陳濟(jì)

前交叉韌帶損傷是常見運(yùn)動(dòng)損傷之一，研究顯示運(yùn)動(dòng)員前交叉韌帶損傷的發(fā)病率在 （17-23）/1000。且前交叉韌帶損傷后常常難以自愈，急性嚴(yán)重者會(huì)嚴(yán)重影響正常生活。

本文采用文獻(xiàn)綜述的方法綜合分析了前交叉韌帶為什么會(huì)損傷，怎么判定損傷，以及損傷后怎么辦。即損傷后前交叉韌帶損傷的機(jī)制，并發(fā)癥，損傷評(píng)定，以及康復(fù)方式和康復(fù)評(píng)定。為廣大運(yùn)動(dòng)愛好者，運(yùn)動(dòng)員普及相關(guān)的知識(shí)。

1 前交叉韌帶的生理功能

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament）起自于脛骨髁間隆起的前方，斜向后上外方附于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶以及后交叉韌帶牢固地連結(jié)股骨與脛骨，可防止脛骨沿股骨向前、后移位。前交叉韌帶在伸膝時(shí)最緊張，能防止脛骨前移，而后交叉韌帶在屈膝時(shí)最緊張，可防止脛骨后移。前交叉韌帶依靠其自身的力學(xué)特性首先抵抗來自脛骨的向前的移動(dòng)力，其次抵抗內(nèi)外翻的應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)力。

2 前交叉韌帶的損傷機(jī)制及因素

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶分為前內(nèi)束及后外束兩束，膝關(guān)節(jié)在屈曲90度的情況下外旋（膝蓋外翻）時(shí)，可損傷前內(nèi)束：膝關(guān)節(jié)在近伸直位內(nèi)旋內(nèi)收（膝蓋內(nèi)翻）可損傷其后外束。

相關(guān)生物力學(xué)指標(biāo)是判斷運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的重要參考依據(jù)。有研究顯示，髖關(guān)節(jié)屈曲角度過小、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)屈曲角度過小，膝外翻、外旋角度過大，膝過伸均是ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。

下肢解剖因素，尤其是脛骨平臺(tái)后傾角（posterior tibial slope，PTS）過大，是非接觸性ACL損傷的危險(xiǎn)因素。

其中從解剖角度來看由于女性Q角較大，使女性膝關(guān)節(jié)更容易過度外翻，其次女性膝關(guān)節(jié)股骨髁間窩相對(duì)狹小，相對(duì)而言ACL就會(huì)較小較弱，同時(shí)當(dāng)髁間窩寬度較小時(shí)，股骨髁與ACL撞擊更加劇烈，這導(dǎo)致了運(yùn)動(dòng)時(shí)的細(xì)微損傷，同時(shí)在客觀上引發(fā)了韌帶發(fā)生更大損傷的可能，增加其完全斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

此外影響因素還包括神經(jīng)對(duì)肌肉的控制，激素等。

3 前交叉韌帶損傷的常見并發(fā)癥

“膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥”：是指前十字韌帶（前交叉韌帶），內(nèi)側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)半月板損傷。

常見的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的并發(fā)癥包括：

3.1 積液

膝蓋出現(xiàn)積液是一種常見的炎癥反應(yīng)。膝關(guān)節(jié)是人體滑膜最多，結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，由于膝關(guān)節(jié)滑膜廣泛并位于肢體較表淺部位，故遭受損傷和感染的機(jī)會(huì)較多，膝關(guān)節(jié)滑膜炎主要是因膝關(guān)節(jié)扭傷和多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，而造成的一種綜合癥。

3.2 半月板損傷

半月板損傷是最常見的前交叉韌帶損傷的并發(fā)癥。常發(fā)生于過度內(nèi)外翻，旋轉(zhuǎn)等損傷情況。半月板的血液供應(yīng)來自于膝內(nèi)、外動(dòng)脈的分支，該分支在關(guān)節(jié)囊內(nèi)形成血管網(wǎng)。這些來自關(guān)節(jié)囊和滑膜的動(dòng)脈網(wǎng)僅提供半月板周緣10%～30%纖維的血運(yùn)，這一部分在關(guān)節(jié)鏡下稱為紅區(qū)，損傷后經(jīng)過修補(bǔ)可以愈合。中央部沒有血運(yùn)，所以稱為白區(qū)，是靠關(guān)節(jié)液的滲透來營(yíng)養(yǎng)，因而損傷后缺乏修復(fù)再生能力。因此，半月板損傷的常見治療方法就是手術(shù)，縫合和切除。

3.3 內(nèi)側(cè)外側(cè)副韌帶損傷

在臨床膝關(guān)節(jié)損傷中，MCL（內(nèi)側(cè)副韌帶）可達(dá)46.2%，應(yīng)引起人們重視。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)，外側(cè)副韌帶損傷同樣常常發(fā)生于過度內(nèi)外翻的情況，以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面或外側(cè)面受到巨大外力沖擊的情況。

3.4 segond骨折

segond骨折常合并前交叉韌帶斷裂、半月板損傷，臨床容易漏診漏治，導(dǎo)致后期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)交鎖，加速關(guān)節(jié)退變，甚至引起醫(yī)療糾紛。

3.5 脛骨平臺(tái)骨折

膝關(guān)節(jié)是撕脫性骨折的常見部位，后內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)的半膜肌撕脫骨折非常罕見且不常報(bào)道，往往這種骨折與前十字韌帶（ACL）破裂和內(nèi)側(cè)半月板損傷有關(guān)。為了提高診斷準(zhǔn)確率，臨床上通常采用關(guān)節(jié)鏡檢查，目前關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療是治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的主要方法。

3.6 后交叉韌帶（PCL）

任何造成后交叉韌帶受力的力皆可造成后交叉韌帶損傷，其受傷機(jī)制通常是向脛骨過度施加了由前向后的力，其常在屈膝位發(fā)生；另外常見的損傷機(jī)制則是膝關(guān)節(jié)過伸性損傷，以及內(nèi)外翻應(yīng)力引起的膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性損傷亦會(huì)導(dǎo)致后交叉韌帶損傷。

4 前交叉韌帶的損傷評(píng)定

4.1 損傷史

有急性的膝關(guān)節(jié)損傷史，損傷后有嚴(yán)重的疼痛感，無法正常完成正常的行走，時(shí)間后關(guān)節(jié)腫脹，且膝關(guān)節(jié)固定于屈曲位。陳舊型患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，疼痛，腫脹，部分患者無明顯的癥狀。

4.2 MRI

核磁共振的檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的判定具有重要意義。MRI會(huì)顯示韌帶是否斷裂，以及斷裂程度，對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。

核磁共振檢查：核磁共振影像學(xué)資料顯示患者受傷肢體前交叉韌帶呈均勻的條紋狀低信號(hào)為正常；韌帶信號(hào)異常高，韌帶纖維組織變粗腫脹或呈不規(guī)則彎曲、波浪狀改變；韌帶信號(hào)中斷，呈不連續(xù)狀態(tài)；前交叉韌帶方向異常，呈彎曲下垂或懸空狀為部分?jǐn)嗔眩豁g帶信號(hào)消失；韌帶組織損傷后端組織出現(xiàn)滑膜包裹的瘤體物出現(xiàn)為完全斷裂。

4.3 X線

其中膝關(guān)節(jié)X線能夠明確伴骨折撕脫情況，但在診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷與半月板撕裂上效果欠佳。

4.4 體格檢查

a 前抽屜試驗(yàn)

前抽屜試驗(yàn)

患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，檢查者坐在床邊以臀壓住患者足部，雙手握住脛骨上端用力前拉，雙側(cè)對(duì)比。

若異常向前錯(cuò)動(dòng)則為陽性。脛骨上端有異常向前移動(dòng)，提示前十字韌帶斷裂。

b Lachman試驗(yàn)

Lachman試驗(yàn)（拉赫曼試驗(yàn)）

病人仰臥或俯臥位，屈膝約30°角。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前（Lachman試驗(yàn)）或向后（反Lachman試驗(yàn)）移動(dòng)脛骨。

陽性結(jié)果提示有前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷。

5 前交叉的臨床治療

前交叉損傷的臨床治療方法大致分為手術(shù)和非手術(shù)兩種。手術(shù)適用于完全斷裂者，新鮮完全斷裂者適合在損傷后兩周左右時(shí)間進(jìn)行：陳舊性患者可在關(guān)節(jié)鏡下自體韌帶重建術(shù)。非手術(shù)患者適用于程度較輕部分?jǐn)嗔训幕颊?。非手術(shù)患者應(yīng)該在韌帶部分?jǐn)嗔押笫嗷蜃o(hù)具固定3-4周保護(hù)恢復(fù)。為了避免因前交叉韌帶斷裂而造成的種種不利影響，手術(shù)重建仍然是最有效的手段。盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，活動(dòng)度，能最大程度減少，減緩，避免相機(jī)損傷的發(fā)生，延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性退變。在Nebelung等對(duì)高水平運(yùn)動(dòng)員的35年隨訪研究中，保守治療后的患者10年后有79%需要半月板切除術(shù)，20年后達(dá)95%。研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行相同的康復(fù)治療后，手術(shù)重建會(huì)對(duì)患者韌帶的穩(wěn)定性產(chǎn)生良好影響，但保守治療后的下肢等速肌力會(huì)更強(qiáng)。所以，對(duì)于有運(yùn)動(dòng)需求以及追求長(zhǎng)期療效的患者，選擇手術(shù)治療會(huì)更好。

6 前交叉韌帶損傷康復(fù)評(píng)定

6.1 前交叉韌帶強(qiáng)度（KT-2000）評(píng)定

分別于膝關(guān)節(jié)屈曲90度及30度時(shí)用15，20，30磅的拉力測(cè)量前交叉韌帶強(qiáng)度，兩側(cè)對(duì)比若脛骨移位差值大于3mm為前交叉韌帶松弛。

6.2 肌力評(píng)定

徒手肌力評(píng)定進(jìn)行下肢肌力評(píng)定，也可以用特殊器械進(jìn)行肌群的等張肌力測(cè)試及等速肌力評(píng)定，等速肌力的腘繩肌/股四頭?。℉/Q）比值，對(duì)于判斷肌力的恢復(fù)具有重要意義，以H/Q比值大于85%作為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)之一。

6.3 肢體圍度測(cè)量

可以發(fā)現(xiàn)有無肌肉萎縮，髕骨10cm處的大腿周徑，髕骨下10cm處小腿周徑，應(yīng)與對(duì)側(cè)對(duì)比。

6.4 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定

以膝關(guān)節(jié)的腓骨小頭為軸心，股骨長(zhǎng)軸為固定臂，腓骨長(zhǎng)軸為移動(dòng)臂。

測(cè)量時(shí)應(yīng)該避免髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)代償。正?；顒?dòng)度為：0到135度、用于判斷膝關(guān)節(jié)障礙程度，以及康復(fù)治療后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。

6.5 疼痛評(píng)定

通常采用VAS法評(píng)定疼痛的程度，詳情見下表

6.6 關(guān)節(jié)功能評(píng)定

通常采用Lysholm評(píng)分，詳情見下表

7 康復(fù)治療

7.1 術(shù)前康復(fù)

說起康復(fù)，大家第一印象都是手術(shù)后的康復(fù)，術(shù)前康復(fù)是大家容易忽略的一個(gè)部分。對(duì)于ACL損傷患者，術(shù)前康復(fù)對(duì)患者的影響缺乏明確報(bào)道與數(shù)據(jù)支撐。近期研究表明，對(duì)接受ACLR的受試者進(jìn)行為期6周的術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，基于單腿跳躍測(cè)試和使用修訂的辛辛那提評(píng)分進(jìn)行自我報(bào)告評(píng)估，其可以改善膝關(guān)節(jié)功能，并且這些影響能持續(xù)到術(shù)后12周。我們認(rèn)為術(shù)前康復(fù)對(duì)ACLR患者預(yù)后有積極作用，是值得臨床推廣的。

7.2 術(shù)后康復(fù)

在重建手術(shù)后，首先考慮的是控制關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)，急性損傷使關(guān)節(jié)內(nèi)出血，結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)纖維化，出現(xiàn)纖維性僵直，出現(xiàn)頑固的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，可以采取冰敷的方式消腫。

7.3 康復(fù)階段通常采取的方法包括：

①踝泵：用力緩慢的全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)以促進(jìn)循壞，促進(jìn)消腫，防止靜脈血栓；

②股四頭肌等長(zhǎng)收縮：術(shù)后前期等長(zhǎng)收縮有助于緩解股四頭肌肌肉萎縮c關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)；

③關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)應(yīng)該在術(shù)后就開始。應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)原則，前期可以采取被動(dòng)屈曲，后期應(yīng)以主動(dòng)屈伸為主。手術(shù)后前三天可以以被動(dòng)屈曲的方式來活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，屈曲角度不宜過大，應(yīng)該控制在45度以內(nèi)。手術(shù)后四周左右，主動(dòng)屈曲角度應(yīng)該達(dá)到90度；

④腘繩肌等長(zhǎng)收縮：大部分前交叉韌帶手術(shù)移植韌帶來自于半腱肌，骨薄肌肌腱。術(shù)后早期腘繩肌等長(zhǎng)訓(xùn)練能防止肌肉萎縮；

⑤直腿抬高：直腿抬高是不用屈膝鍛煉股四頭肌的重要方式，前期臥床直腿抬高可以防止股四頭肌萎縮，緩解下肢腫脹，及血栓形成；

⑥電刺激療法：早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后的開展，相對(duì)單純康復(fù)訓(xùn)練更利于減輕關(guān)節(jié)疼痛，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床借鑒，并將其作為今后ACL損傷手術(shù)患者的一種首選康復(fù)治療方案；

⑦本體感覺訓(xùn)練：本體感覺又稱深感覺，膝關(guān)節(jié)本體感覺是膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊和皮膚在不同狀態(tài)下產(chǎn)生的感覺，對(duì)運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)方向感的控制非常重要。對(duì)于ACL重建者，本體感覺訓(xùn)練方法有睜眼或閉眼的靜蹲和步行訓(xùn)練，后期可進(jìn)行睜眼或閉眼的重心轉(zhuǎn)移和單腿站立等訓(xùn)練。研究顯示本體感覺訓(xùn)練可以有效緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者生活自理能力；不同研究同樣發(fā)現(xiàn)其可提高患者姿勢(shì)的控制能力，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患側(cè)下肢平衡能力，從而全面恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

7.4 康復(fù)階段的護(hù)具

通常在ACl重建手術(shù)后，醫(yī)生會(huì)要求患者一直佩戴護(hù)具。腱重建前交叉韌帶患者護(hù)具的主要作用是在保持移植物穩(wěn)定的基礎(chǔ)上再進(jìn)行功能訓(xùn)練。另外有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于腘繩肌移植的患者建議6-12周的絕對(duì)佩戴護(hù)具期，如果術(shù)后不佩戴護(hù)具，患者的脛骨旋轉(zhuǎn)控制能力較差，不利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

8 運(yùn)動(dòng)員返回賽場(chǎng)的時(shí)機(jī)選擇

前交叉損傷運(yùn)動(dòng)員在重返賽場(chǎng)前，肌力、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、功能測(cè)試、心理狀態(tài)都應(yīng)恢復(fù)到較好的水平，雖然這些因素的評(píng)判仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但之前有研究提出允許在3個(gè)月后進(jìn)行跑步運(yùn)動(dòng)，6個(gè)月后可以進(jìn)行側(cè)切/旋轉(zhuǎn)或無特 定限制性的動(dòng)作。

美國(guó)大學(xué)和專業(yè)足球隊(duì)的物理治療師都建議在ACL術(shù)后的6到9個(gè)月左右回返運(yùn)動(dòng)場(chǎng)。

總之，返回賽場(chǎng)的時(shí)機(jī)選擇應(yīng)該結(jié)合自己的生理，心理恢復(fù)情況綜合評(píng)定。

（作者單位：武漢體育學(xué)院）