張曉邦 王彩霞△ 翁 姣 武 爽

泄瀉是中醫(yī)病名，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將其稱為“諸泄、腸澼、腸僻、注下”等，是由于臟腑虛弱，情志因素，感受外邪或飲食所傷等引起的大便次數(shù)增多，便質(zhì)溏薄甚或完谷不化，瀉下如水樣的病證，相當(dāng)于現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的功能性腹瀉、腸易激綜合征、炎癥性腸病等以腹瀉為主癥的疾病[1]。李德新教授從醫(yī)50余載，熟諳經(jīng)典，學(xué)驗俱豐，學(xué)貫中西，一生致力于脾胃學(xué)說的探究。本研究收集、整理了李德新教授治療泄瀉的醫(yī)案，通過古今醫(yī)案云平臺的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對其治療泄瀉的用藥規(guī)律進行探求，以期為臨床上治療泄瀉提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究以2012年7月—2012年12月李德新教授在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)巷出診期間，收集的診斷為“泄瀉”的病歷掃描件和從中國知網(wǎng)、萬方、維普和校圖書館查閱的李德新教授的“泄瀉”相關(guān)醫(yī)案作為資料來源。從中篩選出患者資料信息(姓名、性別、年齡)、就診日期、初復(fù)診情況和辨證治療(病名診斷、證型診斷、處方用藥)信息完整的醫(yī)案，以初診病歷為來源，建立處方用藥數(shù)據(jù)庫。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合中醫(yī)泄瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)案記錄完整；使用中藥治療；中藥處方內(nèi)容完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)未按規(guī)定用藥，或資料不全影響療效判斷；與處方有關(guān)的藥物組成、藥物劑量等信息不完整。

1.4 方法

1.4.1 數(shù)據(jù)錄入將上述收集的醫(yī)案信息雙人雙次錄入Excel表，并由第三人進行數(shù)據(jù)核查，以確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

1.4.2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化將錄入完成的數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺，通過軟件中的“醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化”對數(shù)據(jù)庫進行標(biāo)準(zhǔn)化操作，參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[2](2021年11月版)將證候進行標(biāo)準(zhǔn)化；將處方中少量的藥物別名參照《中華人民共和國藥典》[3]進行規(guī)范，如“焦白術(shù)”規(guī)范為白術(shù)，“云苓”規(guī)范為茯苓，“扁豆”規(guī)范為白扁豆等。

1.4.3 軟件選擇本研究采用古今醫(yī)案云平臺(WEB端)對標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)進行挖掘分析。包括藥物頻次統(tǒng)計、藥物屬性(性味、歸經(jīng)、功效)、關(guān)聯(lián)分析、聚類分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等多種算法進行結(jié)果分析。

2 結(jié)果

2.1 高頻藥物用藥頻次分析共納入295份處方，共涉及藥物129味，用藥共計3531次。中藥使用頻次由高到低排名前20位的藥物，其中排名前5位的藥物分別是炙甘草、白術(shù)、茯苓、黨參、黃芪，其使用頻率分別為100.00%、97.97%、92.88%、86.44%、66.78%。見表1。

表1 常用高頻藥物

2.2 用藥功效分析進一步對所用中藥功效進行研究，發(fā)現(xiàn)排在前5位的分別為益氣復(fù)脈、補脾和胃、燥濕利水、止汗、健脾益氣，其出現(xiàn)的頻次分別為295次、295次、289次、289次、289次。見表2。

表2 用藥功效分析(前5位)

2.3 用藥藥性分析對所用中藥四氣進行分析，發(fā)現(xiàn)藥物藥性以平、溫為多見，分別出現(xiàn)1473次、856次，所占比例分別為41.72%、24.24%。見表3。

表3 用藥藥性分析

2.4 用藥藥味分析對所用中藥五味進行分析，發(fā)現(xiàn)甘味、辛味、苦味藥物出現(xiàn)次數(shù)最多，分別出現(xiàn)2104次、1074次、985次，所占比例分別為59.59%、30.42%、27.90%。見表4。

表4 用藥藥味分析

2.5 用藥歸經(jīng)分析對所用中藥歸經(jīng)進行分析，發(fā)現(xiàn)藥物歸經(jīng)主要以脾經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)為主，分別出現(xiàn)2293次、1739次、1376次，所占比例分別為64.94%、49.25%、38.97%。見表5。

表5 用藥歸經(jīng)分析

2.6 藥物關(guān)聯(lián)分析對所有處方進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥0.5，支持度≥0.6，炙甘草多做調(diào)和藥使用，在關(guān)聯(lián)分析時進行剔除，結(jié)果得出12條關(guān)聯(lián)規(guī)則，按照支持度高低進行降序排列，以“白術(shù)—茯苓”這一藥對出現(xiàn)頻次最高，其次是“白術(shù)—黨參”“茯苓—黨參”等。見表6。

表6 藥物關(guān)聯(lián)分析

2.7 藥物聚類分析對所有使用頻次≥50的中藥進行聚類分析，距離類型為歐式距離，聚類方法為最長距離法，以歐式距離≥12進行分組，可得到5組核心聚類群。第1組：黃芪—柴胡—黨參—茯苓—炙甘草—白術(shù)；第2組：山藥—山萸肉；第3組：葛根—肉豆蔻—訶子；第4組：五味子—芡實—升麻—烏梅；第5組：雞內(nèi)金—蓮子—白扁豆—干姜—陳皮。見圖4。

圖4 中藥聚類分析樹狀圖

2.8 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析通過古今醫(yī)案云平臺進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，將邊權(quán)重設(shè)置為60，對藥物進行過濾，提取治療泄瀉的19味核心中藥，具體為白術(shù)、炙甘草、茯苓、黨參、黃芪、柴胡、山藥、肉豆蔻、訶子、葛根、雞內(nèi)金、蓮子、五味子、山萸肉、芡實、升麻、干姜、陳皮、白扁豆。見圖5。

圖5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖

3 討論

泄瀉之為病，病位主要在腸，其主病之臟責(zé)之于脾，與肝、腎兩臟也密切相關(guān)?！毒霸廊珪吩唬骸靶篂a之本，無不由于脾胃”。脾胃虛弱，脾胃功能失健，不能正常運化水液，清濁不分，水谷并走大腸，從而發(fā)為泄瀉；肝主疏泄，若肝郁氣滯，情志不暢，從而肝失疏泄，橫逆犯脾，致使肝脾不和，亦會導(dǎo)致泄瀉；腎陽為命門之火，若腎陽虛衰，火不暖土，脾失溫煦，則腸寒而泄。李德新教授認為引起泄瀉的主要病因有感受外邪，飲食所傷，情志失調(diào)，臟腑虛弱等，但均是脾胃運化功能障礙而引起的[4]。

古今醫(yī)案云平臺是由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥信息研究所研發(fā)的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘軟件，具有多種數(shù)據(jù)分析方法，可對醫(yī)案數(shù)據(jù)進行多維度的分析探索，是名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承的優(yōu)秀平臺[5]。

本研究頻數(shù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，李德新教授治療泄瀉的高頻用藥包括炙甘草、白術(shù)、茯苓、黨參、黃芪、柴胡、山藥、肉豆蔻、訶子、葛根等，皆為健脾益氣，收斂固澀之類，兼有升陽止瀉之品。其中炙甘草的使用頻次最高，炙甘草性甘、平，可補脾和胃，益氣復(fù)脈，《雷公炮制藥性解》提到：“炙則健脾胃而和中”，除補脾益氣之功以外，亦起到調(diào)和方中諸藥之效。頻次排在第2位的是健脾益氣藥白術(shù)，其使用頻率高達97.97%，相關(guān)研究表明白術(shù)水煎液及多糖對腹瀉有良好的緩解作用，能夠調(diào)節(jié)脾虛泄瀉型大鼠的腸道菌群，且麩炒后止瀉作用更佳[6]。白術(shù)味苦、甘，性溫，有補氣健脾、燥濕利水、止汗、安胎的功效，《醫(yī)學(xué)啟源》云：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃……止咳，安胎”。李德新教授認為補脾重在運脾，純用補益，反使脾胃呆滯不運，白術(shù)可健脾助運兼燥濕利水，是為治療泄瀉之要藥。頻次排在第3位的是茯苓，茯苓利水滲濕，健脾寧心，《神農(nóng)本草精讀》有云：“茯苓氣平入肺，味甘入脾，肺能通調(diào)，脾能轉(zhuǎn)輸，其功在于利小便一語”。茯苓淡滲利濕之功，可使腸中水液通過小便排出，從而達到止瀉的療效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)茯苓的利尿作用是通過茯苓素的醛固醇受體拮抗作用，從而促進機體水液的代謝[7]。岳上賽等[8]認為茯苓與健脾益氣類藥物同用，寓通于補，補而不滯，乃補滲兼施之體現(xiàn)，使水氣得利，水道自通。

通過藥物屬性分析可知，李德新教授治療心悸藥物的四氣以平、溫為主，五味以甘、辛、苦為主，甘味可以緩急，補虛，補益后天脾胃；辛味能起到發(fā)散、行氣、行血的作用，若水濕、飲食阻于腸中或濕熱蘊結(jié)，腸絡(luò)受損引起的泄瀉，宜兼顧行氣活血，以達行氣導(dǎo)滯，行血則便膿自愈之效；苦味能泄、能燥、能堅，泄瀉日久必傷人體陰液，苦能燥濕，又能堅陰。藥物歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果顯示，藥物歸脾經(jīng)者最多，其次是肺經(jīng)、胃經(jīng)，其他臟腑也有所涉及。泄瀉無論由于外感、情志或是臟腑虛弱，其最終均是歸咎于脾病濕勝，脾胃運化失調(diào)，以致腸道不能分清泌濁，傳導(dǎo)功能失司。藥物功效以補脾、益氣為主要，其次是燥濕利水之類，多選用白術(shù)、茯苓、黨參、黃芪等，補中有瀉，兼顧利水燥濕?！吨T病源候論·泄瀉源流》中就提到“是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者”?！渡蚴献鹕鷷芬灿性疲骸靶篂a脾病也，脾受濕而不能滲泄，致水入大腸而成泄瀉”。李德新教授認為泄瀉多是由于本虛標(biāo)實或虛實夾雜，脾虛為本虛，濕盛為標(biāo)實，往往二者相兼致病，互為因果，《醫(yī)宗必讀·泄瀉門》中就有“泄皆成于土濕，濕皆本于脾虛”之說。故治療時應(yīng)標(biāo)本兼顧，健脾益氣，運脾化濕雙管齊下。

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果可得，臨床治療泄瀉用藥時應(yīng)注重白術(shù)、茯苓、黨參、黃芪、柴胡等藥物之間的配伍應(yīng)用，反映出李德新教授治療泄瀉多以健脾益氣，利水燥濕，兼顧升提氣機為大法。李德新教授認為久瀉之患者，其脾氣必傷，以致中氣下陷，若一味補益效果并不明顯，應(yīng)佐以升提之品，鼓舞脾胃陽氣上升，恢復(fù)中焦氣機之升降，黃芪、柴胡共同配伍，其藥性趨上，能有效地升提脾胃之氣。

通過聚類分析可將高頻藥物分為5組，第1組：黃芪-柴胡-黨參-茯苓-炙甘草-白術(shù)，主要是健脾益氣，燥濕利水之類，取四君子湯之義，調(diào)補后天之本，又兼顧濕勝之標(biāo)；《素問·氣交變大論》有云：“清氣在下，則生飧泄”，柴胡、黃芪又可鼓舞脾胃陽氣上升，使清氣上升，濁氣下行，從而止瀉。第2組：山藥-山萸肉，山萸肉補益肝腎，收斂固澀；山藥健脾，補肺，固腎，益精，《本草綱目》有云:“益腎氣,健脾胃,止泄痢,化痰涎,潤皮毛”。第3組：葛根—肉豆蔻—訶子，葛根升陽止瀉；肉豆蔻溫中行氣，澀腸止瀉；訶子澀腸止瀉，為治療久瀉之要藥。第4組：五味子—芡實—升麻—烏梅；五味子收斂固澀，益氣生津；烏梅斂肺，澀腸，生津；芡實補脾止瀉；升麻可升舉陽氣，為治療久瀉中氣下陷的常用藥。第5組：雞內(nèi)金—蓮子—白扁豆—干姜-陳皮，可再細分為3類，第1類：雞內(nèi)金健胃消食，可治療食積腸道引起的泄瀉；第2類：蓮子補脾止瀉，白扁豆健脾化濕和中，陳皮理氣健脾，燥濕化痰，三者常用于脾虛濕盛之泄瀉；第3類：干姜溫中散寒，取其辛溫之性以療虛寒，用于中臟虛寒之泄瀉。

通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，得出核心藥物組合為白術(shù)、炙甘草、茯苓、黨參、黃芪、柴胡、山藥、肉豆蔻、訶子、葛根、雞內(nèi)金、蓮子、五味子、山萸肉、芡實、升麻、干姜、陳皮、白扁豆，可認為是補中益氣湯合參苓白術(shù)散加減化裁而來，共奏健脾益氣、升陽固澀、滲濕止瀉之功，充分體現(xiàn)了李德新教授在泄瀉的臨證治療中“補脾重在健脾，治泄善用升提”的遣方思路。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散具有調(diào)節(jié)胃腸運動、修復(fù)胃腸黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群平衡及增強免疫的功能，能較好地治療腸易激綜合征[9]。補中益氣湯是益氣升陽法的代表方, 臨床上對脾虛泄瀉有良好的療效，相關(guān)實驗表明其可以通過提高SGLT1蛋白的表達, 促進p38MAPK/Ezrin通路中蛋白的磷酸化從而降低實驗大鼠的腹瀉指數(shù)，亦可促進脾虛泄瀉大鼠小腸黏膜損傷的修復(fù),上調(diào)SGLT1、GLUT2、NHE3 mRNA表達,從而促進葡萄糖及水、鈉的吸收[10，11]。

4 結(jié)論

綜上，本研究借助古今醫(yī)案云平臺，對李德新教授治療泄瀉的295則醫(yī)案進行標(biāo)準(zhǔn)化處理，通過數(shù)據(jù)挖掘方法對其進行了藥物頻次、藥性、藥味及歸經(jīng)頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，初步發(fā)現(xiàn)李德新教授治療泄瀉的醫(yī)案中，高頻藥物有炙甘草、白術(shù)、茯苓、黨參、黃芪、柴胡、山藥、肉豆蔻、訶子、葛根等。藥物屬性四氣以平、溫為主，五味以甘、辛、苦為主，歸經(jīng)以脾、肺、胃經(jīng)為多，功效以補脾、益氣為主要，其次是燥濕利水。處方中常用藥對有“白術(shù)—茯苓”“白術(shù)-黨參”“茯苓-黨參”等。核心藥物組合為白術(shù)、炙甘草、茯苓、黨參、黃芪、柴胡、山藥、肉豆蔻、訶子、葛根、雞內(nèi)金、蓮子、五味子、山萸肉、芡實、升麻、干姜、陳皮、白扁豆，可認為是補中益氣湯合參苓白術(shù)散加減化裁而來。李德新教授治療泄瀉以健脾益氣，燥濕利水，兼顧升提為主，具有“補脾重在健脾，治泄善用升提”的治療特點，可為臨床上中醫(yī)藥治療泄瀉提供一定的借鑒與參考。