莊英 張紅 袁勛 彭芳 蘭宇 干麗

【關(guān)鍵字】 手機短信；個性化； 健康教育；信息化；電子版文字資料；出院指導(dǎo)

醫(yī)務(wù)人員在住院患者出院前會給患者進行健康指導(dǎo)，包括出院后注意事項，出院帶藥用法，出院后復(fù)查時間等內(nèi)容，以提高患者出院后自我照護的能力[1-2]。但由于信息量大，患者及家屬能完全掌握的能力有限[3]。而紙質(zhì)版的出院證明又需要完全辦理出院結(jié)算之后才能獲取，并且傳統(tǒng)紙質(zhì)版的出院證明存在易丟失、易損毀，不便于隨時攜帶查看等弊端[4]。為解決此問題，由四川省德陽市人民醫(yī)院運營管理部和信息中心聯(lián)合推動“以手機短信個性化推送患者出院指導(dǎo)內(nèi)容”的項目，旨在讓患者和家屬在出院后第一時間獲知出院后的注意事項并能隨時隨處查看，有效保持住院治療的延續(xù)，促進患者的快速康復(fù)[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究自2021 年11 月試行，12 月全院推廣實施。運用前后對照方法對34 個臨床科室，8.04 萬例觀察對象進行指標統(tǒng)計分析，其中項目實施前4.01 萬例，項目實施后4.03萬例。項目實施前后觀察對象的例數(shù)、性別、年齡、學歷、疾病類型無統(tǒng)計學差異。

研究對象納入標準：臨床科室正常出院需要進行出院指導(dǎo)的患者，不分性別、年齡結(jié)構(gòu)和疾病類別，出院方式包括治愈出院和好轉(zhuǎn)出院。排除標準：不需要出院指導(dǎo)內(nèi)容的患者，包括（1）從急診科或重癥監(jiān)護室直接出院的患者。（2）出院方式是死亡或自動出院的患者。

1.2 方法

1.2.1 選擇短信推送內(nèi)容、時間和推送對象

本次研究選擇住院患者病歷“出院記錄”內(nèi)容的“出院醫(yī)囑與建議”部分作為短信內(nèi)容，將此短信內(nèi)容發(fā)送到患者或者家屬留在病歷的手機號。該內(nèi)容是針對每個患者專屬的個性化出院指導(dǎo)內(nèi)容，包括醫(yī)生對患者用藥、飲食、休息和復(fù)查等多方面的要求和囑托。在專屬個性化內(nèi)容之前設(shè)置共性的代表醫(yī)院信息的資料。共性內(nèi)容包括發(fā)送信息的醫(yī)院名稱、患者姓名和住院信息的確認。推送內(nèi)容格式：[醫(yī)院名稱]患者信息、出院情況、出院醫(yī)囑及建議內(nèi)容。

短信推送時間固定在每天的10:00。推送觸發(fā)的節(jié)點為患者出院前1 d，醫(yī)生已完成出院病歷書寫并已完成醫(yī)師簽名。

短信推送接收人默認為病案首頁記錄的首個電話號碼，該接收人多為患者本人，也可能是患者的家屬。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 項目試點 選擇患者病情相對單純的眼科作為試點科室。與試點科室負責人充分溝通項目內(nèi)容，取得一致意見，告知全科室醫(yī)生和護士需要注意的事項。試點期間，每天查看系統(tǒng)推送短信條數(shù)占出院患者數(shù)量的比例，分析短信推送失敗的原因；電話回訪了解患者的短信接收情況，以及是否遵醫(yī)囑執(zhí)行出院指導(dǎo)的內(nèi)容。試點期間，科室既往健康指導(dǎo)和出院指導(dǎo)方式照常進行，同時以短信方式推送患者專屬的出院指導(dǎo)內(nèi)容，即患者出院證的“醫(yī)囑囑托與建議”的內(nèi)容，多種方式聯(lián)動進行出院健康教育。

1.2.2.2 項目推廣 試點1 個月之后取得試點科室和患者的較好反響，廣泛收集全院其他臨床科室的意見。通過系統(tǒng)流程簽署同意書的方式，征得幾乎所有可納入科室的同意，將短信推送出院指導(dǎo)的項目在全院推廣。

1.2.2.3 項目維護 短信推送項目由信息系統(tǒng)按設(shè)置的標準模型自動完成，運管部項目組定期觀察、分析短信推送執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)部門溝通并協(xié)調(diào)處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 短信發(fā)送成功率

短信發(fā)送系統(tǒng)有每個患者的短信發(fā)送狀態(tài)提示，發(fā)送狀態(tài)包括發(fā)送成功和發(fā)送失敗兩個提示。若沒有提示則是系統(tǒng)問題，系統(tǒng)沒有實施短信發(fā)送動作；若提示短信發(fā)送失敗則是系統(tǒng)發(fā)送了，但是醫(yī)師未完成病歷書寫的簽名，或者病案首頁的電話號碼錯誤導(dǎo)致發(fā)送不成功；若提示發(fā)送成功則表示每個節(jié)點都正常。試點期間，項目組每天查看短信發(fā)送條數(shù)占出院患者的比例，了解短信發(fā)送系統(tǒng)工作的穩(wěn)定性；同時督促科室醫(yī)師及時完成出院病歷的書寫并完成簽名，向醫(yī)師及患者強調(diào)準確記錄聯(lián)系電話的重要性。常態(tài)化工作期間，每月統(tǒng)計短信發(fā)送成功率，分析成功率波動的原因，向信息科及臨床科室反饋并督促整改。

1.3.2 患者滿意度

四川省德陽市人民醫(yī)院患者滿意度調(diào)查方式為第三方滿意度調(diào)查，包括住院期間第三方工作人員與患者面對面溝通，出院后電話溝通和問卷調(diào)查多種方式的綜合評判。調(diào)查內(nèi)容涉及醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療價格、健康指導(dǎo)等多個維度。本項目重點關(guān)注住院患者滿意度分析結(jié)果，根據(jù)分析結(jié)果了解患者就醫(yī)體驗。

1.3.3 臨床科室配合程度

臨床科室配合程度反應(yīng)科室負責人和醫(yī)護人員對該項目的肯定和支持程度，作為該項目是否繼續(xù)開展的觀察指標。若項目試點和實施期間無法得到臨床科室的肯定和配合，則該項目就失去了繼續(xù)進行的意義。本次研究從項目試點科室的積極配合到項目推廣期間科室的積極參與，都反映出項目開展的必要性。

1.3.4 門診患者復(fù)診率

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的門診系統(tǒng)查看患者的門診復(fù)查比例，了解患者對出院醫(yī)囑和囑托的依從性以及短信推送出院指導(dǎo)后復(fù)診率有無提升。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，所選取指標均為計數(shù)資料，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 項目實施后出院指導(dǎo)短信推送成功率提升顯著

項目實施初期，系統(tǒng)穩(wěn)定性極差，存在部分正常短信不能發(fā)送，短信內(nèi)容重復(fù)多次發(fā)送，連續(xù)幾天系統(tǒng)處于停滯不發(fā)送短信狀態(tài)等多種問題。經(jīng)過多部門聯(lián)合，定期統(tǒng)計分析信息發(fā)送數(shù)據(jù)，及時處理、維護系統(tǒng)問題，近半年短信發(fā)送系統(tǒng)處于正常、穩(wěn)定工作狀態(tài)。同時，對病歷書寫醫(yī)生的電話錄入準確性和病歷完成及時性進行跟蹤、反饋，修正醫(yī)生的病歷書寫習慣。目前，醫(yī)生的電話錄入準確性和病歷完成及時性大幅提高，協(xié)同短信發(fā)送系統(tǒng)的穩(wěn)定性，短信發(fā)送成功率已達到80%以上（圖1）。

圖1 短信發(fā)送成功率趨勢圖

2.2 醫(yī)院住院患者滿意度逐漸提升，差異具有顯著性意義

短信推送出院指導(dǎo)內(nèi)容，使患者及家屬在既往接受常規(guī)口頭和紙質(zhì)健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，增加與信息化時代接軌的可移動、查看方便的信息化出院指導(dǎo)內(nèi)容，使患者的住院滿意度明顯提升。通過第三方滿意度調(diào)查平臺可見，住院患者整體滿意度高于全國行業(yè)平均水平，也高于醫(yī)院歷史平均水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1、表2 和圖2。

圖2 醫(yī)院滿意度第三方平臺住院分析結(jié)果

表1 2022 年三季度醫(yī)院住院整體滿意度調(diào)查分析

表2 項目實施前后住院患者體驗滿意度對比分析

2.3 醫(yī)院門診患者復(fù)診率呈現(xiàn)逐漸提升的態(tài)勢

短信推送的出院病歷指導(dǎo)內(nèi)容包含術(shù)后注意事項，也包含患者到門診復(fù)查的具體時間及具體醫(yī)生信息，結(jié)合醫(yī)院公眾號預(yù)約掛號的功能，提示患者術(shù)后及時掛號復(fù)查病情，以達到患者的治療診查繼續(xù)延續(xù)的作用。該項目實施后，患者復(fù)診率較實施前增加0.5 個百分點，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 門診患者復(fù)診率比較

3 討論

3.1 出院患者出院指導(dǎo)內(nèi)容短信的成功推送有賴于專人管理維護

該項目的順利實施需要專人進行管理維護，定期統(tǒng)計短信發(fā)送數(shù)據(jù)，分析發(fā)送數(shù)據(jù)是否正常，對存在的問題及時向協(xié)作部門反饋，并跟蹤處理結(jié)果。信息系統(tǒng)可以根據(jù)預(yù)設(shè)模型自動執(zhí)行，發(fā)送出院病歷固定內(nèi)容的出院指導(dǎo)內(nèi)容，但是沒有自主發(fā)現(xiàn)問題、自主處理問題的功能[6-7]。該系統(tǒng)實施初期主要存在問題是一個患者短信內(nèi)容重復(fù)3 ～4 次發(fā)送，以及系統(tǒng)沒有自動觸發(fā)按時發(fā)送出短信內(nèi)容；經(jīng)過跟蹤調(diào)試后，重復(fù)發(fā)送信息的異常未再發(fā)生，只是也曾出現(xiàn)系統(tǒng)未能按時觸發(fā)推送信息的問題；該問題不具有特異性應(yīng)對方式，目前僅能靠人為定期管理和維護。另外，醫(yī)生病歷書寫的及時性和準確性行為規(guī)范也需要定期提醒，四川省德陽市人民醫(yī)院采取的措施是定期通報因病歷書寫問題導(dǎo)致的短信發(fā)送失敗數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)準確到具體科室、醫(yī)療小組和醫(yī)生姓名。

3.2 以手機短信形式推送出院指導(dǎo)內(nèi)容是紙質(zhì)版出院指導(dǎo)和口頭健康指導(dǎo)的有效補充

該項目實施可使患者出院后得到及時、多維度的出院指導(dǎo)，使健康指導(dǎo)延伸到院外，提高患者的就醫(yī)感受度和滿意度?；颊叱鲈汉?，脫離醫(yī)院隨時有醫(yī)生和護士可以詢問的狀態(tài)，對出院后的注意事項存在諸多疑問但又無法解決。醫(yī)務(wù)人員在患者出院前會對患者進行飲食、用藥和休息的注意事項指導(dǎo)[8]，但是內(nèi)容多，信息量大，僅憑口頭講解，患者和家屬幾乎都無法完全掌握且容易忘記[9]?；颊咿k理出院手續(xù)后可以獲取紙質(zhì)版的出院指導(dǎo)內(nèi)容，但受限于出院手續(xù)的辦理時間，若手續(xù)辦理明顯滯后于出院指導(dǎo)內(nèi)容的需求，則紙質(zhì)版的出院指導(dǎo)內(nèi)容就失去了意義。同時，紙質(zhì)版存在不便于隨身攜帶和查看的弊端。而在出院后第2 天上午通過短信的形式向患者或家屬進行文字的電子版出院指導(dǎo)提示，可以及時強化患者和家屬的記憶，緩解出院后的焦慮，并且手機隨時在患者和家屬的身邊，信息內(nèi)容查看方便、快捷，可增加患者對醫(yī)囑的依從性，利于疾病的康復(fù)[10-11]。

3.3 以手機短信形式推送出院指導(dǎo)內(nèi)容能達到一對一的個性化電子版出院指導(dǎo)目的

該項目實施使出院指導(dǎo)具有個性化、自動化推送到患方手機端的特點，可使患者及家屬查看到的出院指導(dǎo)內(nèi)容更有針對性和更加便捷。出院證明的“醫(yī)囑囑托與建議”內(nèi)容是主管醫(yī)生根據(jù)每個患者自己特有的病情書寫的，具有唯一性、不可復(fù)制性的特點，對患者來說都是專屬的出院指導(dǎo)內(nèi)容。該專屬的出院指導(dǎo)內(nèi)容通過短信以一對一的方式發(fā)送到患者和家屬手機端，這區(qū)別于既往部分醫(yī)院發(fā)送固定的出院指導(dǎo)內(nèi)容是巨大的革新[1]?，F(xiàn)代化生活中，手機是人們不可或缺的重要工具，通過手機獲取自己個性化的疾病康復(fù)知識已是社會發(fā)展的必然趨勢，能通過手機實時查看電子版的出院指導(dǎo)內(nèi)容也為人們的快節(jié)奏生活極大提高便捷程度[12]。

3.4 該項目實施對主管醫(yī)生提出更高、更精細化的要求

首先，短信推送出院指導(dǎo)要求主管醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)完成出院病歷書寫并確認簽名才能觸發(fā)短信發(fā)送。其次，主管醫(yī)生的出院記錄書寫不能有錯誤，否則患者或家屬就會收到錯誤的出院指導(dǎo)內(nèi)容，造成不良甚至嚴重后果。第三，主管醫(yī)生記錄的患者或家屬的電話號碼必須準確無誤，否則出院指導(dǎo)也無法發(fā)送到患者或家屬手機上。

3.5 后期將繼續(xù)實施微信版出院指導(dǎo)內(nèi)容推送作為短信推送的有效補充

該項目首選手機短信作為出院指導(dǎo)推送的載體，主要優(yōu)點在于手機短信的推送不受手機是否智能的限制，不管是按鍵老人機還是智能手機，都能準時收到醫(yī)院推送的出院指導(dǎo)的短信。

本研究下一步將在短信推送出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合發(fā)送微信版出院指導(dǎo)，達到多維度、多途徑、與現(xiàn)代生活方式相接軌的出院指導(dǎo)方式。

綜上所述，以手機短信個性化推送患者出院指導(dǎo)內(nèi)容，對患方能起到實時、便捷獲取出院后健康指導(dǎo)的作用，對醫(yī)方能起到醫(yī)療服務(wù)的有效延伸、提高患方依從性，促進疾病康復(fù)的作用，是與現(xiàn)代化電子信息相接軌的有效醫(yī)療服務(wù)方式。此文的研究結(jié)果為無紙化電子病歷后期的標準制定提供了借鑒內(nèi)容。