洪海平

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是中老年人群的常見病、多發(fā)病，有一部分甚至是疑難病[1-3]，以反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能受限為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如何緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，改善膝關(guān)節(jié)功能，提升患者生活質(zhì)量是目前中醫(yī)臨床治療的主要方向。中醫(yī)針灸對改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能具有良好的療效，而針刀松解療法則為臨床治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎提供了一種更為有效、快速的方法[4-7]。在治療膝骨關(guān)節(jié)炎的理論與臨床研究中，多從軟骨退變?yōu)橹饕±頇C制作為突破口，而關(guān)于經(jīng)筋理論對針刀治療此病的指導(dǎo)卻少有涉及與研究，基于此，筆者自2018年9月—2021年5月以來，運用針刀經(jīng)筋膜層松解術(shù)與傳統(tǒng)電針比較，治療了85例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，取得了一定的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者均來自上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院門診，共收集88例，實際完成85例。分為針刀經(jīng)筋膜層松解術(shù)組(治療組)和電針組(對照組)。2組患者的性別、年齡、病程及患病肢體左右比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料比較 (例，

1.2 樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負(fù)重位)示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③年齡≥40歲；④晨僵≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)。 注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+(②、③、④、⑤中的任意2條)即可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿作為受試對象，并能接受治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)具備以下條件之一者，不可納入本試驗。①膝關(guān)節(jié)局部炎癥或皮膚感染以及皮膚破損者；②膝關(guān)節(jié)有手術(shù)病史者；③合并有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)炎性疾病者；④合并腫瘤、結(jié)核、感染，膝關(guān)節(jié)CT或MRI顯示膝關(guān)節(jié)有其他實質(zhì)性病變者；⑤合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，凝血功能異常，孕、產(chǎn)婦，精神病者。⑥合并其他疾病，相關(guān)治療對本臨床研究有干擾者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)①未按規(guī)定治療或隨訪者；②針刺或針刀治療過程中出現(xiàn)較嚴(yán)重的不適反應(yīng)；③患者膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀加重，不適合繼續(xù)參加試驗者；④中途退出或失訪者。

1.3 方法

1.3.1 隨機分組實施將符合診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的88例患者按就診順序隨機分為治療組(44例)和對照組(44例)，治療組采用針刀經(jīng)筋膜層松解術(shù)治療，對照組采用電針療法治療。

1.3.2 治療方法治療組：針刀經(jīng)筋膜層松解術(shù)操作：患者取平臥或俯臥位，采用喜灸牌小針刀(馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格1.0 mm×50 mm)。定點：①韌帶(髕韌帶止點、大腿內(nèi)收肌股骨內(nèi)髁止點、 內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點、腓腸肌內(nèi)外側(cè)起止點)；②滑囊(髕上囊、鵝足囊、腘窩囊)治療準(zhǔn)備：取準(zhǔn)治療點后，記號筆作“十”標(biāo)志。用碘伏將操作點周圍消毒兩遍后鋪洞巾，術(shù)者按照外科無菌操作要求戴一次性口罩、帽子和無菌手套。麻醉：用2%利多卡因局部皮下浸潤麻醉。治療操作：①在治療點，按針刀療法的4步進針法，右手持1.0 mm×50 mm的針刀快速刺入，針刀長軸與韌帶平行，一般可聽見突破聲，直至達到治療點，行縱行疏通及橫行剝離。②韌帶起止點粘連時，針刀突破堅韌的韌帶，縱向疏通剝離2～3次，調(diào)轉(zhuǎn)刀頭，垂直韌帶走形方向橫切1～2刀。③在關(guān)節(jié)周圍滑囊處應(yīng)該用針刀將滑囊壁“十”字切開。④經(jīng)筋層松解。針刀退出進入淺筋膜層后改為平行向?qū)?cè)做半弧形皮下隧道樣松解，將病灶周圍筋膜層松解通透。⑤出針刀后消毒棉球輕壓針孔2～3 min，防止血腫形成，輸液貼覆蓋治療點后操作結(jié)束。針刀松解術(shù)1次/周，2周為一個療程。

對照組：針刺方法：患者取仰臥位，膝下墊枕；取穴：參考中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[9]中推薦取穴，取患側(cè)膝眼、血海、委中、陰陵泉、陽陵泉、梁丘、足三里。針刺手法：2寸毫針雙手夾持進針1.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)行針手法，以患者針刺有酸脹感為得氣。針刺得氣后接華佗牌G6805-1型電針治療儀，低頻 10～30 Hz，電流強度以患者能夠耐受為度，通電30 min后起針。上述治療每周3次，2周為一個療程，同時要求患者注意避免爬樓、深蹲等不良姿勢。

2組患者均行健康宣教，糾正不良運動姿勢,改變運動習(xí)慣，避免爬樓、爬山、深蹲等有損膝關(guān)節(jié)的運動。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)：在治療前及治療2周結(jié)束后采用西安大略和麥克馬斯特骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表(Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index，WOMAC)[10]觀察患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及膝關(guān)節(jié)功能情況。療效評定：參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中膝骨關(guān)節(jié)炎療效評定原則: 臨床治愈：膝部疼痛及腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適。顯效：靜息無膝痛，無腫脹，活動時偶有疼痛，不影響工作及生活。好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)。無效：膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀無明顯改善。

2 結(jié)果

共收集了88例患者，在治療過程中，治療組失隨訪脫落2例，對照組失隨訪脫落1例，所以共完成85例病例研究。

2.1 2組患者治療前后WOMAC評分比較2組患者治療前膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能和WOMAC總評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組具有可比性(均P>0.05)。2組治療結(jié)束時膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能和WOMAC總評分與治療前比較均降低，前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；組間比較，治療結(jié)束后治療組膝關(guān)節(jié)WOMAC量表中疼痛、關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；膝關(guān)節(jié)僵硬評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者WOMAC評分比較 (分，

2.2 2組患者臨床療效比較治療組總有效率為88.09%，高于對照組的83.72%(P=0.044)，治療組療效優(yōu)于對照組；治療結(jié)束1月后隨訪時，治療組總有效率為80.95%,對照組有效率為72.09%(P=0.048)，治療組隨訪療效優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療結(jié)束時療效比較 (例，%)

2.3 2組患者安全性評價比較2組患者在治療過程中均未出現(xiàn)暈針、斷針等不良反應(yīng)，治療點亦無血腫、感染等發(fā)生，說明治療方法相對安全。

3 討論

膝關(guān)節(jié)軟骨進行性退變及軟骨下骨骨小梁空間結(jié)構(gòu)改變是KOA發(fā)病的病理關(guān)鍵之一[12]，然而關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有神經(jīng)末梢分布，一些軟骨退變的患者并未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，可見軟骨退變并非是導(dǎo)致KOA患者關(guān)節(jié)疼痛的直接原因[13]。KOA患者膝關(guān)節(jié)壓痛點多位于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶的附著點,由此可見，KOA不僅是關(guān)節(jié)軟骨的退變性疾病，還是累及關(guān)節(jié)周圍軟組織的退行性疾病，膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋的病變是引起KOA患者關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的重要原因。

經(jīng)筋是龐大復(fù)雜的整體系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看, 經(jīng)筋是人體除骨骼及內(nèi)臟外的所有軟組織形態(tài)的高度概括，是人體筋肉系統(tǒng)的總稱。當(dāng)經(jīng)筋受損，會在其循行線路尤其是經(jīng)筋“結(jié)”“聚”部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶，導(dǎo)致病變部位的疼痛、僵硬和功能障礙。《靈樞·經(jīng)筋》提及的經(jīng)筋“結(jié)、聚”與現(xiàn)代解剖學(xué)中肌肉、韌帶的起止點基本一致，膝部經(jīng)筋結(jié)、聚異常，必然導(dǎo)致膝部弓弦力學(xué)平衡失調(diào)，膝關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋長期受力異常后，人體為了自我修復(fù)，在弓弦結(jié)合部經(jīng)筋應(yīng)力集中點，在韌帶止點、滑囊周圍及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕韌帶、內(nèi)收肌止點，縫匠肌、股薄肌及半腱肌形成的“鵝足”，后側(cè)的腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起點等筋的附著點產(chǎn)生高應(yīng)力的粘連和攣縮，異常的應(yīng)力導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)受力的力線發(fā)生變化，病情進一步發(fā)展，在上述高應(yīng)力的經(jīng)筋“結(jié)”“聚”點形成鈣化和骨刺，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的磨損，最終形成關(guān)節(jié)間隙變窄。因此以髕韌帶、內(nèi)外側(cè)韌帶、股四頭肌、縫匠肌、腓腸肌等軟組織行經(jīng)路線為線，在膝部矢狀面、冠狀面、水平面形成三維一體的網(wǎng)絡(luò)狀的病理構(gòu)架，這就是針刀經(jīng)筋膜層松解術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)，也是針刀治療的反應(yīng)點。

針刀既能發(fā)揮外科手術(shù)刀之“刀”的作用，將膝關(guān)節(jié)周圍高應(yīng)力的粘連、攣縮的“筋結(jié)”“筋聚”病灶切割、剝離、松解，降低局部筋經(jīng)的異常應(yīng)力，喚醒筋經(jīng)的自我修復(fù)能力，使膝部受損筋經(jīng)恢復(fù)自我修復(fù)的重塑的作用，延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病理進程，有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)局部筋經(jīng)的生理功能，這和針刀治療足跟跖筋膜炎引起的跟骨骨刺一個原理，通過針刀切斷異常應(yīng)力的跖筋膜，可迅速緩解足跟疼痛，逆轉(zhuǎn)跟骨骨刺的發(fā)病?！鹅`樞·經(jīng)筋》理論認(rèn)為，足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和足三陰經(jīng)筋分別循行于膝關(guān)節(jié)的前、后、外及內(nèi)側(cè)。足陽明經(jīng)筋病變，壓痛點多位于髕韌帶的止點；足太陽經(jīng)筋病變，壓痛點多位于腘窩周圍肌腱及韌帶附著點；足少陽經(jīng)筋病變，膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶及髂脛束止點處往往有明顯壓痛；足三陰經(jīng)筋病變，壓痛點多位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶及鵝足囊處。因此，針刀在膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋膜層松解治療，這又能體現(xiàn)中醫(yī)針灸之“針”的作用，不僅疏通了足六經(jīng)脈在膝部的氣血，還能調(diào)和全身陰陽、疏通全身經(jīng)絡(luò)氣血。

綜上所述，針刀經(jīng)筋膜層松解術(shù)短期能有效松解膝關(guān)節(jié)粘連，降低局部筋經(jīng)的異常應(yīng)力，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬癥狀，改善膝關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋的柔順性，安全性較好，是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的有效方法。針刀經(jīng)筋膜層松解術(shù)在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能上優(yōu)于傳統(tǒng)電針，但對于僵硬方面，針刀與電針療效相當(dāng)。