林金嬌 林春燕 許妙靈

食管癌是一種較為常見的惡性腫瘤，食管癌在全國(guó)每個(gè)省的發(fā)病率和死亡率差異都很大。研究表明，全球每年約有接近38 萬人由于患有食管癌而搶救無效死亡，其中亞洲、非洲和南美洲為食管癌的高發(fā)區(qū)[1]。目前，我國(guó)患食管癌的患者較多，并且具有較高的死亡率，對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的影響，也對(duì)患者的心理壓力造成較大的影響。目前，在臨床中食管癌主要以手術(shù)治療，但是手術(shù)雖能挽回患者的生命，但因?yàn)槭中g(shù)的創(chuàng)傷性術(shù)后恢復(fù)也比較慢，患者的生理和心理都會(huì)產(chǎn)生異常，從而影響睡眠質(zhì)量；睡眠質(zhì)量差致患者的免疫功能低，身體健康恢復(fù)慢。為了進(jìn)一步改善患者手術(shù)后的身體狀況，在手術(shù)治療中運(yùn)用相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，能夠提高患者的免疫力和睡眠質(zhì)量，臨床應(yīng)用中效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年12 月在福建省腫瘤醫(yī)院收治的100 例食管癌患者為分析對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法為兩組，每組各50 例。。對(duì)照組男性35 例，女性15 例；年齡55 ～65 歲，平均（60.37±1.35）歲；患病類型：鱗癌30 例，腺癌20 例。觀察組男性40 例，女性10 例；年齡60 ～70歲，平均（61.12±1.48）歲；患病類型：鱗癌35 例，腺癌15 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)，100 例食管癌患者及家屬均簽署相關(guān)文件。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《食管癌診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。（2）所有患者均符合手術(shù)指征。（3）患者的凝血功能在正常范圍。（4）一般資料完善的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓；颊?。?） 脈搏波指標(biāo)異常和插管禁忌證患者需持續(xù)監(jiān)測(cè)血流者。（3） 患有精神疾病和認(rèn)知障礙。（4）一般資料不完善的患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑行常規(guī)護(hù)理，包括心理、飲食、術(shù)后出血情況及活動(dòng)方面，具體如下：（1）環(huán)境護(hù)理。病房隨時(shí)保持干凈整潔，給患者一個(gè)優(yōu)美舒適有利于睡眠的環(huán)境。（2）心理護(hù)理。由于食管癌患者無法正常吞咽，身體消瘦厲害，對(duì)于手術(shù)的耐受力較差；同時(shí)，癌癥對(duì)于患者而言，有很大的恐懼心理。因此，護(hù)理人員在手術(shù)之前需要與患者多溝通，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，給予安慰與鼓勵(lì)；多與患者家屬溝通，讓家屬多給患者關(guān)懷與理解，可使患者對(duì)手術(shù)充滿信心，配合手術(shù)治療。（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。術(shù)前評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)不能進(jìn)食的患者，應(yīng)當(dāng)給予靜脈注入水分，保持患者的電解質(zhì)平衡。若患者出現(xiàn)低蛋白血癥，應(yīng)當(dāng)給予輸血處理。尚能進(jìn)食者，指導(dǎo)患者按食管癌標(biāo)準(zhǔn)食譜進(jìn)食，主要以半流質(zhì)食物為主，可多吃富含蛋白、熱量以及維生素的食物。術(shù)后患者的鼻飼液應(yīng)由膳食科統(tǒng)一配制，溫度在40℃左右，每次約200 mL，間隔2 h 再灌注，每天6 ～7 次。如果患者另有需求，給予腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)劑。術(shù)后半個(gè)月根據(jù)患者吞咽功能恢復(fù)情況排除鼻飼管。

觀察組患者術(shù)后給予針對(duì)性護(hù)理：（1）心理護(hù)理干預(yù)。食管癌患者接受手術(shù)治療后，護(hù)理人員在患者生命體征平穩(wěn)時(shí)，對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的交流與溝通，對(duì)食管癌患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估；評(píng)估后給予針對(duì)性的心理護(hù)理方案，平日可多與患者講解一些成功手術(shù)的案例，讓患者對(duì)手術(shù)充滿信心。同時(shí)，護(hù)理人員還需要與患者以及家屬建立好關(guān)系，術(shù)后觀察患者的心理狀態(tài)，采用換位思考等方法對(duì)患者進(jìn)行開導(dǎo)。（2）睡眠知識(shí)講解宣導(dǎo)。先與患者進(jìn)行面對(duì)面的溝通，讓患者對(duì)睡眠知識(shí)有一定的了解，隨后對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性講解，通過具體應(yīng)對(duì)措施使患者的睡眠形成規(guī)律性，睡眠質(zhì)量較差患者，先對(duì)患者睡眠進(jìn)行評(píng)估，再根據(jù)原因與結(jié)果的重要性進(jìn)行逐一排解，并對(duì)措施實(shí)施后的效果進(jìn)行跟蹤，評(píng)估睡眠的改善情況。（3）疼痛護(hù)理。食管癌患者接受手術(shù)后，術(shù)后的疼痛較強(qiáng)烈，直接影響患者的睡眠質(zhì)量，采取有效措施對(duì)改善睡眠質(zhì)量是非常關(guān)健的。若食管癌患者疼痛比較輕微，可以播放一些輕音樂來分散患者的注意力，可緩解患者手術(shù)傷口的疼痛感，若食管癌患者疼痛較重，可給予藥物干預(yù)。對(duì)改善效果不好者，告知醫(yī)師給予處理。（4）體位護(hù)理：食管癌患者術(shù)后，護(hù)理人員需要幫助患者選取半臥位的姿勢(shì)，給患者以及家屬講解半臥位姿勢(shì)的重要性。術(shù)后早期給予患者半臥位能夠促進(jìn)患者呼吸循環(huán)功能的進(jìn)一步恢復(fù)，并且有利于引流，這樣患者能夠更感到舒適，減輕胃食管反流的現(xiàn)象。（5）引流管的護(hù)理。食管癌患者術(shù)后回到病房，需要選擇半臥位，這樣可以緩解患者傷口的拉扯帶來的疼痛感，能夠促進(jìn)胃腸減壓引流管的流入。護(hù)理人員還需要對(duì)患者的引流管顏色等進(jìn)行密切觀測(cè)。（6）傷口護(hù)理。密切觀察患者胸導(dǎo)管的傷口是否出血，按壓胸帶固定好，咳嗽時(shí)按壓傷口以防傷口震動(dòng)引起疼痛。（7）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。根據(jù)醫(yī)生建議，患者接受空氣霧化吸入，翻身拍背，引導(dǎo)患者有效咳嗽和咳痰，采取其他措施預(yù)防實(shí)質(zhì)性肺炎；并引導(dǎo)患者早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)泵運(yùn)動(dòng)，避免下肢靜脈血栓形成。（8）合理地安排飲食。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和圍術(shù)期不同時(shí)段，給患者具體的營(yíng)養(yǎng)食譜作為參考。術(shù)前補(bǔ)充富含較多的蛋白質(zhì)食物，例如奶類、豆類、蛋類、瘦肉等，以及身體所需的各種氨基酸，保持患者體內(nèi)的氨基酸平衡，可以抑制食管癌的進(jìn)一步發(fā)展?；颊咝g(shù)后因食欲差，進(jìn)食困難，鼻飼食物應(yīng)選擇易于消化吸收的、富含維生素和葉酸，富含微量元素的食物，如靈芝、山藥、枸杞、人參、白菜、南瓜、蛋黃、紫菜、海帶、香菇等富含硒與鉬類的食物，這具有抗癌作用，有利于患者身體健康恢復(fù)。（9）出院指導(dǎo)。在食管癌接受手術(shù)與針對(duì)性護(hù)理后，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常后，可辦理出院。出院前，護(hù)理人員需要告知食管癌患者以及家屬日常需要注意的事項(xiàng)，養(yǎng)成良好的生活、飲食習(xí)慣，必要時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，可提高免疫力與抵抗力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)后4 d 和8 d 的睡眠質(zhì)量。評(píng)價(jià)方法：匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[3]，共24 個(gè)評(píng)定問題，總分0 ～21 分，評(píng)分越低說明睡眠質(zhì)量越好。（2）護(hù)理后通過查血評(píng)價(jià)免疫指標(biāo)水平CD4+（35%～55%）， 接近上限越好；CD8+（20%～30%），接近下限越好。（3）自我護(hù)理能力測(cè)定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[4]由 美 國(guó) 學(xué) 者Kearney 和Fleischer 根據(jù)0rem 的自我護(hù)理理論，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表采用5 分法進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)問題的得分在0 ～4 之間（與我非常不同=0，與我不同=1，沒有意見=2，與我相似=3，與我非常相似=4），其中，量表中的第3、6、10、16、19、22、25、28、32、34 和39 項(xiàng)反向計(jì)分。該量表總分為172分，得分越高表示自理能力越強(qiáng)。（4）根據(jù)醫(yī)院自制《問卷調(diào)查表》對(duì)護(hù)理后的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，90 分以上為非常滿意，70 分≤評(píng)分≤90 分為滿意，其余不滿意?？倽M意=非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后4 d 和術(shù)后8 d 睡眠質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后4 d 和術(shù)后8 d 睡眠質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后4 d 和術(shù)后8 d 睡眠質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表1 兩組患者術(shù)后4 d 和術(shù)后8 d 睡眠質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后4 d 術(shù)后8 d對(duì)照組 50 8．80±2．36 8．38±2．36觀察組 50 7．50±3．36 6．50±2．16 t 值 - 2．238 4．155 P 值 - 0．027 ＜0．001

2.2 兩組護(hù)理前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

兩組護(hù)理前CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組免疫指標(biāo)CD4+CD8+優(yōu)于對(duì)照組（P

＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（%，±s）

表2 兩組護(hù)理前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（%，±s）

組別 護(hù)理前CD4+ 護(hù)理后CD4+ 護(hù)理前CD8+ 護(hù)理后CD8+對(duì)照組（n=50） 36．82±8．36 40．82±9．36 23．12±7．86 22．02±6．36觀察組（n=50） 36．32±8．16 46．35±9．56 23．72±7．96 17．12±6．56 t 值 0．302 2．922 0．379 3．792 P 值 0．762 0．004 0．705 ＜0．001

2.3 兩組自我護(hù)理能力比較

護(hù)理后，觀察組自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組自我護(hù)理能力比較（分，±s）

表3 兩組自我護(hù)理能力比較（分，±s）

組別 自我護(hù)理技能 自我護(hù)理責(zé)任感 自我概念 健康知識(shí)水平 部分對(duì)照組（n=50） 16．38±4．51 21．41±4．86 25．86±4．68 15．46±4．53 81．25±9．45觀察組（n=50） 21．54±4．08 23．62±4．02 27．84±4．92 18．74±4．16 85．06±9．68 t 值 5．999 2．478 2．062 3．564 1．991 P 值 ＜0．001 0．015 0．042 0．001 0．049

2.4 兩組患者術(shù)后護(hù)理滿意比較

觀察組患者術(shù)后總滿意度為96%，高于對(duì)照組的70%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后護(hù)理滿意比較

3 討論

食管癌多發(fā)于年齡較大的男性，在惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率較高，分別占第4 位和第6 位。食管癌的發(fā)病率在不同地區(qū)呈現(xiàn)較大差異，這與患者的生活習(xí)慣有較大差異有關(guān)。食管癌在消化科室是比較常見的腫瘤之一，在臨床中以鱗癌以及腺癌為主，鱗腺癌較少，惡性程度非常高。食管癌臨床比較常見的癥狀主要以無法正常吞咽食物為主，嚴(yán)重情況下對(duì)半流質(zhì)食物也無法下咽，出現(xiàn)嘔吐的癥狀。但是食管癌發(fā)病時(shí)比較隱匿，早期沒有什么明顯的癥狀，容易和其他的疾病混淆。食管癌術(shù)后總生存率5年左右的占20%，因此，食管癌對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[5]。

目前，臨床中治療食管癌的主要方法為食管癌根治術(shù)，由傳統(tǒng)開放性手術(shù)發(fā)展到內(nèi)窺鏡手術(shù)[6]。但是，手術(shù)的創(chuàng)傷性是多方面的，主要包括身心、情感等，食管癌手術(shù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，手術(shù)中還需要建立消化道，改變了正常的生理和解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)中保留了鼻十二指腸、負(fù)壓引流管、胸腔閉式引流管等多種導(dǎo)管，對(duì)患者身體造成極大傷害。食管癌術(shù)后患者需要休息大概1 個(gè)月左右，術(shù)后恢復(fù)過程出現(xiàn)了各種癥狀[7]。因此，有效的護(hù)理措施是食管癌患者術(shù)后康復(fù)的重要舉措。常規(guī)的護(hù)理通過環(huán)境護(hù)理、心理干預(yù)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理為患者提供了溫暖、舒適的病房環(huán)境、為患者提供了術(shù)前術(shù)后所需營(yíng)養(yǎng)、對(duì)改善患者的負(fù)面情緒有一定作用，但對(duì)改善患者的睡眠質(zhì)量效果不明顯[8]。而針對(duì)性護(hù)理干預(yù)在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的心理干預(yù)，更準(zhǔn)確地糾正負(fù)面情緒，同時(shí)通過疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理為患者優(yōu)質(zhì)的睡眠提供保證，再通過睡眠知識(shí)講解宣導(dǎo)借助外力來改善睡眠障礙[9-12]。針對(duì)性護(hù)理中給予食管癌患者飲食護(hù)理后，能夠改善患者的身體狀況以及化療對(duì)身體帶來的損傷，并且還能夠提高患者的免疫功能，降低并發(fā)癥。針對(duì)性護(hù)理中給予食管癌患者康復(fù)鍛煉，可提高患者免疫功能，并進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量。

本研究中，觀察組術(shù)后4 d 和術(shù)后8 d 睡眠質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明對(duì)食管癌患者手術(shù)過程中運(yùn)用針對(duì)性護(hù)理，能夠改善患者手術(shù)后疼痛帶來的睡眠影響，還能夠改善患者身體免疫力，多數(shù)食管癌患者伴有多種并發(fā)癥，如伴有皮下脂肪減少、消瘦等，甚至累及其他器官受損。加之手術(shù)的創(chuàng)傷性，進(jìn)一步損傷了機(jī)體的免疫功能，使機(jī)體內(nèi)外環(huán)境出現(xiàn)代謝紊亂，而且患者的生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)均受到影響。機(jī)體免疫水平受損，對(duì)患者的睡眠質(zhì)量也產(chǎn)生一定影響[13-14]。因此，給予患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、心理干預(yù)顯得尤為重要。結(jié)果顯示，兩組護(hù)理前CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組免疫指標(biāo)CD4+CD8+好于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。孫彩鳳等[15]研究中有類似報(bào)道。說明針對(duì)性護(hù)理可提升免疫力，改善預(yù)后。分析原因可能是由于：（1）針對(duì)性護(hù)理干預(yù)中飲食護(hù)理能夠提高食管癌患者手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，補(bǔ)充身體所需營(yíng)養(yǎng)，提高免疫功能。（2）針對(duì)性護(hù)理中傷口護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理中能夠改善食管癌患者腸道的恢復(fù)情況，減輕炎癥的反應(yīng)，進(jìn)一步提高免疫功能[16]。本次研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后總滿意度為96%，高于對(duì)照組70%（P＜0.05）。上述結(jié)果充分說明通過針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕治療中給患者帶來的操作，改善其生活質(zhì)量，提高其護(hù)理滿意度。

綜上所述，相比常規(guī)護(hù)理，針對(duì)性護(hù)理運(yùn)用在食管癌手術(shù)過程中，能夠改善患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量，提高手術(shù)治療的配合度，提高患者的免疫功能。此文的研究結(jié)果為食管癌患者術(shù)后睡眠護(hù)理后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。