李 青

（淄博市淄川區(qū)醫(yī)院骨科，山東 淄博 255100）

肱骨近端骨折多發(fā)于中老年人群尤其是合并有骨質(zhì)疏松癥者，屬于臨床相對常見的骨折類型[1]。研究提示其總發(fā)生率占比骨科骨折中的8%左右，而對于合并骨質(zhì)增生者其占比則高達27%以上，其在65歲以上人群肩部損傷中的比率則超過80%[2]。肱骨近端的粉碎性骨折其治療難度大，預(yù)后多不理想，尤其是合并有骨質(zhì)增生者，多數(shù)患者通過單純保守治療[3]，無法獲得良好預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者長期臥床及影響生理功能，隨著病情的加重，導(dǎo)致上肢功能的喪失[4]。

外科手術(shù)干預(yù)可迅速幫助患者達到骨折復(fù)位的目的，較快地促進患者肢體功能的恢復(fù)，而且對于改善肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生存質(zhì)量有重要價值，故越來越多的學(xué)者推薦針對肱骨近端骨折者，在條件允許時及早實施手術(shù)干預(yù)[5]。以往針對肱骨近端骨折手術(shù)方式的選擇上，鎖定鋼板內(nèi)固定被推薦為60歲以上肱骨近端骨折的首選方法[6]，但實施單純鎖定鋼板內(nèi)固定的患者術(shù)后恢復(fù)慢，存在骨折不愈或骨不連等并發(fā)癥較高。近年采取的自體髂骨移植植骨術(shù)的應(yīng)用，則有效的解決了以上難題，進而顯著改善其臨床治療效果[7]。故本研究總結(jié)近年實施的自體髂骨植骨結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的臨床經(jīng)驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月至2021年8月本院收治的肱骨近端骨折患者80例為研究對象。

納入標準：術(shù)前通過影像學(xué)結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；實施手術(shù)治療；可有效隨訪與門診定期復(fù)查；隨訪時間超過6個月；可獲取完整的臨床資料；入組者精神狀況正常，為單純肱骨近端骨折。

排除標準：確診病理性肱骨近端骨折；因開放性骨折而實施急診手術(shù)；治療期間發(fā)生感染；合并嚴重上肢神經(jīng)損傷，合并相關(guān)血管損傷、陳舊性骨折多次手術(shù)治療；精神狀況異常，入組時生命體征不平穩(wěn)等。

按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各40例。觀察組：男28例，女12例，年齡60～75歲，平均（69.80±5.80）歲；合并骨質(zhì)增生者32例；病變部位左側(cè)者25例，右側(cè)者15例；致傷原因：平地摔傷24例，交通傷11例，壓砸傷5例；入院至進行手術(shù)時間3～7 d，平均（4.70±2.20）d。對照組：男29例，女11例，年齡60～73歲，平均（70.80±6.20）歲；合并骨質(zhì)增生者31例；病變部位左側(cè)者26例，右側(cè)者14例；致傷原因：平地摔傷25例，交通傷10例，壓砸傷5例；入院至進行手術(shù)時間3～7 d，平均（5.00±2.30）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有入組者均于臂叢麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉下完成手術(shù)，觀察組行自體三面皮質(zhì)骨髂骨植骨、肱骨近端鎖定鋼板手術(shù)，術(shù)中保持患者仰臥位，于健側(cè)髂骨取髂前上棘5 cm×1.50 cm～6 cm×2 cm三面皮質(zhì)髂棘骨。針對肱骨以胸大肌三角肌間隙入路進行手術(shù)，術(shù)中做好頭靜脈與肱骨大小轉(zhuǎn)子的保護，鈍性分離組織并充分顯露骨折端。明視下復(fù)位內(nèi)外翻畸形，通過縫線固定大小結(jié)節(jié)韌帶與骨交界部位，并復(fù)位肱骨大小結(jié)節(jié)，測定肱骨骨髓腔大小后修整髂骨條，確保髂骨條近端寬于遠端，通過外側(cè)骨折間隙置入髂骨條于肱骨髓腔，同時修復(fù)肱骨近端骨缺損，提高肱骨生物力學(xué)支撐力，針對骨折端與大小結(jié)節(jié)進行復(fù)位。隨后調(diào)整肱骨近端前后傾并使用克氏針進行臨時固定，C臂透視明確復(fù)位效果后以鎖定鋼板于肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)頂點下5～6 mm及肱二頭肌間隙前外側(cè)5～6 mm部位鉆孔，將螺釘置入肱骨頭軟骨下骨距關(guān)節(jié)面5 mm位置進行固定，確保損傷部位主要骨折塊及三面皮質(zhì)骨為整體，隨后用可吸收縫線縫合并收緊鋼板孔，術(shù)畢清理及縫合傷口。對照組僅實施鎖定鋼板治療，手術(shù)方式同觀察組鎖定鋼板置入，術(shù)中盡量保留骨折碎片，通過縫線或卡壓等方式做好拼湊。

1.3 觀察指標 比較兩組術(shù)后住院時間和骨折愈合時間；比較兩組術(shù)后隨訪6個月時肩關(guān)節(jié)活動度；比較兩組術(shù)后3個月和術(shù)后6個月Neer肩關(guān)節(jié)功能評分；統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 評定標準 骨折愈合時間以影像學(xué)提示骨性骨痂形成，達到臨床愈合標準，并可適當進行主動功能鍛煉或承重為標準；肩關(guān)節(jié)活動度主要評估肩關(guān)節(jié)背伸、前屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋和外旋的角度；Neer肩關(guān)節(jié)功能評分，主要評估受試者疼痛情況、肢體功能、患者相鄰關(guān)節(jié)活動度以及解剖損傷情況，總分100分，得分低于70分提示患者存在肩關(guān)節(jié)功能障礙；術(shù)后并發(fā)癥主要包括肱骨面骨質(zhì)吸收、螺釘松動、畸形愈合和骨不連，統(tǒng)計患者并發(fā)癥的總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后住院時間和骨折愈合時間比較 觀察組術(shù)后住院時間為（7.41±2.32）d，短于對照組（P＜0.05），骨折愈合時間為（11.72±3.22）周，快于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后住院時間和骨折愈合時間比較（）

2.2 兩組術(shù)后隨訪6個月時肩關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后6個月隨訪時，觀察組肩關(guān)節(jié)活動度中的背伸角度為（38.40±2.91）°，前屈角度為（85.62±5.83）°，內(nèi)收角度為（35.54±3.80）°，外展角度為（85.21±7.62）°，內(nèi)旋角度為（68.53±11.94）°，外旋角度為（52.70±6.81）°，其均大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后隨訪6個月時肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

2.3 兩組術(shù)后3個月和術(shù)后6個月Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)后3個月和術(shù)后6個月，觀察組Neer肩關(guān)節(jié)功能評分分別為（46.80±11.70）分和（77.81±15.11）分，均明顯高于對照組（P＜0.05），且術(shù)后6個月，兩組Neer肩關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)后3個月的評分（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后3個月和術(shù)后6個月Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)肱骨面骨質(zhì)吸收、螺釘松動、畸形愈合和骨不連的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，顯著低于對照組的32.50%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

肱骨近端骨折屬于中老年合并骨質(zhì)增生人群較為常見的上肢骨折類型。一旦中老年發(fā)生肱骨近端骨折，因其機體功能減退，肱骨皮質(zhì)的變薄以及肱骨骨髓干端的骨質(zhì)減少，骨質(zhì)疏松等，肱骨結(jié)節(jié)松脆而易骨折[8]。研究提示[9]，平地摔倒為肱骨近端骨折的最常見原因，另外骨質(zhì)疏松、合并糖尿病、年齡超過70歲等也被認為是導(dǎo)致肱骨近端骨折的常見原因。隨著我國基礎(chǔ)建筑業(yè)與交通業(yè)的不斷發(fā)展，青壯年中出現(xiàn)肱骨近端粉碎骨折的發(fā)病率呈升高趨勢[10]。針對肱骨近端骨折者，以往多以保守治療為主，但其治療周期長，效果欠佳，且并發(fā)癥多，尤其是肩關(guān)節(jié)功能受限不容忽視[11]。近年來手術(shù)治療肱骨近端骨折受到重視，常見的手術(shù)方法包括鎖定鋼板內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換、結(jié)合自體髂骨植骨移植等，有效地提高了該疾病的治療效果[12]。

本研究使用的鎖定鋼板其近端的鎖定螺釘具有發(fā)散性分布特點，顯著提高內(nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性與抗拔性，被認為是骨質(zhì)疏松及粉碎性骨折患者的最理想內(nèi)固定材料抑制[13]。而結(jié)合的矩螺釘則有效的提高了肱骨矩的支撐性，避免治療后的肱骨頭內(nèi)翻畸形，結(jié)合使用的鋼板近端縫線孔則提高了手術(shù)修補與固定肩袖及肱骨大小結(jié)節(jié)骨折塊的作用，還可對抗內(nèi)翻畸形[14]。鑒于以上優(yōu)點，鎖定鋼板已經(jīng)成為治療肱骨近端骨折最常用的手術(shù)方式。然而隨著肱骨近端鎖定鋼板的廣泛應(yīng)用，其中鎖定螺釘?shù)拿摮雠c松動、肱骨頭的缺血壞死及內(nèi)翻畸形以及術(shù)后的肩峰下撞擊綜合征等并發(fā)癥亦日益凸顯[15]。

考慮肱骨近端骨折后骨折塊的壓縮引起的骨質(zhì)缺損，以及發(fā)病前所合并的骨質(zhì)疏松、骨量減少等，使得術(shù)中應(yīng)用鎖定螺釘時造成骨質(zhì)把持力不夠而影響手術(shù)效果，甚至出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。故本研究觀察組聯(lián)合使用自體髂骨植骨治療，比較兩組術(shù)后住院時間和骨折愈合時間發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后住院時間為（7.41±2.32）d，短于對照組，骨折愈合時間為（11.72±3.22）周，快于對照組。說明針對肱骨近端骨折者使用自體髂骨植骨結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療，能有效的縮短術(shù)后住院時間，促進骨折早期愈合。另外比較兩組術(shù)后隨訪6個月時肩關(guān)節(jié)活動度發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月隨訪時，觀察組肩關(guān)節(jié)活動度中的背伸角度為（38.40±2.91）°，前屈角度為（85.62±5.83）°，內(nèi)收角度為（35.54±3.80）°，外展角度為（85.21±7.62）°，內(nèi)旋角度為（68.53±11.94）°，外旋角度為（52.70±6.81）°，其均大于對照組。提示針對肱骨近端骨折者使用自體髂骨植骨結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療，對改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能有積極意義。同時比較兩組術(shù)后3個月和術(shù)后6個月Neer肩關(guān)節(jié)功能評分發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月和術(shù)后6個月，觀察組Neer肩關(guān)節(jié)功能評分分別為（46.80±11.70）分和（77.81±15.11）分，均明顯高于對照組，且術(shù)后6個月，兩組Neer肩關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)后3個月。亦證實針對肱骨近端骨折者使用自體髂骨植骨結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療，對改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能有重要價值。最后統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后出現(xiàn)肱骨面骨質(zhì)吸收、螺釘松動、畸形愈合和骨不連的總比例（5.00%）顯著低于對照組（32.50%）。進一步說明針對肱骨近端骨折者使用自體髂骨植骨結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，具有較高的治療安全性。

本研究觀察組聯(lián)合的三面皮質(zhì)自體髂骨植骨移植治療，有效的提高了肱骨頭內(nèi)骨量，加強了對肱骨頭的支撐效應(yīng)，而且通過自體髂骨移植[16]，其成骨性與誘導(dǎo)性均顯著優(yōu)于異體骨，更利于術(shù)后骨折處的早期愈合，結(jié)合所植入的三面皮質(zhì)髂骨的矩形截面積[17]，提高了肱骨髓腔中的抗旋性與穩(wěn)定性[18]，而且植入的髂骨條通過其弧度調(diào)節(jié)有效的避免了植入后移位至髓腔遠端概率[19]，利用所修整的髂骨近寬遠窄特點，進一步增加植入骨的穩(wěn)定性及位置可靠性，最后所取髂骨還具有易修剪、便植入等優(yōu)點[20]。

綜上所述：針對肱骨近端骨折者使用自體髂骨植骨結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療，能顯著縮短患者住院時間，促進骨折愈合，提高肩關(guān)節(jié)功能，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高。