楊斯皓 詹 云 袁 藝 李 寧

糖尿病胃輕癱(diabetes gastroparesis，DGP)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，主要由高糖誘導(dǎo)發(fā)生，表現(xiàn)為胃蠕動(dòng)動(dòng)力低下、胃排空時(shí)間延遲、胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)等，可引起腹脹、早飽、惡心嘔吐、食欲不振、上腹痛、腹瀉或便秘以及體重減低等[1,2]。有5年以上糖尿病病史的患者中大約50%并發(fā)有胃輕癱的合并癥[3]。目前治療方案主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上加用促胃腸動(dòng)力藥物，如甲氧氯普胺、莫沙比利等，盡管可緩解癥狀，但存在停藥后癥狀易復(fù)發(fā)的問題，因目前指南尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)治療方案，因此進(jìn)一步探索糖尿病并發(fā)癥胃癱的有效治療方案仍是目前的臨床需求。

大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)已證實(shí)中醫(yī)藥在預(yù)防和治療DGP方面因復(fù)方中藥的多靶點(diǎn)綜合治療的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，而具有一定的緩解癥狀并改善患者焦慮抑郁狀態(tài)的臨床確切療效[4,5]。筆者所在科室在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)過程中創(chuàng)新性提出“健脾活血、疏肝解郁、通絡(luò)止痛、芳香醒胃”的治則，并以此為指導(dǎo)原則形成“內(nèi)服結(jié)合外用中藥穴位熱敷”聯(lián)合治療DGP的特色治療方案，通過臨床實(shí)踐取得了一定的臨床效果，為進(jìn)一步驗(yàn)證該方案的有效性及安全性，筆者開展了本次隨機(jī)對(duì)照研究，以期為臨床更廣泛推廣運(yùn)用提供參考與借鑒。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：收集筆者所在科室2019年10月～ 2020年9月診治的64例門診及住院糖尿病胃輕癱患者，所有患者均簽署知情同意書，自愿加入本研究。本研究通過了宜賓市第二人民醫(yī)院·四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)：2020-119-01)。采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1分為研究組和對(duì)照組，每組各32例。其中研究組男性16例，女性16例，患者平均年齡為 62.5±7.2歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)為20.79±2.26kg/m2；胃輕癱病程為 5.54±2.35年。對(duì)照組男性 14例，女性18例，平均年齡為62.6±7.3歲，BMI為20.65±2.31kg/m2；胃輕癱病程為5.58±1.82年。兩組性別、年齡、病程、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合 《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[6]中2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及AGA臨床實(shí)踐管理難治性胃輕癱專家共識(shí)中 DGP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]痞滿脾胃虛弱證：脘腹痞滿，神疲乏力，納呆便溏，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病胃輕癱患者；②符合中醫(yī)痞滿脾胃虛弱證的患者；③年齡50～75歲；④糖尿病病程≥5年；⑤控制血糖范圍：空腹血糖≤8mmol/L，餐后2h血糖≤10mmol/L，糖化血紅蛋白≤7%。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病急性并發(fā)癥；②合并嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟功能異常；③存在消化道器質(zhì)性病變；④3個(gè)月內(nèi)服用過影響胃動(dòng)力的藥物；⑤對(duì)本實(shí)驗(yàn)所用藥物過敏者。

3.方法：兩組患者維持常規(guī)的控制血糖治療，同時(shí)進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)鍛煉，糖尿病飲食。研究組口服健脾活血疏肝解郁通絡(luò)止痛方，自擬糖胃方“太子參18g、炒白術(shù)12g、茯苓12g、丹參12g、川芎12g、水蛭10g、香附9g、郁金12g、甘草3g”，免煎劑，1日3次沖服)+中藥芳香醒胃香包(木香10g、砂仁6g、枳實(shí)10g)熱敷中脘穴位 1日2次；對(duì)照組予口服枸櫞酸莫沙必利片 (魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格：5mg；國(guó)藥準(zhǔn)字 H19990317) 5mg 1日3次；均連續(xù)干預(yù)2周，1個(gè)月后隨訪。

4.觀察指標(biāo)：(1)胃輕癱癥狀嚴(yán)重指數(shù)(gastroparesis cardinal symptom index， GCSI) 量表：GCSI量表參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究制定6個(gè)子量表，即腹脹、早飽、惡心、嘔吐、食欲不振、上腹痛、大便異常(腹瀉便秘或二者交替)，治療前后主要針對(duì)患者上述 6大癥狀的自身感受，根據(jù)嚴(yán)重程度分為無(wú)、非常輕微、輕微、適中、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重，各計(jì) 0、1、2、3、4、5分[9]。計(jì)算兩組治療前后各癥狀分項(xiàng)評(píng)分及總分。(2)BMI：治療前后兩組BMI值的比較。(3)臨床療效評(píng)估：采用療效指數(shù)評(píng)定臨床療效[10]。療效指數(shù)(%)=(治療前胃輕癱癥狀總分-治療后胃輕癱癥狀總分)/治療前胃輕癱癥狀總分×100%。顯效：療效指數(shù)>75%；有效：療效指數(shù)為 25%～75%；無(wú)效：療效指數(shù)<25%。(4)復(fù)發(fā)情況及再選擇方案評(píng)估：1個(gè)月后隨訪，隨訪期間，若患者再次出現(xiàn)胃輕癱的典型癥狀，則視為復(fù)發(fā)；并對(duì)其繼續(xù)治療再選擇方案進(jìn)行評(píng)估。(5)醫(yī)療滿意度：治療后及隨訪時(shí)采用筆者醫(yī)院自制的醫(yī)療工作滿意度評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)患者滿意度，其等級(jí)分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，總體滿意度(%)=(非常滿意+滿意)/總患者數(shù)×100%。(6)安全性評(píng)估：記錄實(shí)驗(yàn)過程中的不良反應(yīng)，如燙傷、感染、血腫等，記錄其損傷程度和處理方法，并對(duì)治療方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

1.兩組治療不同時(shí)點(diǎn)GCSI 分項(xiàng)評(píng)分與總分比較：經(jīng)秩和檢驗(yàn)可知，兩組患者治療前腹脹、早飽、惡心、嘔吐、食欲不振、上腹痛和大便異常比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者不同時(shí)點(diǎn)腹脹、早飽、惡心、嘔吐、食欲不振、上腹痛和大便異常均較治療前降低(P<0.05)，研究組GCSI分項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。經(jīng)t檢驗(yàn)可知，治療后，研究組的GCSI總分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1、表2)。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)GCSI分項(xiàng)評(píng)分比較[M (IQR)]

表2 兩組患者GCSI總分比較分)

2.兩組治療前后BMI比較：經(jīng)t檢驗(yàn)可知，兩組患者治療前BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組患者BMI較治療前升高，對(duì)照組患者BMI較治療前降低(P<0.05)；治療后，研究組BMI大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者BMI比較

3.兩組臨床療效、1個(gè)月后隨訪復(fù)發(fā)情況及再選擇方案比較：經(jīng)秩和檢驗(yàn)可知，研究組臨床治療療效總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，且研究組再選擇方案及交叉方案仍顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者臨床療效、1個(gè)月后隨訪復(fù)發(fā)情況及再選擇方案比較

4.不同時(shí)間點(diǎn)的醫(yī)療滿意度比較：經(jīng)秩和檢驗(yàn)可知，試驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)的醫(yī)療滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)，總滿意率仍顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表5 兩組患者滿意度評(píng)價(jià)比較[n(%)]

討 論

通過多年的臨床觀察，團(tuán)隊(duì)認(rèn)為本病病理形成主要涉及是“脾、肝、胃”三臟腑，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”(《靈樞·決氣》)，由于患者因飲食不節(jié)，肥甘厚膩引發(fā)脾土運(yùn)化功能障礙，升清降濁功能失司，導(dǎo)致血液中出現(xiàn)“膏濁”——血糖異常，長(zhǎng)期血糖異常易誘發(fā)脈中的氣血運(yùn)行不暢，氣郁血滯，形成氣郁生熱、瘀阻脈絡(luò)的胃氣失降順的“胃癱”并發(fā)癥。由于胃腑不降——胃動(dòng)力障礙可影響降糖藥及其它藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致降糖藥物吸收延遲，與進(jìn)食后血糖的高峰不匹配，進(jìn)而引起血糖控制不理想，與此同時(shí)由于血藥濃度高峰延遲又可能導(dǎo)致低血糖，這樣血糖更難以控制，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，甚則危及生命，這給患者經(jīng)濟(jì)和情緒帶來(lái)巨大壓力，易誘發(fā)患者出現(xiàn)“心神受擾”的焦慮抑郁狀態(tài)，研究表明，DGP 患者中多數(shù)伴有焦慮傾向[11]。

基于上述中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)，團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中形成了以“健脾活血、疏肝解郁、通絡(luò)止痛、芳香開胃”為主的治則，并據(jù)此治則形成筆者醫(yī)院院內(nèi)協(xié)定處方內(nèi)服中藥制劑結(jié)合芳香中藥穴位熱敷外治相結(jié)合的治療方案。內(nèi)服基礎(chǔ)方藥以“四君子湯”為主，方中太子參、炒白術(shù)益氣健脾，茯苓健脾寧心安神共為君藥，以鼓舞中焦清陽(yáng)之氣，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明白術(shù)能調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、修復(fù)胃腸損傷黏膜、緩解胃腸道癥狀[12]；配合活血養(yǎng)血的丹參、川芎及通絡(luò)剔邪藥物水蛭，共為臣藥，達(dá)到防治疼痛及焦慮抑郁并發(fā)癥狀目標(biāo)，團(tuán)隊(duì)根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，肝臟是糖代謝的重要器官，也是胰島素抵抗的主要成因，從“土壅木郁”思路出發(fā)，在口服方中加入香附、郁金等佐藥以調(diào)達(dá)肝氣，開郁清熱。

芳香藥物具有可醒脾開胃作用，可增進(jìn)患者食欲，但長(zhǎng)期口服芳香類中藥又有傷陰耗血的藥物不良反應(yīng)，“胃腑喜潤(rùn)惡燥”，如何降低藥物不良反應(yīng)以保護(hù)胃陰，進(jìn)而增進(jìn)患者食欲，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)提出了芳香類中藥穴位熱敷的外治配合方案。腧穴是人體溝通內(nèi)外的重要反應(yīng)點(diǎn)，中脘穴歸屬任脈，在腹部胃脘體表投影中點(diǎn)，是目前治療消化不良的首選穴位，具有調(diào)節(jié)胃腑通降功能。中藥香包選用砂仁、木香具有芳香和胃，增進(jìn)食欲作用，枳實(shí)破氣消積除痞，降逆導(dǎo)滯，可改善胃動(dòng)力障礙[13～16]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明枳實(shí)具有興奮胃腸平滑肌、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)食欲、降血脂、鎮(zhèn)痛、抗抑郁的作用。芳香性中藥加熱后藥香更加濃郁，可有效激發(fā)患者嗅覺促進(jìn)患者情緒平復(fù)并增加食欲，同時(shí)溫?zé)崴幬锿高^穴位皮膚深入體內(nèi)，激發(fā)經(jīng)氣運(yùn)行，促進(jìn)胃腑順降，同時(shí)又可減少芳香傷陰的藥物不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，筆者醫(yī)院的健脾活血疏肝解郁通絡(luò)止痛方結(jié)合芳香醒胃中藥香包穴位熱敷治療方案與對(duì)照組比較，能有效改善DGP患者臨床癥狀，治療DGP整體療效更顯著，尤其對(duì)伴有體重指數(shù)偏低或偏重的患者，能適當(dāng)增減體重，雙向調(diào)節(jié)BMI，以達(dá)到更理想的體重狀態(tài)，且復(fù)發(fā)率更低，不良反應(yīng)更小，更能提高患者生存質(zhì)量，大大提高了患者就診的滿意度。因此，筆者認(rèn)為口服筆者醫(yī)院院內(nèi)協(xié)定處方——糖胃方并結(jié)合芳香醒胃中藥穴位熱敷，諸藥相合能開啟中焦脾胃樞紐，升降有序，運(yùn)化正常，是一種值得在臨床中推廣運(yùn)用于治療糖尿病胃輕癱病癥的具有中醫(yī)內(nèi)外合治特色的治療方案。