劑量低、全身不良反應(yīng)少等特點。干粉吸入劑的作用原理為將吸附著藥物微粉的載體分裝于膠囊或給藥裝置中，在吸氣氣流的作用下，藥物粉末以氣溶膠的形式被患者吸入肺內(nèi)。根據(jù)其儲存方式的不同分為單劑量膠囊劑（如吸樂）、多劑量儲庫型給藥裝置（如都保）以及囊泡型給藥裝置（如準(zhǔn)納器、易納器）。不同類型的裝置因其內(nèi)部結(jié)構(gòu)不同，使用時所需克服的阻力亦不同，因此在裝置的使用和選擇時，吸氣峰流速值的評估就顯得十分重要[11]。

本課題組以往的研究主要關(guān)注吸入給藥裝置的七步使用法，在吸入藥物時強調(diào)“用力且深長”的吸氣，而如何才能做到“用力且深長”的吸氣沒有定量的評估方法[12]。干粉吸入劑使用時的最佳吸氣流速為60 L·min-1，最低有效流速為30 L·min-1，當(dāng)吸氣峰流速超過60 L·min-1甚至達(dá)到96 L·min-1后并不能增加藥物的遞送劑量[13]。根據(jù)空氣動力學(xué)原理，吸入藥物在氣道內(nèi)的運動方式包括湍流、層流和布朗運用。在藥物使用過程中，鼻咽喉等氣道轉(zhuǎn)彎位置最容易產(chǎn)生氣體湍流。然而在湍流氣體中，≥ 5 μm和/或流速大于60 L·min-1的藥物顆粒產(chǎn)生的離心力較高，容易發(fā)生撞擊而停留于咽喉等上氣道處[11]。不佳的吸氣峰流速使藥物更多地停留在口咽部，不僅會導(dǎo)致進入肺內(nèi)有效的藥物劑量減少，且停留在咽喉及上氣道的藥物顆粒如果不能被沖洗干凈，易導(dǎo)致聲音嘶啞、口咽部潰瘍等不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。

對于肺功能較差或處于疾病急性加重恢復(fù)期的患者，其吸氣峰流速可能會低于最佳吸氣峰流速，導(dǎo)致藥物吸入不足[15-16]。因此，以往的研究更加關(guān)注通過吸氣峰流速測試，幫助吸氣峰流速不佳的患者選擇適當(dāng)?shù)慕o藥裝置。而本研究是利用其可視化的標(biāo)尺，幫助患者掌握吸入給藥裝置的正確使用方法，尤其是幫助患者將吸氣峰流速控制在最佳流速范圍內(nèi)，以達(dá)到最佳治療效果。通過本研究結(jié)果可以看出，在反復(fù)多次的測試和宣教過程中，吸氣峰流速不在最佳范圍內(nèi)的患者明顯減少。

另外本研究發(fā)現(xiàn)，在哮喘患者臨床緩解期，吸氣峰流速值可能會大于90 L·min-1。在首次測試的患者中，吸氣峰流速＞90 L·min-1的患者有19名，占吸氣峰流速不在最佳范圍內(nèi)的患者的50%。這與Haughney等[17]的研究結(jié)論一致。日后的研究中應(yīng)增加對吸氣峰流速過高的人群及其可能增加的不良反應(yīng)的關(guān)注。

本研究通過In-Check DIAL G16裝置對患者吸氣能力進行反復(fù)的訓(xùn)練，使患者掌握“用力且深長”的吸氣方法。通過反復(fù)訓(xùn)練及具象的感知，可以使患者將吸氣峰流速控制在最佳的范圍內(nèi)。但目前尚無可視化的方法測試患者口咽部藥物的沉積率及肺部藥物的沉積率，故本研究希望通過將患者的吸氣峰流速控制在干粉吸入劑的最佳吸氣峰流速范圍內(nèi)，以此來達(dá)到最佳的治療效果，盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，使用吸氣峰流速儀對患者進行吸氣峰流速的測試，一方面，可以幫助患者選擇適宜的藥物；另一方面，也可以通過對患者吸氣能力的反復(fù)訓(xùn)練，使患者掌握正確的藥物吸入方法，提高藥物療效。