李珂，張登山

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 山東濟(jì)南 250355

2 山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院 山東淄博 255300

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）以持續(xù)性無排卵、胰島素抵抗以及高雄激素為主要臨床特征[1]，典型癥狀為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等。病因?qū)W研究表明，該病的發(fā)生與遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、環(huán)境與不良生活方式因素及心理因素有關(guān)[2]，近年來對(duì)慢性炎癥[3]及腸道菌群[4]的研究也有較大進(jìn)展。西醫(yī)在治療PCOS時(shí)主要采用調(diào)整月經(jīng)周期、促進(jìn)機(jī)體受孕、降低體內(nèi)雄激素含量、增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性、嚴(yán)重者采用手術(shù)治療及輔助生殖技術(shù)[5]，卻存在周期較長，不良反應(yīng)多，且不能徹底治愈疾病的限制[6]。中醫(yī)學(xué)治療本病有其獨(dú)特優(yōu)勢，根據(jù)臨床特征將其分別歸屬于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇[7]。

淄博王氏婦科是全國中醫(yī)婦科流派之一，迄今已至三代，醫(yī)術(shù)精湛，享譽(yù)齊魯。王氏婦科認(rèn)為，PCOS的中醫(yī)病機(jī)為腎脾兩虛為本，氣郁、血瘀、痰濕為標(biāo)，可以王永炎院士“虛氣留滯”學(xué)說概之。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)于淄博王氏婦科第三代學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人張登山，現(xiàn)基于“虛氣留滯”學(xué)說，結(jié)合王氏婦科對(duì)于本病的論治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討。

“虛氣留滯”的基本理論

“虛氣留滯”首見于《傷寒明理論》，本用于鑒別實(shí)證之“堅(jiān)痛腹?jié)M”，提出“腹脹滿時(shí)減”為氣虛無力推動(dòng)、氣機(jī)運(yùn)行不暢而遲滯所致[8]。王永炎院士依據(jù)相關(guān)中醫(yī)理論，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“虛氣留滯”學(xué)說，指元?dú)馓撍ィ瑲庋蛞旱攘鲃?dòng)物質(zhì)發(fā)生郁滯的病理變化[9]，病機(jī)以“虛氣”為本，“留滯”為標(biāo)[10]?！端貑枴份d“天地合氣，命之曰人”，言氣是生命的本質(zhì)，故“虛氣”在先；而“留滯”在后，是指具有流動(dòng)特質(zhì)的一切物質(zhì)因氣機(jī)不暢而發(fā)生停留壅滯，干擾機(jī)體功能[11]。氣的運(yùn)動(dòng)是生命活動(dòng)的動(dòng)力，正如《靈樞》所載“氣之不得無行也”。若氣虛推動(dòng)無力，則氣機(jī)郁滯，發(fā)為氣滯；氣行則血行，氣滯則血?dú)怆x居，發(fā)為血瘀；氣化則濕化，氣滯則津液停聚，發(fā)為痰濕。

PCOS“虛氣留滯”病機(jī)分析

1 “虛氣”為本

腎為天癸之源、先天之本?！敖?jīng)水出諸腎”“腎旺自能蔭胎”，故腎氣盛是“月事以時(shí)下”和“有子”的根本。婦人以血為本，而脾為氣血生化之源，又與沖任二脈關(guān)系密切。腎脾氣虛，沖任氣血不足，血海空虛，胞脈失養(yǎng)，可致月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙、不孕；氣虛推動(dòng)無力，則氣滯、血瘀、痰濕留滯。

2 “留滯”為標(biāo)

腎氣為血行的動(dòng)力，若腎氣不足，推動(dòng)無力，則血運(yùn)緩慢，發(fā)為血瘀。肝腎同源，腎虧則肝虛，而肝以血為體、以氣為用，喜條達(dá)，故肝體虛則肝用通達(dá)不暢，肝血虛則肝氣疏泄不利，肝郁氣滯，血停成瘀。脾虛生化不足則血脈不充，脈道失暢，亦致血瘀。脾主運(yùn)化水飲，若脾虛失運(yùn)則水濕內(nèi)生，凝聚成痰；痰飲停滯，阻滯氣機(jī)，血行不利，則致血瘀；而瘀血內(nèi)停，氣機(jī)紊亂，水濕不行，津液停聚，日久亦生痰。清代黃元御提出“一氣周流”學(xué)說，認(rèn)為人體氣機(jī)以脾胃為樞軸循環(huán)周流[12]，故脾胃氣虛則氣機(jī)不暢，血行濕化不利，瘀血痰濕內(nèi)生。瘀血、痰濕內(nèi)阻，沖任胞宮失于濡養(yǎng)，或氣血運(yùn)行不暢，血海不能滿溢，見月經(jīng)量少、后拖，卵泡發(fā)育不良、排出障礙。發(fā)為血之余，月事不下、余血獨(dú)盛，或肺胃熱盛、血熱上行，或氣郁化火、肝血旺盛，均可導(dǎo)致多毛[13]。氣郁、血瘀、痰濕蘊(yùn)結(jié)日久，化火生熱，可致痤瘡。痰濕內(nèi)生，軀脂滿溢，故見肥胖。

基于“虛氣留滯”治療多囊卵巢綜合征

基于PCOS“虛氣留滯”的病機(jī)特點(diǎn)，“補(bǔ)虛通滯”為治療本病的原則。淄博王氏婦科針對(duì)不同的臨床表現(xiàn)，靈活運(yùn)用補(bǔ)腎固本、健脾益氣的治法以“補(bǔ)虛”，行氣開郁、活血化瘀、化痰祛濕、清熱解毒的治法以“通滯”。

1 “補(bǔ)虛”以治本

1.1 補(bǔ)腎固本 王氏婦科重視腎“先天之本”的意義，臨床上常以補(bǔ)腎固本為治法，臨床多見腰酸腿軟，尺脈沉弱。王氏婦科自擬王氏養(yǎng)卵湯，于月經(jīng)前后加減運(yùn)用。方中以熟地黃、山藥、山茱萸等滋腎填精，寓通于補(bǔ)，使腎氣充盛，氣機(jī)條達(dá)，血行通暢，以助留滯之瘀血去除?，F(xiàn)代臨床研究表明，補(bǔ)腎填精類中藥能促進(jìn)卵泡正常發(fā)育及時(shí)排卵[14]。基于肝腎同源理論，王氏婦科常應(yīng)用枸杞子、杜仲等補(bǔ)腎養(yǎng)肝之品。臨床應(yīng)用時(shí)，又重視腎之陰陽偏衰：若小便清長、舌淡苔白者多偏腎陽虛，酌加仙茅、仙靈脾等溫腎壯陽；若五心煩熱、舌紅少苔者多偏腎陰虛，酌加女貞子、墨旱蓮等滋陰益腎。此外，王氏婦科借鑒夏桂成教授的調(diào)周理論[15]，順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽消長平衡，經(jīng)后常以滋腎養(yǎng)陰為主，經(jīng)前常予補(bǔ)腎助陽之品，并基于陰陽互根于陰中求陽、陽中求陰。

1.2 健脾益氣 脾胃為氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞，且沖脈隸于陽明，故調(diào)和脾胃亦為治療本病的原則之一。對(duì)于脾氣虛弱者，調(diào)和脾胃即是健脾益氣。臨床多見食欲不振，脈緩弱。王氏養(yǎng)卵湯以白術(shù)、茯苓相配，一滲一運(yùn)，既有健脾助運(yùn)之效，又兼有燥濕化痰之功。臨床又常應(yīng)用黨參、黃芪等補(bǔ)氣健脾，使氣血旺盛、脈道通利則血不留滯，中氣充足、氣機(jī)條達(dá)則津不凝聚。

2 “通滯”以治標(biāo)

2.1 行氣開郁 王氏婦科認(rèn)為，氣虛則氣機(jī)不利，而氣貴在于宣通，故氣郁應(yīng)行氣開郁。因肝主疏泄而喜條達(dá)，故氣郁多從肝論治。臨床表現(xiàn)為精神抑郁或易怒，乳房脹痛，脈弦，常以郁金、香附等疏肝行氣解郁。王氏婦科擅用陳皮、青皮藥對(duì)，理脾氣而疏肝氣，既可恢復(fù)脾胃升降之樞，又可疏理肝膽郁滯之氣。此外，因氣的升降出入運(yùn)動(dòng)是臟腑經(jīng)絡(luò)和精氣血津液功能協(xié)調(diào)正常的基礎(chǔ)，故補(bǔ)虛的同時(shí)也應(yīng)酌情加入行氣 藥物。

2.2 活血化瘀 腎脾氣虛推動(dòng)無力、血行停滯，或脾氣虛生化乏源、血脈不充，均可導(dǎo)致血瘀為病，治療應(yīng)活血化瘀。臨床表現(xiàn)為經(jīng)色紫黯，脈沉澀。王氏婦科臨床常應(yīng)用乳香、沒藥，當(dāng)歸、川芎等藥對(duì)，血瘀重者可予水蛭、三棱、莪術(shù)等破血藥物，以消血瘀之留滯。此外，王氏婦科認(rèn)為，行經(jīng)期應(yīng)因勢利導(dǎo)，使經(jīng)血暢行，常予桃紅四物湯加行氣溫經(jīng)、活血止痛之品，俾氣行則血行、經(jīng)溫而血散；排卵期應(yīng)破血通絡(luò)以促進(jìn)卵泡排出，自擬破卵湯，方中運(yùn)用大量行氣活血化瘀藥物，佐以血肉有情之蟲類藥物破血通絡(luò)散結(jié)，促進(jìn)留滯之卵泡排出。現(xiàn)代研究表明，活血化瘀中藥能促進(jìn)微循環(huán)作用，改善子宮內(nèi)環(huán)境，并且具有抗炎、增強(qiáng)脂代謝、抗氧化作用，達(dá)到有效控制PCOS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的作用[16]。

2.3 化痰祛濕 氣能行津，氣虛則津液運(yùn)行遲滯而生痰濕[17]，或脾虛不能運(yùn)化水液，津液停聚而痰濕內(nèi)生。臨床表現(xiàn)為形體肥胖、舌苔白膩。王氏婦科臨證常應(yīng)用二陳湯燥濕化痰，并善用蒼術(shù)、白術(shù)，以及茯苓、白術(shù)藥對(duì)，既可健脾以治本，又可祛濕以治標(biāo)。

2.4 清熱解毒 對(duì)于多囊卵巢綜合征伴多毛、痤瘡者，毛發(fā)濃密增粗，面部、胸背部見粉刺、膿皰等，多屬氣、血、痰留滯日久化熱，故王氏婦科常予清熱解毒之法。肝郁化火者，見口苦易怒、脈弦數(shù)，常予連翹、赤芍等清肝瀉火，薄荷透肝經(jīng)郁熱；血熱熾盛者，見面紅喜冷、舌紅苔黃，常予牡丹皮、丹參等清熱涼血，川牛膝引血熱下行；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，見心煩咽干、舌苔黃膩，常予黃柏、蒼術(shù)等清熱燥濕；此外，多毛、痤瘡多與高雄激素相關(guān)[18]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明，芍藥甘草湯可減少雄激素合成[19]，故王氏婦科常用生白芍、生甘草代茶飲治療本病。

驗(yàn)案舉隅

朱某，女，29歲，2021年3月28日就診于淄博市中醫(yī)醫(yī)院。主訴：未避孕未孕2年。

現(xiàn)病史：患者14歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)6/40～60d，量少，色紫黯，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期腰酸明顯，小腹偶有墜痛。LMP：2021年1月12日，現(xiàn)停經(jīng)78d，自測尿HCG（-）。平素心煩易怒，脫發(fā)、腰酸明顯，偶有面部痤瘡，體毛稍長，BMI27.12，納眠可，二便調(diào)。查見：脈沉細(xì)，兩尺弱，舌淡紅苔白膩，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈青紫。2021年2月24日彩超示：子宮內(nèi)膜厚約5.5mm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。今日性激素：黃體生成素32.48mIU/mL，卵泡生成素7.75mIU/mL，垂 體 泌 乳 素11.30ng/mL，雌 二 醇70.00pg/mL，孕酮1.06ng/mL，睪酮0.88ng/mL，人抗繆勒管激素9.59ng/mL。男方精液常規(guī)述正常。

中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，不孕癥，證屬腎虛血瘀；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，排卵障礙性不孕。治宜益腎活血，兼化痰行氣，方用王氏養(yǎng)卵湯加減。處方：熟地黃20g，川斷、菟絲子、丹參各30g，山藥、淫羊藿、炒杜仲、枸杞子、黃芪、炒白芍、蒼白術(shù)各15g，山萸肉、牡丹皮、當(dāng)歸、紅花、茯苓、香附、青陳皮各12g，川芎18g，柴胡9g，鹿角膠6g（烊化），薄荷6g（后下），砂仁3g（后下）。共6劑，水煎服，1劑/d。每天生白芍、生甘草各12g代茶飲。囑患者通過基礎(chǔ)體溫及試紙監(jiān)測排卵，排卵期復(fù)診。

2021年4月16 日二診?，F(xiàn)停經(jīng)3月余?；际?月11日自測排卵試紙陽性，基礎(chǔ)體溫36.8℃，孕酮10.86ng/mL。因患者未同房，囑其待月經(jīng)來潮后服活血湯2劑，月經(jīng)干凈后復(fù)診。處方：熟地、炒白芍、益母草各12g，川牛膝15g，當(dāng)歸、川芎、桃仁、赤芍、延胡索、烏藥各9g，紅花、香附、炮姜、炙甘草各6g。共2劑，水煎服，1劑/d。

2021年5月4 日三診。LMP：4月28日，6日凈，量中等，色紫黯，偶有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期腰酸稍減輕，現(xiàn)MC：7d。查見：脈細(xì)澀，兩尺稍弱，舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈稍青紫。予首診方去當(dāng)歸、紅花、淫羊藿，加女貞子、墨旱蓮各15g、阿膠6g（烊化），改丹參15g。共6劑，水煎服，1劑/d。排卵期指導(dǎo)同房，余囑同前。

2021年6月9 日四診。LMP：6月6日，現(xiàn)行經(jīng)期第4天，量中等，色暗紅，少血塊，經(jīng)前無乳房脹痛，經(jīng)期腰酸減輕。查見：脈細(xì)稍弱，舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈稍青紫。囑患者月經(jīng)干凈后繼服三診方6劑，余囑同前。

2021年7月4 日五診?，F(xiàn)停經(jīng)29天，自測尿HCG（+）。今晨基礎(chǔ)體溫：37.2℃，無陰道出血、腰酸及惡心嘔吐，小腹微有墜痛感，納眠可。今日早孕三項(xiàng)：雌二醇354.00pg/mL，孕酮23.07ng/mL，β-人絨毛膜促性腺激素164.64mIU/mL。

7月17日電話隨訪告知，現(xiàn)停經(jīng)42d，彩超確診宮內(nèi)妊娠。囑患者定期復(fù)查，靜養(yǎng)保胎。2022年3月足月順產(chǎn)一嬰。

按：患者多年未孕，月經(jīng)后拖量少，脈沉細(xì)，兩尺稍弱，因其先天不足，腎氣虧虛，天癸乏源，沖任虛衰，且腰為腎之腑，腎之華在發(fā)，故見腰酸、脫發(fā)。不孕日久，求子心切，氣機(jī)郁滯故見性急，而氣郁多從肝論治，且乳房為肝經(jīng)循行之處，經(jīng)前氣血變化急驟，肝經(jīng)氣血愈發(fā)不暢，故經(jīng)前乳房脹痛明顯。脾虛失于運(yùn)化水濕，則見形體肥胖，舌苔白膩，邊有齒痕。腎氣虛弱推動(dòng)無力，腎精虧虛血脈不充，肝氣郁滯運(yùn)血不暢，痰濕內(nèi)盛阻滯氣機(jī)，均可導(dǎo)致血瘀，可見月經(jīng)色紫黯有塊，舌下絡(luò)脈青紫。故本案病機(jī)為腎虛為本，兼有氣郁、血瘀、痰濕，故治療應(yīng)以補(bǔ)腎為主，兼以行氣、活血、化痰，并順應(yīng)月經(jīng)周期的陰陽變化，靈活辨證論治，俾腎脾充盛，氣血和暢，則任通沖盛，月事時(shí)下，胎孕遂成。

結(jié) 語

多囊卵巢綜合征是育齡婦女一種常見的、復(fù)雜的生殖內(nèi)分泌性及代謝性疾病，其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確[20]。淄博王氏婦科認(rèn)為本病的中醫(yī)基本病機(jī)是以腎脾氣虛為本，氣郁、血瘀、痰濕為標(biāo)，這與“虛氣留滯”學(xué)說相一致，并贊同其“補(bǔ)虛通滯”的治療原則，靈活運(yùn)用補(bǔ)腎固本、健脾益氣補(bǔ)其虛，行氣開郁、活血化瘀、化痰祛濕、清熱解毒通其滯的具體治法，臨床注重辨證施治，收效甚佳。