吳珊瑜

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射治療科,福建省泉州市 362000

根據(jù)最新癌癥統(tǒng)計年報，乳腺癌已成為全球發(fā)病率第一的惡性腫瘤，嚴重威脅婦女的身心健康[1]。盡管外科手術(shù)是乳腺癌主要治療手段，但隨著多學(xué)科綜合治療理念深入人心， “保乳術(shù)+術(shù)后放射治療”模式已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的標準治療模式。目前我國30%～40%早期乳腺癌患者接受保乳手術(shù)[2]。作為早期乳腺癌最重要的輔助治療手段，放療是改善早期乳腺癌預(yù)后，降低局部、區(qū)域復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[3]。近年來，基于調(diào)強放療技術(shù)的大分割放療(IMRT-HR)在乳腺癌治療中的地位越來越重要，不僅縮短了放療時間，而且降低了正常組織照射劑量。但IMRT-HR屬于高精度放療技術(shù)，一旦擺位誤差過大，則極易造成靶區(qū)漏照，影響放療效果。有研究報道，放療重復(fù)性的高低是影響乳腺腫瘤精確放射治療最重要的因素之一，因此，如何保證乳腺癌不同分次放療間的體位重復(fù)，是放療技師的重要研究問題[4]。熱塑成型墊通常用于頭頸部惡性腫瘤放療，而應(yīng)用于乳腺癌則尚未被報道。為了提高乳腺惡性腫瘤擺位的重復(fù)性和準確性，本文自2020年開展了乳腺癌保乳術(shù)后熱塑成型墊聯(lián)合乳腺托架聯(lián)合固定技術(shù)，取得了較好的固定效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月—2022年5月在我科行放射治療的78例保乳術(shù)乳腺癌患者，采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合固定組(40例)和單純?nèi)橄偻屑芙M(38例)。患者入組條件：(1)經(jīng)病理證實為乳腺癌，年齡18～60歲；(2)接受保乳術(shù)；(3)術(shù)后常規(guī)行輔助放射治療；(4)患側(cè)手臂能夠自如外展，配合體位固定。排除標準：(1)嚴重心肺疾?。?2)既往或現(xiàn)存精神性疾病史。所有患者均簽署知情同意書。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)]

1.2 體位方法 單純?nèi)橄偻屑芙M僅采用乳腺托架進行固定。定位前，熱塑體膜采用烤箱加熱至60℃左右。定位時，患者脫去上衣，采取仰臥位方式，躺在乳腺托架上，健側(cè)上肢安放在身體健側(cè)，患側(cè)上肢上舉外展，緊握乳腺體架。下肢并攏伸直。由兩名技術(shù)員根據(jù)患者身高、體重等調(diào)整頭托和底座的位置，根據(jù)患者的舒適度，調(diào)整背板角度，使患者胸壁平行于托架板。熱塑體網(wǎng)固定，待熱塑體網(wǎng)冷卻成型后，根據(jù)患者肢體長度，調(diào)整手把、手臂托架，使手臂遠離照射區(qū)，避免過度照射。根據(jù)激光定位系統(tǒng)，在患者體表勾畫十字線并安放鉛珠標記，由飛利浦16排大孔徑螺旋CT模擬機掃描獲取患者影像數(shù)據(jù)。定位結(jié)束后，在定位單及體架上記錄乳腺托架各個部件數(shù)據(jù)。

聯(lián)合固定組在采用熱塑體網(wǎng)+乳腺托架固定的基礎(chǔ)上，加用熱塑成型墊進行固定。定位前，采用加熱箱預(yù)熱成型墊，使其處于可塑形狀態(tài)，患者擺好乳腺托架后，采用熱塑成型墊固定患者，隨后按照乳腺托架固定要點固定，進行CT掃描。

1.3 放療相關(guān)技術(shù) 所有患者由CT模擬機掃描獲取三維影像數(shù)據(jù)，掃描層厚和重建層距均3mm。CT圖像數(shù)據(jù)進一步傳至Monaco 3.0計劃系統(tǒng)進行靶區(qū)勾畫、放療計劃設(shè)計等。兩組患者均采用調(diào)強放療。放療劑量42～50Gy，放療16次/25次。放療計劃制定完成后，由醫(yī)科達Synergy加速器實施治療。

1.5 觀察指標 (1)比較兩組患者偏倚標量R的差異；(2)比較兩組患者二次擺位率的差異；(3)比較兩組患者放療開始至放療結(jié)束≥2級放射性皮炎發(fā)生率差異：放射性皮炎分級標準采用RTOG標準，分為0～4級。

2 結(jié)果

2.1 兩組偏移標量R比較 第一次擺位時，兩組患者偏倚標量R相似(P>0.05)；經(jīng)在線校正后，兩組患者偏移標量均減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。放療第3周，單純?nèi)橄偻屑芙M偏移標量R平均值顯著高于聯(lián)合固定組；經(jīng)在線校正后，兩組擺位誤差均明顯減少，但單純?nèi)橄偻屑芙MR值仍顯著高于聯(lián)合固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)。見表2。

表2 兩組患者擺位誤差偏移標量R比較

2.2 兩組二次擺位率比較 首次擺位中，聯(lián)合固定組接受二次擺位率為37.50%(15/40)，而單純?nèi)橄偻屑芙M為47.37%(18/38)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.777，P=0.378)。放療第3周，聯(lián)合固定組接受二次擺位率為40.00%(16/40)，而單純?nèi)橄偻屑芙M為63.16%(24/38)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.176，P=0.041)。

2.3 兩組≥2級放射性皮炎發(fā)生率比較 聯(lián)合固定組≥2級放射性皮炎發(fā)生率為45.00%(18/40)，而單純?nèi)橄偻屑芙M為68.42%(26/38)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.350，P=0.037)。見表3。

表3 兩組患者放射性皮炎發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

早期乳腺癌保留乳房手術(shù)接受輔助放療已成為指南推薦治療方案，而基于三維適形放療(3D-CRT)、調(diào)強放射治療(IMRT)等精確放療技術(shù)的先進放療技術(shù)已成為此類癌癥患者的標準放療方案。精確放療技術(shù)的應(yīng)用，極大程度提高了乳腺癌的療效，減少了放療并發(fā)癥發(fā)生率，提高了治療增益比[5]。國際輻射單位與測量委員會(ICRU)報告顯示，靶區(qū)劑量偏離度達到3%～5%即有可能導(dǎo)致腫瘤局部控制率下降，正常組織放射性并發(fā)癥發(fā)生率增加[6]。Ahmad等在調(diào)強放射治療中，擺位誤差值超過5mm會顯著增加靶區(qū)的平均照射劑量，并使危及器官受照劑量明顯增加，增加治療毒性[6]。因此，雖然放療設(shè)備不斷更新?lián)Q代，高新放射治療技術(shù)層出不窮，臨床上，精確放療卻對擺位重復(fù)性與精確性提出了更高的要求[7]。既往研究報道顯示，影響乳腺癌靶區(qū)精確性的因素包括患者胸壁形狀不規(guī)則、乳腺皮膚松弛、手臂持續(xù)上舉、胸腔內(nèi)器官移動及呼吸運動等[7]。為了減少這些不確定因素導(dǎo)致的擺位誤差，臨床上需要采用各種體位固定方式來消除分次放療產(chǎn)生的擺位誤差，降低靶區(qū)漏照風險。目前臨床上，以熱塑體網(wǎng)+乳腺托架為基礎(chǔ)的體位固定方式是乳腺癌放療的推薦體位。劉利彬等發(fā)現(xiàn)，以乳腺托架作為固定方式，其線性誤差大于5mm的概率超過10.0%(X軸)、13.1%(Y軸)、26.7%(Z軸)，提示這種固定方式仍有存在漏靶可能[8]。葉森林等發(fā)現(xiàn)，乳腺托架+熱塑料膜固定的X軸、Y軸、Z軸的擺位誤差分別為(3.9+0.805)mm、(3.6+0.782)mm、(2.8+0.772)mm，提示這種固定方式擺位誤差仍然較大[9]。因此，有必要探索擺位誤差更小的體位固定方式。

通常而言，乳腺托架可以通過調(diào)節(jié)體架板角度，從而保證患者胸壁處于水平位置，但由于乳腺托架調(diào)節(jié)范圍有限，且體架板為剛性結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者的身體與乳腺托架的貼合度和依托度不夠，分次放療期間，患者體位移動度相對較大。為了克服移動度過大的缺點，熱塑體網(wǎng)被用于聯(lián)合固定患者，實踐證明，這種聯(lián)合固定方式與開放式乳腺托架相比，大大減少了擺位誤差[10]。盡管如此，熱塑體網(wǎng)+乳腺托架聯(lián)合固定仍然容易造成患者與體架板之間存在較大空隙。因此，近年來，不少學(xué)者采用真空袋來代替乳腺托架，但孰優(yōu)孰劣目前尚無定論。

熱塑成型墊是一種新型塑型固定材料，可以實現(xiàn)放療病人個體化體位固定，具有強度高，經(jīng)久不變形；無毒無異味，安全無刺激；可重復(fù)加熱、多次塑形等優(yōu)點。由于熱塑成型墊加熱變軟后，很容易實現(xiàn)塑型效果，因此可使患者身體緊貼固定墊，從而達到固定和限制體位的目的，對于術(shù)后胸壁瘢痕攣縮，上肢功能受限的患者，熱塑成型墊明顯降低了這些患者體位固定的難度。但是因為熱塑成型墊不能使患者胸壁基本保持水平位置，而且不能單獨固定，因此需要聯(lián)合體架使用。本文結(jié)果顯示，與熱塑體網(wǎng)+乳腺托架固定方式相比，熱塑成型墊聯(lián)合乳腺托架可以明顯降低偏移標量，說明熱塑成型墊聯(lián)合乳腺托架技術(shù)可以減少體位移動，降低擺位誤差。另外，在擺位過程中，由于熱塑成型墊聯(lián)合乳腺托架技術(shù)減少了體位移動，可以明顯降低二次擺位，從而縮短患者的治療時間，減少技術(shù)員的工作量。

放射性皮炎是乳腺癌放療最常見的并發(fā)癥，嚴重影響保乳術(shù)患者的乳房美容效果[11]。放射性皮炎的發(fā)生與皮膚受到過高劑量照射有關(guān)，擺位誤差大，患者乳房皮膚照射劑量過大，從而引起皮膚炎癥，繼而出現(xiàn)脫皮、潰瘍。本文結(jié)果顯示，熱塑成型墊聯(lián)合乳腺托架技術(shù)減少2級以上放射性皮炎發(fā)生風險，推測原因于患者移動度小，皮膚保護作用更強有關(guān)。

需要注意的是，熱塑成型墊目前尚未得到廣泛推廣，其遠期效果尚未得到證實，從本研究來看，熱塑成型墊聯(lián)合乳腺托架固定技術(shù)是一種創(chuàng)新的固定方法，擺位誤差小，可以減少放療副反應(yīng)。本研究不足之處在于樣本量較少，缺乏長期隨訪結(jié)果，因此需要在未來進一步探討其價值。總之，保乳術(shù)后乳腺癌患者采用熱塑成型墊聯(lián)合乳腺托架固定技術(shù)，可以減少擺位誤差，從而保證放療計劃的精確實施，并減輕放射性皮炎，具有重要的臨床價值。