陳超 李曉燕

所謂妊娠高血壓，即產(chǎn)婦在妊娠階段出現(xiàn)高血壓的一種臨床癥狀，產(chǎn)婦患有妊娠高血壓后，可能會(huì)出現(xiàn)子癇、高血壓合并子癇、早產(chǎn)等問(wèn)題。妊娠高血壓綜合征是當(dāng)前產(chǎn)婦在妊娠期間特有的一種常見并發(fā)癥，其是我國(guó)產(chǎn)婦及胎兒死亡的一項(xiàng)主要因素，在查閱文獻(xiàn)后可知，我國(guó)妊娠高血壓綜合征病發(fā)率高達(dá)10%[1-2]。在此階段，如果孕婦不僅有高血壓的癥狀，還伴隨著尿蛋白以及水腫現(xiàn)象，便需要加大對(duì)于孕婦的重視，因?yàn)榇藭r(shí)為妊娠高血壓腎病，會(huì)對(duì)孕婦和胎兒造成較大的影響。且若未及時(shí)治療以及護(hù)理，極易出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，影響母嬰健康。現(xiàn)階段對(duì)妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦結(jié)束妊娠最佳方式便是剖宮產(chǎn)術(shù)[3]。但妊娠高血壓綜合征的病理影響使剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇變得更加復(fù)雜[4]?，F(xiàn)階段臨床在實(shí)施麻醉時(shí)多選擇硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，但兩種麻醉方式的效果卻存在一定的爭(zhēng)議，并未取得一致定論[5]?；诖耍敬窝芯窟x擇100 例產(chǎn)婦分組討論，分析破剖宮產(chǎn)時(shí)行腰硬聯(lián)合麻醉的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年12 月—2020 年12 月吉林省婦幼保健院100 例妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦為研究對(duì)象，分為觀察組與對(duì)照組，每組各50 例。觀察組年齡20 ～34 歲，平均（24.21±1.33）歲；孕周36 ～40 周，平均（38.42±1.15）周；初產(chǎn)婦27 例，經(jīng)產(chǎn)婦23 例；收縮壓（153.27±6.51）mmHg，舒張壓（114.35±4.34）mmHg。對(duì)照組年齡21 ～36 歲，平均（24.38±1.47）歲；孕周35 ～41 周，平均（38.10±1.29）周；初產(chǎn)婦30 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例；收縮壓（152.35±6.04）mmHg，舒張壓（115.26±4.19）mmHg。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有產(chǎn)婦及家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦符合妊娠高血壓綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。（2）滿足剖宮產(chǎn)適應(yīng)證。（3）產(chǎn)婦臨床資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在基礎(chǔ)型功能疾病者。（2）存在凝血功能障礙者。（3）合并腫瘤者。（4）存在精神意識(shí)障礙，無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員正常交流者。

1.2 方法

產(chǎn)婦入院后，均實(shí)施降壓、利尿以及解痙處理，改善產(chǎn)婦血壓，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)。

對(duì)照組：硬膜外麻醉。監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征后，給予面罩吸氧，建立靜脈通路，實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。對(duì)產(chǎn)婦皮膚進(jìn)行消毒，選擇L1～2實(shí)施硬膜外穿刺，置入導(dǎo)管，隨后協(xié)助產(chǎn)婦采取仰臥位，于硬膜外腔注入2%利多卡因注射液，進(jìn)行麻醉平面測(cè)試。5 min 后，注入首次麻醉劑量，測(cè)試并控制組織平面T8～L3。麻醉起效后實(shí)施手術(shù)。產(chǎn)婦在產(chǎn)生直立性低血壓時(shí)應(yīng)進(jìn)行及時(shí)處理，保持血壓水平穩(wěn)定。

觀察組：腰硬聯(lián)合麻醉。產(chǎn)婦入室后，采取常規(guī)椎管內(nèi)麻醉前處理，具體措施見對(duì)照組。隨后選擇產(chǎn)婦L3～4行硬膜外實(shí)施穿刺，利用麻醉套件行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，在穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后實(shí)施回吸，在見到腦脊液后，回吸同時(shí)注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液。術(shù)后將穿刺針取出，置入硬膜外導(dǎo)管，協(xié)助產(chǎn)婦采取平仰臥位。測(cè)試并將麻醉平面控制在T10之下。硬膜外麻醉具體方式及其余處理措施見對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）麻醉效果。顯效：術(shù)中未出現(xiàn)痛苦神態(tài)，表情舒適平靜；有效：術(shù)中基本保持安靜狀態(tài)，偶爾出現(xiàn)皺眉等神態(tài)，對(duì)手術(shù)無(wú)影響；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[7]。

（2）不良妊娠結(jié)局。記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)程異常、宮內(nèi)窘迫、心動(dòng)過(guò)緩的例數(shù)。

（3）手術(shù)指標(biāo)。記錄產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。

（4）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。對(duì)比產(chǎn)婦手術(shù)麻醉前（T1），進(jìn)行麻醉后1 min（T2）、麻醉后5 min（T3）時(shí)段時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦心率、舒張壓、收縮壓、呼吸頻率（respiratory frequency，RR）等血流動(dòng)力學(xué)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

觀察組麻醉效果高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[例（%）]

2.2 不良妊娠結(jié)局

觀察組不良妊娠結(jié)局低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 不良妊娠結(jié)局比較[例（%）]

2.3 手術(shù)指標(biāo)

觀察組麻醉起效時(shí)間、 手術(shù)時(shí)間分別為（6.04±1.22）min、（45.36±11.29）min；對(duì)照組指標(biāo)分別為（17.49±4.57）min、（63.48±14.35）min。與對(duì)照組比，觀察組更短（t=17.117，P＜0.001；t=7.017，P＜0.001）。

2.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

對(duì)比T1時(shí)間段，兩組水平相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)比T2與T3時(shí)間段，與對(duì)照組相比，觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更為穩(wěn)定（P＜0.05）。見表3 ～表5。

表3 兩組T1 時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組T1 時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 心率（次/min） 收縮壓（kPa） 舒張壓（kPa） RR（次/min）對(duì)照組 50 83．33±10．37 17．90±0．45 12．45±0．51 21．65±10．21觀察組 50 83．12±10．22 17．82±0．83 12．36±0．57 21．84±10．03 t 值 - 0．102 0．599 0．832 0．094 P 值 - 0．919 0．550 0．407 0．925

表5 兩組T3 時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組T3 時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 心率（次/min） 收縮壓（kPa） 舒張壓（kPa） RR（次/min）對(duì)照組 50 105．34±10．64 15．97±0．11 11．03±0．33 12．13±9．58觀察組 50 88．29±10．75 15．81±0．32 10．85±0．26 17．59±10．01 t 值 - 7．971 3．344 3．030 2．786 P 值 - ＜0．001 0．001 0．003 0．006

3 討論

近些年我國(guó)產(chǎn)婦存在妊娠高血壓綜合征的人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[7]。產(chǎn)婦在妊娠后機(jī)體功能存在特殊狀態(tài)，加之高血壓等疾病，導(dǎo)致臨床工作中麻醉工作的難度有所提升，手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[8-9]。而腰硬聯(lián)合麻醉其局部使用藥劑量較小，具有較強(qiáng)的可控性，且平穩(wěn)性較為良好，所以適合實(shí)施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦[10]。因此在選擇麻醉藥物時(shí)，應(yīng)選擇高效、安全的麻醉藥物[11]。另外，部分產(chǎn)婦由于身心功能較差，所以使用的麻醉藥物不能對(duì)產(chǎn)婦心肺功能造成影響[12-13]。產(chǎn)婦在出現(xiàn)外界刺激，或者體位改變后心率會(huì)出現(xiàn)變化，血管收縮反應(yīng)也會(huì)產(chǎn)生改變，無(wú)法維持血藥濃度。所以在選擇麻醉藥物時(shí)，應(yīng)多加注意[14]。

表4 兩組T2 時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組T2 時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 心率（次/min） 收縮壓（kPa） 舒張壓（kPa） RR（次/min）對(duì)照組 50 98．22±10．57 16．97±0．38 11．69±0．37 14．01±10．02觀察組 50 85．28±10．04 16．53±0．74 11．37±0．51 18．86±10．34 t 值 - 6．276 3．740 3．591 2．382 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 0．001 0．019

羅哌卡因?qū)儆谝环N長(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥物，其局部效果屬于利多卡因的4 倍，彌散速度和利多卡因的速度相似，麻醉效果能夠維持3 ～6 h。但需要注意的是，其與神經(jīng)、劑量以及心臟毒性都存在直接關(guān)系，因此劑量稍大的情況下，可能使產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，對(duì)妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦的影響較大。

對(duì)于產(chǎn)婦而言，使用連續(xù)硬膜外麻醉不僅可以起到有效的鎮(zhèn)痛效果，還可以幫助產(chǎn)婦保持肌肉放松，產(chǎn)婦椎管中的藥物不會(huì)受到血管以及肌肉的影響，極易進(jìn)行擴(kuò)散，藥物作用也會(huì)較為顯著。但其也具有一定的問(wèn)題，例如藥物在迅速擴(kuò)散后，會(huì)阻滯交感神經(jīng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦的循環(huán)產(chǎn)生影響[15]。產(chǎn)婦如果同時(shí)合并心功能不全或者冠心病，便易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的后果。而作為臨床中一種較為常用的麻醉方式，連續(xù)硬膜外麻醉作用時(shí)間比較短，且鎮(zhèn)痛效果并不理想，極易產(chǎn)生阻滯不全，甚至出現(xiàn)失敗。產(chǎn)婦在進(jìn)行麻醉后，經(jīng)常會(huì)選擇使用大量的麻醉藥物來(lái)維持產(chǎn)婦的麻醉效果，極易導(dǎo)致產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率升高，不利于產(chǎn)婦分娩后的恢復(fù)。

所謂腰硬聯(lián)合麻醉，即將硬膜外與腰麻進(jìn)行聯(lián)合使用的麻醉方式，該方式除了能實(shí)現(xiàn)腰麻優(yōu)勢(shì)（麻醉效果較佳、起效快，用藥量少），還能實(shí)現(xiàn)硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)（麻醉存在較佳的連續(xù)性、可對(duì)平面進(jìn)行控制、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較佳）。因此相較于連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉在臨床上使用效果更為廣泛，對(duì)實(shí)施妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦具有較好的麻醉效果。其中，羅哌卡因作為常見的臨床麻醉藥物之一，屬于長(zhǎng)效酰胺類藥物，具備麻醉與鎮(zhèn)痛雙重作用，在進(jìn)入產(chǎn)婦機(jī)體后，可以有效抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通路，對(duì)神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷。另外，其阻滯時(shí)間長(zhǎng)，不會(huì)明顯阻滯產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，持續(xù)時(shí)間較短，神經(jīng)毒性反應(yīng)小，可以一定上程度保留心血管中樞代償作用。因此，在使用后，能夠使產(chǎn)婦血壓處于較為穩(wěn)定的狀態(tài)，確保后循環(huán)處于平穩(wěn)情況，維持靜脈血液循環(huán)正常運(yùn)行。所以對(duì)妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)，利用該麻醉藥物安全性更高。腰硬聯(lián)合麻醉的起效速度更快，成功率更高，能阻滯產(chǎn)婦神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)；硬膜外導(dǎo)管可隨時(shí)對(duì)麻醉效果進(jìn)行補(bǔ)充，能夠依據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況，及時(shí)補(bǔ)充麻醉劑量，減少初始麻醉劑量的同時(shí)，確保止痛效果，預(yù)防出現(xiàn)麻醉平面不足等情況。相較于連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉藥量顯著減少，可進(jìn)一步保障麻醉的安全性，降低毒副作用。

當(dāng)前在對(duì)妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)，吉林省婦幼保健院主要選擇使用腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組麻醉效果高于對(duì)照組[98.00%vs. 84.00%，χ2=4.396，P＜0.05]；觀察組麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組[（6.04±1.22）minvs.（17.49±4.57）min，t=17.117，P＜0.05]；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組[（45.36±11.29）minvs.（63.48±14.35）min，t=7.017，P＜0.05] ；觀察組不良妊娠結(jié)局低于對(duì)照組[0.00%vs. 20.00%，χ2=8.274，P＜0.05] ；對(duì)比血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，觀察組較優(yōu)（P＜0.05）。

范敏[16]的研究中，選取200 例妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦，實(shí)施剖宮產(chǎn)處理。依據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組與觀察組，其中對(duì)照組采取硬膜外麻醉，觀察組采取腰硬聯(lián)合硬膜外麻醉，措施與本次研究一致。對(duì)比結(jié)果，觀察組血壓低于對(duì)照組[（12.86±1.74）kPa ∶（15.14±2.34）kPa，t=7.819，P＜0.05]；觀察組麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組[（10.78±1.12）min ∶（15.74±1.31）min，t=28.778，P＜0.05]；觀察組麻醉藥總量少于對(duì)照組[（1.50±0.67）mL ∶（15.70±1.18）mL，t=1104.647，P＜0.05]。因此得出結(jié)論，對(duì)妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦采取剖宮產(chǎn)時(shí)行腰硬聯(lián)合麻醉，可以有效控制產(chǎn)婦血壓，縮短麻醉見效時(shí)間，且麻醉量使用更少，緩解產(chǎn)婦疼痛感，保障剖宮產(chǎn)術(shù)可順利實(shí)施。與本次研究結(jié)果一致。

開展腰硬聯(lián)合麻醉方式，更容易進(jìn)行控制，在術(shù)中臨床醫(yī)師可以根據(jù)產(chǎn)婦的臨床癥狀，對(duì)其生理功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，即使手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，依舊能夠保障麻醉效果較佳。但在進(jìn)行全身麻醉時(shí)，其對(duì)麻醉管理質(zhì)量較高，所以臨床在進(jìn)行麻醉時(shí)，產(chǎn)婦若為重癥情況，需采取淺麻，降低藥物對(duì)產(chǎn)婦的血管造成影響。但淺麻較易使術(shù)中產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)較重，甚至加重產(chǎn)婦的病情。因此在對(duì)妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉管理時(shí)，應(yīng)對(duì)麻醉藥物的使用劑量進(jìn)行嚴(yán)格把握，避免術(shù)中產(chǎn)婦出現(xiàn)較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。麻醉師在術(shù)中可逐步增加羅哌卡因，保障麻醉果的同時(shí)，降低藥物對(duì)產(chǎn)婦心肌造成影響。

本研究存在一些不足，主要體現(xiàn)在：（1）由于此次研究選取吉林省婦幼保健院收治的孕婦，其數(shù)量存在一定的限制，所以研究樣本數(shù)量并不充足。在未來(lái)進(jìn)行研究時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本的選取范圍，實(shí)施多中心研究，確保結(jié)果的準(zhǔn)確。（2）本研究在對(duì)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況評(píng)估時(shí)，為保證研究的均衡性，未根據(jù)產(chǎn)婦孕周、妊娠次數(shù)等因素進(jìn)行分組，后期研究中，可將這一因素納入到考慮之中，獲取更全面的結(jié)果。

綜上所述，妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦采取剖宮產(chǎn)時(shí)行腰硬聯(lián)合麻醉，改善顯著，臨床價(jià)值高。