詹麗群 劉欣茹 齊碧如

臨床產(chǎn)科日常工作中，產(chǎn)后盆底功能障礙為一種棘手且常見的分娩并發(fā)癥，為采取經(jīng)陰道分娩方式的產(chǎn)婦自身盆體功能以及解剖學結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，加之子宮重量增加，引發(fā)盆底肌肉承受力上升，高張力狀態(tài)造成肌肉張力降低，肌纖維變形，進而使盆底肌肉表現(xiàn)為功能性減弱所致。若情況嚴重，可增加子宮脫垂、尿失禁風險，對產(chǎn)婦日常生活及心身狀態(tài)均構(gòu)成不良影響[1-2]。近年來，隨著醫(yī)療科技取得的卓越發(fā)展，女性健康引起了諸多關(guān)注，在產(chǎn)后早期開展盆底康復治療，是對盆底功能障礙進行解決的有效手段，但在康復治療時間的選取上，臨床尚無確切定論。本研究針對所抽取的產(chǎn)后盆底功能障礙產(chǎn)婦，就產(chǎn)后早期不同時點開展個體化盆底康復的效果展開對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福州市第一醫(yī)院產(chǎn)科2020 年1—12 月收治的產(chǎn)后存在盆底功能障礙的患者300 例，采用隨機數(shù)字表抽取法予以分組。對照組150 例患者，年齡21 ～44 歲，平均（35.22±3.27）歲。Ⅰ類肌纖維肌電值為（3.71±1.89）μm，Ⅱ類肌纖維肌電值為（4.71±2.42）μm。觀察組150 例患者，年齡23 ～44 歲，平均（35.31±3.32）歲。Ⅰ類肌纖維肌電值為（3.76±1.86）μm，Ⅱ類肌纖維肌電值為（4.73±2.45）μm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意，報經(jīng)醫(yī)院倫理學組織委員會批準（倫理號：院倫理202302003）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）所納入的研究對象均為初產(chǎn)婦。（2）對其產(chǎn)后盆底肌力進行篩查，為4 級以下。（3）有陰道前后壁膨出的情況。（4）資料齊全無缺項。排除標準：（1）惡露持續(xù)者、陰道出血者。（2）泌尿系統(tǒng)急性炎癥者。（3）遵醫(yī)行為不佳者。

1.3 方法

觀察組針對所納入產(chǎn)婦在產(chǎn)后1 ～2 個月開展個體化盆底康復治療，對照組針對所納入產(chǎn)婦在產(chǎn)后3 個月開展個體化康復治療。個體化盆底康復治療方案：運用低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀（麥瀾德，型號：MLDB4/B2S-E）實施低頻電刺激治療，經(jīng)于陰道內(nèi)放置的電機所擁有的不同頻率、脈沖電流刺激，對盆底肌群開展全面強化，并對盆底肌支配神經(jīng)形成刺激，結(jié)合患者機體可耐受的程度，對電流不同的強度和參數(shù)予以調(diào)整。此外，開展生物反饋治療，即依托于陰道內(nèi)放置的探頭裝置，對盆底肌肉收縮電信號進行檢測，并對陰道收縮力予以測定，完成特定肌肉群的識別，使產(chǎn)婦學會對盆底肌肉擴張和收縮進行改變及控制的方法，實施自主、科學、正確的盆底肌肉訓練，并促條件反射形成，每次30 min，每周開展治療2 次時間，時間均為2 個月。

1.4 觀察指標

（1）對比兩組臨床治療前后Oxford 盆底肌群評分。（2）對比兩組盆底肌力：治療前及治療后6 個月，對盆底肌力指標即Ⅰ類肌纖維收縮所持續(xù)時間、最大肌電位、Ⅱ類肌纖維所呈現(xiàn)出的收縮次數(shù)進行測定并比較。（3）對比兩組盆底功能：在開展治療后，即兩組盆底功能指標即尿頻尿急、陰道松弛、陰道干澀進行觀測并比較。（4）對比兩組性功能評分：即治療前后，運用女性性功能指數(shù)（femal sexual function index，F(xiàn)SFI）[3]自評量表評估性功能，包括性交通、性欲望、性活動時陰道所呈現(xiàn)出的潤滑性、主觀性喚起能力、性高潮，總分為36 分，評估分值越高，表明性功能越理想。（5）對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括尿失禁、子宮脫垂率。

1.5 療效標準

依據(jù)Oxford 盆底肌群評分系統(tǒng)評估盆底功能[4]，其中0 分：無收縮；1 分：單純抽動；2 分：輕微收縮，無壓迫感或內(nèi)縮上提；3 分：普通收縮，輕度壓迫感或內(nèi)縮上提；4 分：正常收縮，可感阻力，施壓后仍感收縮；5 分：強力收縮，阻力強，施壓后仍收縮強烈。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均在SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件中精準錄入，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Oxford 肌力評分對比

兩組治療前Oxford 肌力評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者Oxford 肌力評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 （續(xù)）

表1 兩組患者Oxford 肌力評分對比

2.2 兩組盆底肌力狀況對比

兩組治療前，經(jīng)對盆底肌力指標即Ⅰ類肌纖維收縮所持續(xù)時間、最大肌電位、Ⅱ類肌纖維所呈現(xiàn)出的收縮次數(shù)進行測定，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后6 個月，各測定值均有升高，觀察組更為顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組盆底肌力狀況對比 （±s）

表2 兩組盆底肌力狀況對比 （±s）

組別 例數(shù) Ⅰ類肌纖維收縮所持續(xù)時間（s） 最大肌電位（μV） Ⅱ類肌纖維所呈現(xiàn)出的收縮次數(shù)（個）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 150 2．24±0．16 4．78±0．22 4．54±1．03 10．21±0．39 1．78±0．23 4．12±0．39對照組 150 2．27±0．12 4．42±0．28 4．57±1．06 8．22±0．41 1．79±0．14 3．90±0．17 t 值 - 1．837 12．382 0．249 43．071 0．455 6．333 P 值 - 0．067 ＜0．001 0．804 ＜0．001 0．650 ＜0．001

2.3 兩組盆底功能狀況對比

兩組治療后，經(jīng)對盆底功能指標即尿頻尿急、陰道松弛、陰道干澀進行觀測，觀察組居更低水平（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組盆底功能狀況對比 [例（%）]

2.4 兩組性功能評分對比

兩組治療前性功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，評估值均有升高，且觀察組更為顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組性功能評分對比 （分，±s）

表4 兩組性功能評分對比 （分，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 150 13．12±1．28 30．78±4．12對照組 150 13．19±1．30 25．49±4．21 t 值 - 0．470 10．999 P 值 - 0．639 ＜0．001

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組子宮脫垂率略低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組尿失禁發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 [例（%）]

3 討論

在臨床產(chǎn)科，妊娠和分娩均為高危誘導盆底功能障礙的因素，女性的性生活水平同自身盆底功能關(guān)聯(lián)密切。在產(chǎn)后，因盆底肌肉組織受損，陰道存在松弛問題，除對性生活產(chǎn)生影響外，還會引發(fā)尿失禁，均是妊娠期間身體重心集中在盆底肌緣故，尤其是妊娠后期階段，經(jīng)對胎兒體積進行監(jiān)測，表現(xiàn)為不斷增大的情況，盆底肌韌帶也存在松弛現(xiàn)象，可造成器官下移，進而使尿道閉合壓力降低，引發(fā)尿失禁。在妊娠期階段，隨妊娠期進展，子宮重度也明顯增加，子宮在盆腔、腹腔所處的位置表現(xiàn)為漸趨垂直狀，進而可造成更大的力量對盆底支持組織構(gòu)成壓迫，故認為妊娠是一項獨立且高危引發(fā)盆底功能障礙的因素。此外，在分娩環(huán)節(jié)，肛提肌受損、會陰撕裂，可對骨盆底構(gòu)成直接機械損傷；同時，對盆底支持組織神經(jīng)壓迫、牽拉，可引發(fā)尿道括約肌、盆底肌出現(xiàn)部分去神經(jīng)損害，增加直接機械損害風險，間接對骨盆肌肉構(gòu)成損傷。

采取陰道分娩方式，對盆底功能構(gòu)成的損傷表現(xiàn)為更嚴重的情況。因妊娠和分娩均可構(gòu)成對結(jié)締組織、肌肉、神經(jīng)的牽拉壓迫，最終引發(fā)盆底損傷。盆底通常由筋膜和肌肉共同構(gòu)成，以對盆腔臟器所處位置予以維持。就對盆底組成的每塊肌肉而言，包括Ⅰ類和Ⅱ類纖維，Ⅰ類纖維，為強直、慢性收縮，不易有疲勞感；而Ⅱ類纖維，屬階段性、快速收縮，極易出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象[5]。若患者Ⅰ類纖維肌力表現(xiàn)為降低的情況，可引發(fā)臟器脫垂、陰道松弛以及性功能障礙。而針對患者Ⅱ類纖維肌力出現(xiàn)降低的現(xiàn)象，可增加肌肉萎縮、尿失禁風險。在妊娠期，因子宮重量、體積增加，在重力牽拉作用下盆底組織亦程度不等受損。松弛素和性激素出現(xiàn)變化，也可顯著增加盆底支持組織壓力，進而使韌帶出現(xiàn)松弛的現(xiàn)象，骨盆關(guān)節(jié)表現(xiàn)為軟化狀，且欠穩(wěn)定，進而造成支持力喪失[6-7]。另外，在分娩中，盆底肌肉表現(xiàn)為過度牽拉狀態(tài)，肌纖維斷裂，進而直接構(gòu)成盆底機械損傷，并引發(fā)陰部神經(jīng)受損，使會陰肌力不同程度降低，盆底支持變?nèi)?，損傷程度隨分娩次數(shù)增多而增加。在分娩中，也可過度對宮底、肛提肌、主韌帶、功底韌帶構(gòu)成牽拉，使韌帶出現(xiàn)松弛問題，盆底支持結(jié)構(gòu)功能和完整性受損， 在性生活時有尿失禁現(xiàn)象以及子宮脫垂均會對夫妻情緒產(chǎn)生不良干擾，使性生活質(zhì)量顯著下降[8-9]。

現(xiàn)階段，多強調(diào)在產(chǎn)后進行盆底康復治療，以使性生活質(zhì)量提高，對尿失禁予以規(guī)避。所采用的康復方法較為多元，如低頻電刺激技術(shù)以及生物反饋技術(shù)。運用低頻電刺激方案，可對陰部神經(jīng)傳入神經(jīng)纖維形成刺激，使陰部神經(jīng)以及分布于下腹的傳出神經(jīng)纖維受激動，促尿道鄰近區(qū)域的骨骼肌和平滑肌表現(xiàn)為被動收縮的現(xiàn)象[10-11]。另外，電刺激也可使神經(jīng)肌肉所表現(xiàn)出的興奮程度提升，以對部分受壓功能呈暫停狀態(tài)的神經(jīng)細胞喚醒，并對神經(jīng)細胞功能恢復予以促進，進而對肌肉萎縮予以防范[12-13]。而運用生物反饋技術(shù)，可經(jīng)對反饋信息予以提供，對患者盆底肌肉訓練進行指導，依托生物反饋儀，其經(jīng)會陰部或腹部電極，在肌電位下，對直腸、陰道、尿道、肌電反饋進行測量，其獲取的信號可經(jīng)計算機做放大處理，患者可對反饋信息接受，依據(jù)信號對特定的肌群識別，對盆底肌活動進行調(diào)整，來發(fā)揮對盆底肌自主訓練以及修復的目的[14]。

目前，臨床多認為需在產(chǎn)后早期開展康復訓練。本研究觀察組在產(chǎn)后1 ～2 個月實施，在效果上較產(chǎn)后3 個月實施更占優(yōu)勢，具體表現(xiàn)在，觀察組Oxford 肌力評分，相較對照組居更高水平。觀察組盆底肌力、功能恢復情況均優(yōu)于對照組，觀察組性功能評分優(yōu)于對照組，兩組尿失禁、子宮脫垂并發(fā)癥率經(jīng)觀察無明顯差異。分析原因，因產(chǎn)后1 ～2 個月開展個體化盆底康復治療，對子宮位置、肌纖維肌力均可發(fā)揮治療和保護作用，進而使肌纖維肌力得以提升，促進盆底功能恢復，為尿失禁等不良事件的規(guī)避創(chuàng)造了條件，也是性功能得以改善的基礎(chǔ)，可最終使患者獲益。

在開展治療期間，運用強度、脈寬、頻率不同的電刺激，可促使損傷狀態(tài)的盆底肌肉恢復，并使盆底肌肉彈性、肌力增加，陰道緊縮度增加，并促進性生活質(zhì)量得以顯著提升。運用盆底肌肉康復系統(tǒng)，可經(jīng)頻率不同的電流刺激，從而為患者對盆底肌肉收縮提供協(xié)助；同時，依托神經(jīng)反射，可使盆底肌收縮增強，來對盆底肌群收縮力強化。經(jīng)實施電刺激治療，可使神經(jīng)軸突再生速度加速，并使肌肉失神經(jīng)支配時間有效縮短，對神經(jīng)興奮、傳導功能恢復予以促進；另外，也為終末運動單位增加、肌纖維代償性增生提供協(xié)助。采取生物反饋治療的方式，是將電子生物反饋治療儀探頭經(jīng)陰道內(nèi)置入，來對盆底肌肉電信號活動進行檢測，并運用模擬視覺信號，向患者進行反饋，可使患者依據(jù)反饋信號，來對軀體功能進行調(diào)整，并掌握對盆底肌舒張、收縮控制的方法，經(jīng)生物反饋所具有的場景模塊，來對不同環(huán)境下盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的協(xié)調(diào)收縮進行掌握，并促條件反射形成，促康復治療效果增強。對尿失禁展開治療時，包括以下途徑：對陰部神經(jīng)傳出纖維形成刺激，來使肛提肌及其他鄰近區(qū)域的盆底肌肉功能、尿道周圍橫紋肌所具有的功能得以提升，并使膀胱頸、尿道的支撐作用增強，尿道關(guān)閉壓提高。對陰部神經(jīng)傳入纖維構(gòu)成刺激，經(jīng)神經(jīng)元向骶髓逼尿肌核連接，并對逼尿肌核興奮產(chǎn)生刺激，再經(jīng)盆神經(jīng)抵達逼尿肌，并使逼尿肌收縮受抑。電刺激沖動向胸腰段上行，可對交感神經(jīng)構(gòu)成興奮，促尿道近段、膀胱頸部收縮，并使膀胱底部達到松弛狀態(tài)，進而可發(fā)揮理想的對尿失禁進行預防和治療的作用。結(jié)合本次研究結(jié)果表明，妊娠和分娩可引發(fā)盆底肌肉受損，引發(fā)盆底肌力降低，增加盆底功能障礙性疾病風險，經(jīng)生物反饋治療和盆底肌電刺激，可促進盆底肌收縮所具有的本體感覺得以有效恢復，并為不具有正確收縮盆底肌方法的患者正確對盆底肌收縮，并促條件反射形成創(chuàng)造條件，進而起到治療效果，使盆底肌收縮力增強，獲得顯著的短期療效。

綜上所述，針對臨床收治的盆底功能障礙患者，在產(chǎn)后早期實施康復治療，可提升盆底功能，改善盆底肌力及功能障礙，且具較高安全性，能為產(chǎn)后早期女性盆底功能改善方案提供借鑒，為往后康復標準的制定提供參考。