羅琦 楊麗娟 賈文軒

復(fù)合妊娠指一個或者多個孕囊在宮腔發(fā)育的同時，在宮腔外的區(qū)域同時亦存在其他一個或多個孕囊的多卵多胎的妊娠情況[1-2]。一般而言，自然妊娠出現(xiàn)復(fù)合妊娠的情況十分少見，但是近年來伴隨輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，復(fù)合妊娠的發(fā)生率明顯升高[3-4]。宮角復(fù)合妊娠是一種更為少見的類型，孕囊附著于輸卵管口靠近宮腔側(cè)，或附著于輸卵管間質(zhì)但是向?qū)m腔側(cè)發(fā)育[5]。異位妊娠如不及時處理，可能會發(fā)生破裂或流產(chǎn)，引起腹腔大出血，危及孕婦生命[6]。因此需要及早發(fā)現(xiàn)和處理。目前臨床采用的檢查方法主要為超聲檢查[7]。經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲各有其特點(diǎn)，為此本研究回顧分析了87 例宮角復(fù)合妊娠疑似患者為研究對象，探索二者的診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧分析2015 年9 月—2021 年9 月在武夷山市立醫(yī)院進(jìn)行治療的宮角妊娠疑似患者的病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）停經(jīng)6 ～12 周。（2）血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotophin，hCG）為陽性。（3）病歷資料完整。（4）進(jìn)行陰道超聲、腹部超聲、術(shù)后病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不完整。（2）檢查不完善。（3）停經(jīng)時間在6 ～12 周范圍之外。根據(jù)以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入87 例病歷資料。本研究方案已經(jīng)報(bào)倫理委員會審核，并獲得批件。

1.2 方法

研究對象均進(jìn)行陰道超聲結(jié)合腹部超聲檢查，多普勒彩色超聲診斷儀為荷蘭飛利浦HD-11 型號。（1）經(jīng)腹部超聲：檢查前囑患者憋尿，以確保膀胱充盈，子宮顯像清晰。檢查時囑患者仰臥位，暴露下腹部，于檢查部位以及探頭（頻率為3.5 ～5.0 MHz）均勻涂抹耦合劑，探查子宮腔、雙側(cè)附件、卵巢的情況。（2）經(jīng)陰道超聲：患者完成經(jīng)腹部超聲檢查后，排空膀胱，患者仰臥位，暴露會陰部位，將探頭（探頭頻率5.0 ～10 MHz）均勻涂抹耦合劑后套上安全套緩慢插入陰道，密切觀察宮腔、子宮頸管的情況，探頭至子宮底時，旋轉(zhuǎn)探頭，保持120°左右的幅度，對內(nèi)膜、內(nèi)壁、雙側(cè)附件等情況進(jìn)行記錄，分析孕囊的位置、大小、周圍回聲等，并對孕囊內(nèi)的血流以及信號情況進(jìn)行分析。超聲報(bào)告由2 名超聲科醫(yī)師進(jìn)行審閱、審核后發(fā)布。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 “金標(biāo)準(zhǔn)”

患者行宮角孕囊切除術(shù)后進(jìn)行病理檢測，病理可見胚胎種植在輸卵管口近宮腔側(cè)。

1.3.2 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮內(nèi)正常位置可見1 個孕囊伴宮角位置另見孕囊。

1.3.3 診斷效能評價

比較經(jīng)腹部、經(jīng)陰道超聲以及二者聯(lián)合檢查的診斷效能。敏感度=真陽性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陽性例數(shù)）；特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）；準(zhǔn)確率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)。

1.3.4 血流動力學(xué)指標(biāo)

比較不同妊娠類型的最大血流速度（maximum blood flow velocity，Vmax）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，血流情況相關(guān)指標(biāo)等計(jì)量資料采用（±s）表示，以t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。準(zhǔn)確率、特異度、敏感度等計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

87 例研究對象年齡24 ～43 歲，平均（32.97±3.65）歲；停經(jīng)時間6 ～12 周，平均（8.04±1.37）周；首次妊娠者29 例（33.33%），非首次妊娠者58 例（66.67%）；根據(jù)病理檢查結(jié)果，宮角復(fù)合妊娠者為79 例（90.80%），輸卵管間質(zhì)妊娠8 例（9.20%）。在79 例宮角復(fù)合妊娠中，既往有剖宮產(chǎn)史24 例（30.38%），子宮內(nèi)膜炎33 例（41.77%），輸卵管炎27 例（34.18%），盆腔手術(shù)史15 例（18.99%），宮腔手術(shù)史23 例（29.11%）。

87 例研究對象中，其中進(jìn)行宮角切除術(shù)者51 例（58.62%）、宮角處減胎術(shù)5 例（5.75%）、自然流產(chǎn)12 例（13.79%）、刮宮術(shù)19 例（21.84 %）。術(shù)后隨訪過程發(fā)現(xiàn)正常分娩者為51 例（58.62%）。

2.2 兩種超聲檢查結(jié)果

經(jīng)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以經(jīng)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮角妊娠者52 例，與金標(biāo)準(zhǔn)相一致者46 例；以經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮角妊娠者70 例，與金標(biāo)準(zhǔn)相一致者67 例。見表1。

表1 兩種超聲檢查結(jié)果情況（例）

2.3 診斷效能

兩種超聲檢查的診斷效能分析見表2，經(jīng)陰道超聲的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均高于經(jīng)腹部超聲（P＜0.05）。二者聯(lián)合檢測的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均高于經(jīng)腹部超聲（P＜0.05）。二者聯(lián)合檢測的靈敏度和準(zhǔn)確度高于經(jīng)陰道超聲（P＜0.05）。

表2 兩種超聲檢查的診斷效能情況（%）

2.4 血流情況比較

87 例研究對象宮角妊娠者為79 例，輸卵管間質(zhì)妊娠8 例，二者的血流情況見表3，宮角復(fù)合妊娠的Vmax、PI、RI 均高于輸卵管間質(zhì)妊娠（P＜0.05）。

表3 不同妊娠情況的血流情況比較 （±s）

表3 不同妊娠情況的血流情況比較 （±s）

妊娠情況 例數(shù) Vmax（cm/s） PI RI宮角復(fù)合妊娠 79 30．25±4．24 1．36±0．22 1．06±0．26輸卵管間質(zhì)妊娠 8 25．28±4．17 0．99±0．23 0．64±0．27 t 值 - 3．207 4．353 4．207 P 值 - 0．002 ＜0．001 ＜0．001

3 討論

異位妊娠又稱宮外孕，是孕卵于子宮腔外著床發(fā)育[8]，根據(jù)受精卵異位著床的位置有輸卵管妊娠、宮頸妊娠、子宮角妊娠、闊韌帶妊娠、卵巢妊娠等[9]。既往臨床研究顯示，異位妊娠可能與盆腔炎癥、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、盆腔手術(shù)、人工流產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器、輔助生殖技術(shù)、胚胎缺陷等因素有關(guān)[10-11]。宮角復(fù)合妊娠是極為少見的一種，由于子宮角具有豐富的血運(yùn)，且肌層較厚，一般較其他位置的異位妊娠類型能夠維持更長久的孕周，甚至有患者孕5 個月時才發(fā)生破裂，可能會導(dǎo)致患者發(fā)生大出血，甚至發(fā)生休克危及生命[12-13]。因而需要探索有效的診斷方法。

3.1 宮角妊娠的臨床特征和危險(xiǎn)因素

本研究的87 例研究對象中，宮角復(fù)合妊娠者79 例，其中既往有剖宮產(chǎn)史24 例（30.38%），子宮內(nèi)膜炎33 例（41.77%），輸卵管炎27 例（34.18%），盆腔手術(shù)史15 例（18.99%），宮腔手術(shù)史23 例（29.11%）。司徒桂花等[14]分析了早期宮角妊娠的臨床特征以及危險(xiǎn)因素，經(jīng)過Logistics回歸分析，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、盆腔手術(shù)史、宮腔手術(shù)史均是宮角妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。盆腔或?qū)m腔手術(shù)等，在操作過程中不可避免地對組織產(chǎn)生損傷，可能累及宮角內(nèi)膜或鄰近周圍組織，導(dǎo)致受精卵通過該部位不暢，發(fā)生宮角妊娠。炎癥反應(yīng)可能引起子宮內(nèi)膜受損，子宮內(nèi)膜炎的患者宮角位置可能發(fā)生內(nèi)膜粘連，破壞內(nèi)環(huán)境或子宮腔的形態(tài)，從而受精卵于此處著床，發(fā)生宮角妊娠。輸卵管炎癥的患者，由于局部的炎癥反應(yīng)，不僅會導(dǎo)致患者發(fā)生輸卵管阻塞或粘連等[15]，還會導(dǎo)致輸卵管的結(jié)構(gòu)或功能受到影響，導(dǎo)致著床異位，從而可能發(fā)生宮角妊娠。

3.2 宮角妊娠的檢查方法及超聲特點(diǎn)

目前臨床用于妊娠檢查的方法是血hCG 檢測，異位妊娠的檢查主要采用多普勒超聲檢查。本研究結(jié)果顯示，以術(shù)后病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹部超聲檢查宮角復(fù)合妊娠診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為58.23%、25.00%、55.17%，經(jīng)陰道超聲檢查宮角復(fù)合妊娠診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別是84.81%、62.50%、82.76%，二者對于宮角復(fù)合妊娠均具有較高的診斷效能。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，經(jīng)陰道超聲的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均高于經(jīng)腹部超聲（P＜0.05）。經(jīng)腹部超聲是臨床婦科檢查最常用、最基本的檢查方法，適用范圍很廣，但是在某些條件下可能受到干擾，如患者肥胖脂肪組織較厚、腹腔內(nèi)氣體、腹壁手術(shù)后遺留瘢痕等，均有可能導(dǎo)致圖像清晰度低而出現(xiàn)誤診或漏診，降低診斷的準(zhǔn)確性和靈敏性。經(jīng)陰道超聲檢查方法的探頭分辨率更高，探頭與探查部位的距離更近，有效的繞過了脂肪組織、腹腔內(nèi)氣體對于圖像和探查結(jié)果的影響，使得圖像更為清晰，可有效地提高檢查的準(zhǔn)確度和靈敏度。同時經(jīng)陰道超聲檢查，能夠給對患者的子宮、盆腔、附件進(jìn)行多角度的探查，觀察到妊娠囊和子宮內(nèi)膜的位置情況、妊娠囊周邊的肌層情況、完整度情況等[16]。此外，經(jīng)陰道超聲檢查，患者需要排空膀胱，無需憋尿，減少患者于檢查中的不適感受。臨床多項(xiàng)實(shí)踐表明，采用聯(lián)合檢測有利于提高疾病診斷效能[5，9]。故本研究設(shè)計(jì)采用聯(lián)合診斷探討其應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合檢測的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于單獨(dú)檢測（P＜0.05），聯(lián)合檢測可有效提高診斷效能。

3.3 宮角妊娠的血流特點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示，宮角復(fù)合妊娠的Vmax、PI、RI 均高于輸卵管間質(zhì)妊娠（P＜0.05），提示，可通過關(guān)注血流特點(diǎn)輔助判斷宮角復(fù)合妊娠。

綜上所述，宮角復(fù)合異位妊娠由于早期無典型癥狀，需要密切關(guān)注，經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲檢查均具有較高的診斷效能，而經(jīng)陰道超聲由于其更有益于多角度、直觀的探查子宮內(nèi)部，具有更高的診斷效能。此文的研究結(jié)果為宮角復(fù)合妊娠影像學(xué)診斷后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。通過二者結(jié)合檢查，可提高檢查的準(zhǔn)確度和診斷效能，以對宮角復(fù)合異位妊娠進(jìn)行早期明確診斷，進(jìn)行干預(yù)。