鄧永忠 黃文凱

目前，中國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程逐漸加劇，已成為全球老年人口數(shù)量最多的國(guó)家[1]。對(duì)于老年人群來(lái)講，髖部骨折是非常嚴(yán)重的一次打擊，作為人生階段的最后一次骨折，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中老年髖部骨折患者也被稱之為最差的患者。在全部老年人群中，每年因?yàn)轶y部骨折而導(dǎo)致的死亡人數(shù)占比約為30%[2]。對(duì)于老年人群來(lái)講，常伴有各種內(nèi)科疾病，而且身體儲(chǔ)備能力并不理想，骨折后常發(fā)生各種并發(fā)癥，如果病情嚴(yán)重則可能導(dǎo)致死亡。除此之外，老年人群常伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，實(shí)現(xiàn)有效內(nèi)固定存在較大難度。股骨轉(zhuǎn)子間骨折則是臨床中較為常見(jiàn)的一種髖部骨折，占所有髖部骨折的1/2；與股骨頸骨折患者相比，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的平均發(fā)病年齡相差5 ～10 歲，具有更高的死亡率；因此股骨轉(zhuǎn)子間骨折現(xiàn)階段已成為了一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題及公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。臨床中在對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，以往常選擇保守療法，然而骨折復(fù)位效果卻并不理想，且可靠固定存在較大難度，容易因并發(fā)癥而導(dǎo)致患者死亡[4]。所以，如果患者身體條件允許，及早開(kāi)展手術(shù)治療就成為了減少并發(fā)癥、挽救生命的首選治療手段。而在治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時(shí)，手術(shù)治療的基本原則為早期堅(jiān)強(qiáng)固定、微創(chuàng)[5]?，F(xiàn)階段臨床中應(yīng)用較為廣泛的內(nèi)固定方法包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）、股 骨 近端鎖定鋼板等。本文主要分析了PFNA 螺旋刀片內(nèi)固定治療對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及近遠(yuǎn)期療效的影響，希望能為臨床治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的提高給予指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80 例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，均為漳平市醫(yī)院骨外科2018 年3 月—2021 年5 月收治，隨機(jī)將其分為對(duì)照組與研究組，每組各40 例。對(duì)照組中，男性24 例，女性16 例；骨折EVANS 分型：Ⅰ型20 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型8例；致傷原因：交通事故傷15 例，摔傷18 例，跌落傷7 例；年齡72 ～89 歲，平均（80.14±4.17）歲。研究組中，男性21 例，女性19 例；骨折EVANS 分型：Ⅰ型21 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型7 例；致傷原因：交通事故傷16 例，摔傷16 例，跌落傷8 例；年齡71 ～89 歲，平均（80.68±4.03）歲。兩組各資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；具有完整臨床資料；簽署知情同意書(shū)；年齡≥70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重精神疾病者；嚴(yán)重重要臟器功能障礙者；髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、髖臼發(fā)育不良者。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

入院后首先應(yīng)協(xié)助患者完善相關(guān)的臨床檢查，并對(duì)自身基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極控制，如心腦血管病、高血壓、糖尿病等；如果患者手術(shù)耐受性較差，則應(yīng)進(jìn)行牽引干預(yù)。全部患者選擇連續(xù)性硬膜外麻醉或者全身麻醉。

對(duì)照組：選擇股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療。協(xié)助患者保持仰臥位，有效固定患肢，并保持外展功能位，稍微內(nèi)旋，然后進(jìn)行常規(guī)牽引處理，在復(fù)位效果理想后則可以進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。做外側(cè)直切口，切口位置于股骨大轉(zhuǎn)子下側(cè)3 cm 處，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，顯露股骨干上段外側(cè)，選擇2 mm 克氏針，置入股骨大轉(zhuǎn)子下側(cè)2 ～3 cm 處，注意在置入克氏針時(shí)方向是從外側(cè)到股骨頸，置入到大約股骨頭軟骨下1 cm 處。側(cè)位像顯示導(dǎo)針在股骨頭中央部，正位像顯示導(dǎo)針在股骨頭下側(cè)1/3 處，C 臂透視效果滿意后，通過(guò)定位器引導(dǎo)在股骨頸部、頭部置入克氏針，并對(duì)針道進(jìn)行擴(kuò)張，將螺釘、固定鋼板加壓植入，最后進(jìn)行固定處理。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，則可以將防旋空心螺釘置入股骨大轉(zhuǎn)子到股骨頸，在C 臂機(jī)輔助下，透視復(fù)位效果理想后對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，將手術(shù)切口逐層關(guān)閉。

研究組：選擇PFNA 螺旋刀片內(nèi)固定治療。協(xié)助患者保持仰臥位，患者保持內(nèi)收，選擇健側(cè)肢體截石位。在C 臂機(jī)輔助下開(kāi)展復(fù)位處理，在復(fù)位效果理想后則可以進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾處理。在股骨轉(zhuǎn)子上端3 cm 向頭側(cè)部分，做一縱向切口，切口大小為3 cm；在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3 處置入導(dǎo)針，直到股骨干髓腔，擴(kuò)髓后置入主釘。在股骨外側(cè)做一切口，其大小為2 cm；經(jīng)股骨頸將導(dǎo)針打入，透視效果理想后，沿著導(dǎo)針將螺旋導(dǎo)片置入，并鎖釘。從股骨外側(cè)做一切口，其長(zhǎng)度為1 cm；將遠(yuǎn)端鎖定螺釘置入，透視復(fù)位效果理想后，對(duì)傷口進(jìn)行有效沖洗，有效止血。逐層縫合切口，并選擇無(wú)菌敷料進(jìn)行有效包扎。術(shù)后進(jìn)行 X 線復(fù)查，如果復(fù)查效果理想則可以指導(dǎo)患者開(kāi)展髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2 d 可指導(dǎo)患者開(kāi)展床邊坐起和患肢主動(dòng)功能練習(xí)。術(shù)后1 周，利用步行器輔助患者可下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

（2）骨折愈合及術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后負(fù)重時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；局部不存在反?；顒?dòng)、縱向叩擊痛或者壓痛，X 線片檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨小梁通過(guò)骨折線，骨折線模糊則判斷為骨折臨床愈合[7]。

（3）對(duì)患者進(jìn)行為期1 年時(shí)間的隨訪，選擇Harris 評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行判斷[8]：＜70 分判斷為差，70 ～79 分判斷為可，80 ～89 分判斷為良，90 ～100 分判斷為優(yōu)。

（4）術(shù)后并發(fā)癥：如髖內(nèi)翻、股骨頸縮短、股骨頭切割等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行 Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察

與對(duì)照組相比，研究組的術(shù)中出血量明顯減少（P＜0.05），切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 40 392．53±41．54 81．13±7．43 13．39±2．21 19．52±2．39研究組 40 150．77±28．92 57．86±6．56 7．87±1．46 18．17±2．31 t 值 - 30．208 6 14．848 6 13．180 6 2．568 7 P 值 - 0．000 1 0．000 1 0．000 1 0．012 1

2.2 骨折愈合及術(shù)后恢復(fù)情況觀察

研究組的術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組骨折愈合及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組骨折愈合及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 負(fù)重時(shí)間（周） 骨折愈合時(shí)間（月）對(duì)照組 40 21．57±2．16 10．28±0．67 10．21±1．24研究組 40 12．28±1．65 6．08±0．52 7．06±0．43 t 值 - 21．616 2 31．320 2 15．179 6 P 值 - 0．000 1 0．000 1 0．000 1

2.3 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況觀察

對(duì)照組、研究組的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為77.5%、97.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)照組、研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.0%、2.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

現(xiàn)階段臨床上對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)用比較廣泛的內(nèi)固定手術(shù)方式包括PFNA 及股骨近端鎖定鋼板[9]。其中采用股骨近端鎖定鋼板進(jìn)行治療，在設(shè)計(jì)和制訂手術(shù)方案時(shí)主要考慮股骨近端的解剖特點(diǎn)，能緊密切合股骨近端，并不是通過(guò)骨質(zhì)量來(lái)對(duì)骨折進(jìn)行有效固定，而是通過(guò)所置入的鎖定鋼板；無(wú)論是對(duì)粉碎性骨折患者進(jìn)行治療，還是對(duì)伴骨質(zhì)疏松的患者進(jìn)行治療，股骨近端鎖定鋼板均能取得令人滿意的固定效果[10]。然而采用股骨近端鎖定鋼板進(jìn)行治療，對(duì)股骨粗隆后側(cè)應(yīng)力結(jié)構(gòu)的要求較強(qiáng)，其完整性較好。在實(shí)際的臨床治療中如果移位小轉(zhuǎn)子的復(fù)位固定不及時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，使其下床負(fù)重時(shí)間明顯延長(zhǎng)；同時(shí)會(huì)明顯增加髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥[11]。選擇PFNA 內(nèi)固定治療，螺旋刀片的應(yīng)用能有效減輕骨質(zhì)破壞；同時(shí)其加壓及抗旋作用比較理想，具有較大的可承受應(yīng)力及較高的抗疲勞效應(yīng)及穩(wěn)定性，支撐效果比較理想，能促進(jìn)骨折盡早愈合[12]。除此之外，其具有較高的抗切出力，能使術(shù)后并發(fā)癥明顯減少；且在實(shí)際的臨床治療中，置入螺旋刀片的操作過(guò)程只需做一外側(cè)小切口就能完成，能有效減少軟組織損傷及機(jī)體創(chuàng)傷，術(shù)后患者能及早進(jìn)行功能鍛煉。本研究中，相較于對(duì)照組，研究組的術(shù)中出血量更少，切口更小，而手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間則更短；研究結(jié)果顯示，通過(guò)PFNA 螺旋刀片內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，創(chuàng)傷輕微，術(shù)中出血量明顯減少，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。另外，與對(duì)照組相比，研究組的術(shù)后負(fù)重時(shí)間更短，術(shù)后能更早下床活動(dòng)，骨折能及早愈合。研究結(jié)果顯示，通過(guò)PFNA 螺旋刀片內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，能讓術(shù)后負(fù)重時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間明顯縮短，促進(jìn)骨折及早愈合。本研究中，與對(duì)照組相比，研究組的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率更高，術(shù)后并發(fā)癥更少。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)PFNA 螺旋刀片內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，不但能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而且能減少術(shù)后并發(fā)癥。

通過(guò)上述分析發(fā)現(xiàn)，PFNA 螺旋刀片內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者雖然臨床療效比較理想，然而也應(yīng)注意下面幾方面內(nèi)容：（1）術(shù)前應(yīng)協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，對(duì)股骨髓腔情況進(jìn)行詳細(xì)了解，為下一步治療的開(kāi)展打下良好基礎(chǔ)；除此之外，術(shù)前還應(yīng)充分評(píng)估患者基礎(chǔ)疾病，確保能及早開(kāi)展手術(shù)治療，讓長(zhǎng)時(shí)間臥床所導(dǎo)致的并發(fā)癥能有效減少。（2）為了對(duì)骨折移位進(jìn)行有效控制，應(yīng)盡量在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)確定進(jìn)針點(diǎn)，使進(jìn)針難度有效降低；在將螺旋刀片置入時(shí)，應(yīng)對(duì)牽引床位置進(jìn)行充分固定，防止患肢短縮；暴力操作可能會(huì)讓骨折端出現(xiàn)分離，所以操作時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔。（3）高齡患者常伴骨質(zhì)疏松，應(yīng)選擇長(zhǎng)度適宜的主釘，保證髓內(nèi)釘效果，對(duì)應(yīng)力進(jìn)行緩沖，讓股骨骨折能有效減少。

綜上所述，通過(guò)PFNA 螺旋刀片內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，能讓內(nèi)固定穩(wěn)定性顯著提高，內(nèi)固定效果比較理想，能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。文章中體現(xiàn)了臨床治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。