崔小光 陳昌偉

甲狀腺微小乳頭狀癌是一種最為常見的甲狀腺癌類型，隨著人們生活方式轉(zhuǎn)變和心理壓力的增大，該疾病發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)[1]。該疾病患者早期癥狀不明顯，通常表現(xiàn)為無(wú)痛性頸部腫塊或結(jié)節(jié)，但隨著病情的加重，可出現(xiàn)呼吸困難、吞咽障礙等情況，嚴(yán)重影響患者的正常生活。甲狀腺微小乳頭狀癌的腫瘤直徑在10 mm 以內(nèi)，發(fā)病隱匿，癥狀不典型，很容易出現(xiàn)漏診或誤診的情況，所以通常又將其稱為隱匿性甲狀腺癌[2]。因此，采取有效措施提升臨床對(duì)該疾病的診斷準(zhǔn)確率，對(duì)患者臨床治療及預(yù)后恢復(fù)均具有重要意義。以往臨床主要依賴病理檢查明確診斷，但是操作復(fù)雜且所需時(shí)間長(zhǎng)。隨著冰凍切片病理診斷技術(shù)的進(jìn)步，該方法在各類疾病診斷中的應(yīng)用也更加廣泛。術(shù)中冰凍切片無(wú)需進(jìn)行固定、脫水、包埋等處理，操作簡(jiǎn)單，且用時(shí)短，在甲狀腺疾病診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值，能夠?yàn)榕R床手術(shù)治療提供重要參考[3]。本研究選取東莞東華醫(yī)院2021 年1 月—2022 年10 月收治的甲狀腺微小乳頭狀癌患者50 例，對(duì)其術(shù)中冰凍切片病理診斷情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年10 月在東莞東華醫(yī)院接受治療的甲狀腺微小乳頭狀癌患者50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理檢查確診為甲狀腺微小乳頭狀癌。（2）所有患者均接受手術(shù)切除治療。（3）具備良好溝通理解能力，可積極配合診斷工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠、哺乳期婦女。（2）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。（3）臨床資料不完整者。（4）合并其他惡性腫瘤者。（5）精神異?；虿慌浜险?。50 例患者中男性17 例，女性33 例，年齡30 ～61 歲，平均（44.12±6.61）歲，平均病灶直徑（0.8±0.3）cm。其中左葉28 例，右葉22 例。送檢科室：肝膽甲狀腺外科13 例，胃腸甲狀腺外科37 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均予以術(shù)中冰凍切片病理檢查，術(shù)前予以患者相關(guān)知識(shí)宣教告知患者注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者配合度。臨床科室在術(shù)中切取部分可疑甲狀腺組織，不加固定液新鮮組織，經(jīng)過(guò)有經(jīng)驗(yàn)病理醫(yī)師取材，選取1 ～4 塊肉眼可見的可疑病變組織，對(duì)于存在鈣化現(xiàn)象的病變組織可優(yōu)先取材。使用冷凍切片機(jī)（Shandon Cryotome FSE 型，賽默飛世爾科技有限公司）進(jìn)行切片，控制切片溫度在-20℃左右，切片厚度在4 μm 左右。95%甲醇固定切片，HE 染色、脫水等處理后，使用三目生物顯微鏡[Axio Scope.A1 型；蔡司科技（蘇州）有限公司]對(duì)組織細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行觀察。

冰凍后組織和剩余組織使用10%中性福爾馬林固定，乙醇梯度脫水后，予以透明、浸蠟、包埋等處理后，進(jìn)行石蠟包埋組織切片、脫蠟、水洗和染色等處理后，中性樹膠封固，使用顯微鏡進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

所有切片均由2 名工作人員進(jìn)行制片，嚴(yán)格按照相關(guān)要求進(jìn)行操作，由2 名專業(yè)病理科主治醫(yī)師進(jìn)閱片，共同做出診斷。以術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析冰凍切片對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷準(zhǔn)確率，以兩者診斷完全一致為準(zhǔn)確；石蠟切片診斷為陽(yáng)性，冰凍切片結(jié)果為陰性（假陰性），或石蠟切片陰性而冰凍切片為陽(yáng)性（假陽(yáng)性），則為誤診；冰凍切片中未診斷出腫瘤病變，但石蠟切片診斷為陽(yáng)性，則為漏診（假陰性）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺微小乳頭狀癌大體特征及組織學(xué)特征

大體特征：肉眼可見大多數(shù)甲狀腺微小乳頭狀癌組織為灰紅色，其中見大小不等的灰白色結(jié)節(jié)，邊界欠清。病灶直徑不等，部分患者可見多個(gè)結(jié)節(jié)狀腫物，切面灰白者質(zhì)硬，部分緊鄰表面被膜；切面半透明者邊界均尚清，質(zhì)中-硬，部分呈膠凍樣。組織學(xué)特征：可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭表面覆蓋有腺上皮細(xì)胞，細(xì)胞排列重疊和擁擠，細(xì)胞核增大明顯，核排列擁擠，可見核溝及核內(nèi)包涵體，核呈毛玻璃樣。甲狀腺微小乳頭狀癌組織術(shù)中冰凍切片與石蠟切片鏡下特征見圖1、圖2。

圖1 冰凍切片圖（HE×200）

圖2 石蠟切片圖（HE×200）

2.2 術(shù)中冰凍切片診斷準(zhǔn)確率

本研究50 例患者均經(jīng)術(shù)后石蠟切片病理檢查確診為甲狀腺微小乳頭狀癌，以術(shù)后石蠟病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中冰凍切片檢查準(zhǔn)確48 例，診斷準(zhǔn)確率為95.00%。漏診1 例，誤診1 例，漏診原因?yàn)榍衅瑫r(shí)未切取到病變組織。術(shù)中冰凍切片檢查結(jié)果與術(shù)后石蠟切片結(jié)果較為接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同檢查方法診斷結(jié)果 [例（%）]

3 討論

社會(huì)飛速發(fā)展的同時(shí)，人們生活水平顯著提升，在不良飲食習(xí)慣、長(zhǎng)時(shí)間輻射接觸等多種因素的影響下，各類甲狀腺疾病的發(fā)生率也顯著提升[4]。甲狀腺癌是一種比較常見的惡性腫瘤類型，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且該疾病在女性群體中發(fā)病率較高，隨著年齡增大，其發(fā)病率也會(huì)明顯升高[5]。甲狀腺微小乳頭狀癌是直徑不足10 mm 的甲狀腺癌，由于該類腫瘤的直徑較小，發(fā)病非常隱匿，臨床不容易發(fā)覺，診斷難度較大[6]。與其他類型甲狀腺癌相比，該類腫瘤的惡性程度較低，潛伏期較長(zhǎng)，且生長(zhǎng)速度較慢?；颊咴诎l(fā)生該疾病后，會(huì)緩慢向周圍組織擴(kuò)散。因此，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治該疾病，會(huì)對(duì)患者身體健康和生命安全造成較大威脅，影響患者預(yù)后。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，應(yīng)用于甲狀腺疾病診斷的方法也更加多樣化，如超聲、放射性核素掃描、細(xì)胞穿刺學(xué)檢查等，雖然具有一定的診斷作用，但是由于該疾病病灶較小，病情隱匿，不容易發(fā)覺，采用上述檢查方法的總體效果欠理想，容易出現(xiàn)漏診和誤診的情況。因此，就目前來(lái)看，臨床主要根據(jù)病理檢查來(lái)診斷該疾病，石蠟切片是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法制作簡(jiǎn)單，能夠進(jìn)行連續(xù)切片，可較好地滿足臨床診斷需求[7]。臨床通過(guò)實(shí)施該檢查，能夠較為清晰地顯示患者的組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)，且該檢查不會(huì)受到時(shí)間等因素的限制，能夠確保檢查結(jié)果的可靠性[8]。但是該檢查方法也具有一定不足，其診斷結(jié)果只能在術(shù)后得出，無(wú)法在術(shù)前及術(shù)中為臨床治療提供指導(dǎo)。冰凍切片也是一種較為可靠的病理診斷方法，通過(guò)在手術(shù)中快速對(duì)瘤體組織進(jìn)行取材，然后對(duì)存在明顯病變的甲狀腺組織進(jìn)行冰凍活檢，能夠?yàn)槭中g(shù)治療方案的選擇提供重要參考[9]。另外，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施冰凍切片活檢，能夠明確手術(shù)切除范圍，從而更為準(zhǔn)確地判斷患者病情。本研究顯示，術(shù)中冰凍切片檢查結(jié)果與術(shù)后石蠟切片結(jié)果基本一致，診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了95.00%，與張力斌等[10]研究結(jié)果一致。說(shuō)明術(shù)中冰凍切片病理檢查能夠?yàn)榕R床治療提供有價(jià)值的參考信息，且該檢查方法操作簡(jiǎn)便，能夠有效保存組織樣本，能夠及早明確患者的疾病類型，為患者的后續(xù)治療予以指導(dǎo)，有效避免二次手術(shù)，從而改善患者預(yù)后。取材是術(shù)中冰凍切片檢查中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，在冷凍狀態(tài)下，使用切片機(jī)進(jìn)行切片。由于該方法使用OTC 包埋劑，將其冰凍后直接切片，無(wú)需使用任何化學(xué)藥品進(jìn)行處理或?qū)嵤┘訜岬炔僮鳎軌驑O大地縮短制片時(shí)間。有研究提出，該方法無(wú)需予以脫水、浸蠟等操作，可作為快速切片的有效診斷手段，但是為確保冰凍切片診斷結(jié)果的最佳，病理醫(yī)師檢查時(shí)應(yīng)注意仔細(xì)觀察各切面，尋找可疑的病變組織，盡可能避免二次手術(shù)損害[11]。

本研究結(jié)果顯示，在冰凍切片病理診斷中，1 例漏診，出現(xiàn)這種情況的原因?yàn)閷?shí)施切片時(shí)未切取到病變組織。因此，為了減少漏診的情況出現(xiàn)，取材醫(yī)生應(yīng)注意結(jié)合標(biāo)本實(shí)際情況進(jìn)行取材，充分掌握甲狀腺微小乳頭狀癌的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)特性，從而有效提升其診斷準(zhǔn)確率。在實(shí)施病理冰凍取材時(shí)，保證快速取材，檢查甲狀腺標(biāo)本時(shí)，3 ～4 mm 間隔實(shí)施平行切面，仔細(xì)觸摸，以保證全面取材。在操作冰凍切片機(jī)時(shí)，確保成片質(zhì)量，對(duì)染色試劑應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更換，以此提升臨床診斷準(zhǔn)確率。通過(guò)對(duì)本研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中冰凍切片結(jié)果也會(huì)存在假陰性的情況。甲狀腺微小乳頭狀癌患者病理切片，在顯微鏡下可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭表面覆蓋有腺上皮細(xì)胞，細(xì)胞排列重疊和擁擠。細(xì)胞核增大明顯，核排列擁擠，可見核溝及核內(nèi)包涵體，核呈毛玻璃樣。在實(shí)施術(shù)中冰凍切片檢查時(shí)，往往會(huì)因?yàn)楸鶅鼋M織無(wú)脫水或收縮效應(yīng)等情況，導(dǎo)致乳頭更為擁擠和密集，細(xì)胞之間的間隙過(guò)小，難以對(duì)其結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確辨認(rèn)，進(jìn)而導(dǎo)致誤診或漏診等情況出現(xiàn)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，冰凍切片檢查時(shí)毛玻璃樣核特征可能會(huì)出現(xiàn)消失的情況，核內(nèi)呈現(xiàn)空淡區(qū)，從而增加冰凍切片診斷困難[12]。術(shù)中冰凍切片診斷是明確病變性質(zhì)和治療方案的重要手段，能夠在較大程度上避免二次手術(shù)，但任何一名病理醫(yī)生都無(wú)法確保結(jié)果準(zhǔn)確性達(dá)到100%。這是由于受病變形態(tài)多樣性、取材局限性、切片質(zhì)量、腫瘤隱匿性等因素影響，可能會(huì)出現(xiàn)誤診或者診斷延遲等情況。據(jù)有關(guān)研究證實(shí)，取材、冰凍切片技術(shù)都是導(dǎo)致術(shù)中冰凍切片診斷出現(xiàn)延遲診斷、誤診和漏診的主要因素[13]。

由此可見，該檢查方法雖然具有較高的準(zhǔn)確性，但也會(huì)受到多方面因素的影響，所以為提升術(shù)中冰凍切片病理診斷學(xué)結(jié)果的可靠性，建議在實(shí)施該檢查時(shí)，應(yīng)注意做好以下幾個(gè)方面的準(zhǔn)備工作：（1）在將組織進(jìn)行送檢時(shí)，應(yīng)注意維持組織自身濕潤(rùn)狀態(tài)，在將組織進(jìn)行冰凍前，不可將其浸泡在任何液體中[14]。（2）在大體標(biāo)本取材時(shí)，需將標(biāo)本剖開進(jìn)行觀察，規(guī)范取材，多切面切取腫物。（3）及時(shí)對(duì)組織進(jìn)行固定，在將組織切片后，及時(shí)用無(wú)水乙醇對(duì)其進(jìn)行固定，以免切片干掉后再固定，出現(xiàn)細(xì)胞核染色質(zhì)不清晰的情況，進(jìn)而影響診斷結(jié)果準(zhǔn)確性[15]。（4）注意提升切片制作技術(shù)，切片不可過(guò)厚，過(guò)厚或者染色不佳的切片也會(huì)導(dǎo)致誤診和漏診。（5）應(yīng)熟練掌握冰凍切片的形態(tài)表現(xiàn)，詳細(xì)了解各類型腫瘤的切片表現(xiàn)及性質(zhì)，準(zhǔn)確鑒別各類型腫瘤。（6）還可以加強(qiáng)與臨床手術(shù)醫(yī)師的溝通，必要時(shí)可請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生在病灶或可疑病灶處，使用絲線做好標(biāo)記，以保持病灶的最大徑，以免發(fā)生誤診。

另外，為確保檢查結(jié)果的可靠性，必要時(shí)可結(jié)合多種診斷方法進(jìn)行判斷，有效減少誤診和漏診的情況出現(xiàn)。作為病理醫(yī)師，在診斷過(guò)程中，應(yīng)注意多思考、多總結(jié)，從實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高自身診斷水平，最大限度減少誤診，充分發(fā)揮術(shù)中冰凍的切片結(jié)果的作用及優(yōu)勢(shì)。文章中體現(xiàn)了《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2016 版）》的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，術(shù)中冰凍切片對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷準(zhǔn)確率較高，通過(guò)實(shí)施該檢查能夠?yàn)榕R床治療提供重要參考；但臨床診斷時(shí)應(yīng)注意仔細(xì)觀察其形態(tài)特征，以免出現(xiàn)假陰性的情況，保障診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。