王晴晴，諶曦

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

血小板減少是狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN） 活動累及到血液系統(tǒng)的臨床常見并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制主要與免疫炎癥激活內(nèi)、外源性凝血途徑及內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗凝因子丟失過多有關(guān)[1]。既往研究對131例狼瘡性腎炎臨床指標(biāo)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，LN活動亞組較穩(wěn)定亞組血小板計數(shù)更低，且PLT與SLE-DAI評分呈負(fù)相關(guān)[2]。狼瘡性腎炎伴血小板減少，血液處于高凝狀態(tài)，約33%患者腎臟血管微血栓形成，最終出現(xiàn)腎小球和小管間質(zhì)病變[3-4]?；颊叱霈F(xiàn)血尿、蛋白尿、發(fā)熱、疲倦乏力、面部蝶形紅斑、皮下瘀斑、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍等臨床表現(xiàn)[5]。西醫(yī)治以糖皮質(zhì)激素、羥氯喹聯(lián)合免疫抑制劑等治療，長期使用毒副作用強(qiáng)，部分價格昂貴，或加重肝腎功能損害[6-7]，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，易致感染，加重病情。

諶曦是主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)丁鍔教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，諶師基于中醫(yī)經(jīng)典理論“正邪理論”以扶正祛邪，治療狼瘡性腎炎伴血小板減少臨床效果顯著，本文重點論述諶師診治本病的臨床經(jīng)驗。

中醫(yī)“正邪理論”基本內(nèi)涵

“正邪理論”是中醫(yī)學(xué)指導(dǎo)疾病辨證、診斷、論治、處方、遣藥的重要的核心理論。所謂正邪，即正氣與邪氣，二者為對立統(tǒng)一的關(guān)系。張景岳云：“氣之在人，和則為正氣，不和為邪氣?！闭龤饧粗溉梭w對內(nèi)外界環(huán)境的調(diào)節(jié)適應(yīng)、防御的能力，與人之陰陽氣血、四時時節(jié)之氣平衡密切相關(guān)。邪之所湊，其氣必虛，作為正氣的對立面，邪是指一切導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)外環(huán)境失衡的致病因素。張從正在《儒門事親》中說：“夫病之一物，非人身素有之也?；蜃酝舛?，或由內(nèi)而生，皆邪氣也?！比粜皻庥蓛?nèi)而生，是指機(jī)體氣血津液等物質(zhì)非正常功能狀態(tài)下的病理反映。若邪氣自外而入，則會表現(xiàn)為六淫邪氣致病或痰飲、瘀血阻滯，成為邪氣[8]。正邪同源，治則為正氣，不治則為邪氣，通過藥物、針灸、熏蒸等治療方法糾偏復(fù)正使邪去正復(fù)[9]。因此，疾病發(fā)生、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，首要考慮正邪雙方勢力增長和變化，正勝邪去則病退，邪盛正衰則病進(jìn)，正邪達(dá)到平衡統(tǒng)一的狀態(tài)，扶正祛邪才是防治疾病的關(guān)鍵。

“正邪理論”下本病病因病機(jī)探討

1 初病濕熱瘀毒為發(fā)病之標(biāo)

中醫(yī)學(xué)的"邪氣"包括了任何可導(dǎo)致人體機(jī)能失調(diào)的致病因素。《金匱要略》曰：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。”外感六淫之邪，日久蘊(yùn)蓄不解而化熱，故狼瘡性腎炎伴血小板減少病人常見煩躁不安，口渴，喜飲冷等癥狀?！稖夭l辨》云：“濕邪性氤氳黏膩……故難速已”。諶師強(qiáng)調(diào)，熱毒之邪貫穿于狼瘡性腎炎伴血小板減少患者病程的始終，同時不可忽視濕邪致病，濕性黏滯重濁，濕阻氣行，氣行不暢，水聚而為腫。水停日久，必兼瘀血，水瘀互結(jié)，熱毒痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，則肌節(jié)熱腫破潰，壓之痛甚，故出現(xiàn)發(fā)熱、紅斑、浮腫、蛋白尿、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)肌肉腫痛等。諶師認(rèn)為，“瘀血”在狼瘡性腎炎伴血小板減少發(fā)病初期中占據(jù)重要地位，起病實邪阻滯絡(luò)脈，因?qū)嵵吗觯j(luò)受損則發(fā)斑[10]?！督饏T要略》云："熱之所過，血為之凝滯"，熱入營血，血熱妄行，血溢于脈外故而致瘀。后期陰損及陽，氣虛不能溫煦血液，陽虛寒凝，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。而瘀血日久，則新血難生，終必傷及氣血，導(dǎo)致“因瘀致虛”。

2 久病肝脾腎虧虛為發(fā)病之本

諶師認(rèn)為狼瘡性腎炎伴血小板減少久病必究肝脾腎虧虛，與邪氣相比，正氣致病性發(fā)病隱匿，正氣傷人多正邪合病[11]。《靈樞·百病始生》言：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人……必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”本病多見于20～40歲女性，女子體陰而用陽，陰常不足，陽常有余。腎藏精，精生髓，若腎精不足，則髓化生無源，骨骼失養(yǎng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，行動困難等癥狀。腎臟虧虛則五臟六腑虧虛，而五臟久傷，則又究與腎，反復(fù)惡性循環(huán)，迭治不瘥。且女子以肝為先天，腎水不足則不能養(yǎng)肝，而肝木大燥，木中乏津，木燥火發(fā)，加之女子陰常不足，陰虛化熱，熱毒之邪侵及營血，日久損耗肝腎之陰，損及人體正氣，陰津愈耗，易出現(xiàn)口腔潰瘍、煩躁、疲乏等虛火表現(xiàn)[12]。脾為后天之本，脾虛氣血生化不及，運化不足，津液轉(zhuǎn)輸不暢，出現(xiàn)水腫、乏力、納差等表現(xiàn)。諶師認(rèn)為，正虛邪毒，互為因果。正虛邪戀，如誤治失治，諸癥增劇[13]。病程日久，耗氣傷血，氣虛行血無力，瘀血不去，則新血難安，氣血衰少。

3 辨正邪勢力消長與疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為系免疫系統(tǒng)紊亂，免疫復(fù)合物沉積于腎小球血管內(nèi)壁，激活免疫炎癥反應(yīng)，直接導(dǎo)致本病的發(fā)生[14]。人體免疫功能與中醫(yī)學(xué)"正邪"相爭機(jī)制存在相關(guān)性，存在并體現(xiàn)于人體免疫功能失衡發(fā)病過程中[15]，在本病的發(fā)病過程中尤為突出。此病歸屬于“虛勞”“發(fā)斑”“馬櫻丹”“陰陽毒”“水腫”“尿濁”“紫斑”等范疇。諶師認(rèn)為，本病其根本原因就在于肝脾腎虧虛，正虛感邪，邪實正虛，導(dǎo)致熱毒、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物不斷堆積，痼疾難愈，內(nèi)外合邪，致本病轉(zhuǎn)歸發(fā)展。本病初期，邪實正虛，邪氣蘊(yùn)結(jié)較甚，表現(xiàn)為熱毒熾盛，濕毒壅盛之癥。久病正氣虧虛，除氣血陰陽虧虛外，臟腑虧虛，以肝脾腎虧虛為主，正能勝邪，是病勢轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

臨證體會

1 急性期——清熱解毒、涼血消瘀、利濕消腫

根據(jù)本病急性活動期臨床表現(xiàn)不同，諶師在辨證的基礎(chǔ)上遣方組藥，主要分為以下兩個方面：①若急性活動期癥見發(fā)熱，煩躁口渴，口腔潰瘍，關(guān)節(jié)疼痛，小便黃赤，大便秘結(jié)，多是由于熱毒之邪氣熾盛，血熱妄行，溢于脈外，表現(xiàn)為熱毒熾盛癥狀，加之患者血小板減少，凝血系統(tǒng)異常，導(dǎo)致血液瘀滯，出現(xiàn)皮下瘀斑等表現(xiàn)，常予以黃芩、黃連、生地、黃柏、牡丹皮、赤芍，知母、連翹等清熱解毒、涼血消瘀之品以祛邪。諶師認(rèn)為瘀血既是病理產(chǎn)物也是致病因素，貫穿于本病的始終，針對患者血小板減少等凝血系統(tǒng)異常，諶師常用仙鶴草、白及、茜草、白茅根、槐花、紫草、僵蠶等涼血化瘀、止血養(yǎng)血。藥理學(xué)研究，仙鶴草所含的仙鶴草素、維生素B能升高血小板數(shù)目[16]。白茅根、槐花通過增加血小板數(shù)量，增強(qiáng)血小板聚集性等途徑縮短出血和凝血時間達(dá)到止血目的[17]。②《金匱要略水氣病脈證并治第十四》曰：“經(jīng)為血，血不利則為水?！泵鞔_指出血行不利可致水腫。諶師認(rèn)為，本病急性活動期，邪實正虛，急則治其標(biāo)，以祛邪為主，故主要施以清熱解毒、涼血消瘀、利濕消腫之法，同時注意臟腑的調(diào)攝，急性活動期多浮腫、蛋白尿等水濕壅盛，治療上需加淡滲利濕、健脾化濕等，如山藥、黨參、白術(shù)、淡竹葉、茯苓、薏苡仁、黃柏、玉米須等。

2 緩解期—— 滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣、養(yǎng)血活血

諶師認(rèn)為本病發(fā)病關(guān)鍵是肝脾腎虧虛，緩則治其本，諶師除健脾化濕外，多予白芍、女貞子、墨旱蓮、覆盆子、五味子、金櫻子、山茱萸、菟絲子滋補(bǔ)肝脾腎。女貞子和墨旱蓮藥對，出自古籍名方"二至丸"，研究發(fā)現(xiàn)，女貞子具有抗血小板聚集作用，預(yù)防血栓形成，二者合用滋陰養(yǎng)血功效顯著，改善血小板減少，預(yù)防血栓形成[18-19]。予以黃芪、雞血藤、黨參、太子參、當(dāng)歸、白芍等藥健脾益氣、養(yǎng)血活血。當(dāng)歸、雞血藤和黃芪藥對，黃芪為補(bǔ)氣之要藥，黃芪內(nèi)含有氨基酸、多糖、黃酮等多種成分，在細(xì)胞免疫，抗感染及促進(jìn)造血干細(xì)胞分化增殖糾正貧血等發(fā)揮多重作[20]。雞血藤，歸肝腎經(jīng)，為血中之圣藥，研究表明，雞血藤中黃酮類成分調(diào)治療血小板減少效果顯著，當(dāng)歸能降低凝血大鼠的血小板聚集，從而升高血小板[21-22]。故諶師治療本病常予雞血藤、當(dāng)歸升高血小板，聯(lián)合黃芪以補(bǔ)氣調(diào)血。諶師認(rèn)為，在本病的緩解期，在血小板恢正常值之后，仍不能放松警惕，切不可中斷治療，扶正不忘祛邪，才是中醫(yī)"正邪學(xué)說"的精髓。

諶師認(rèn)為“以通為要”是治療狼瘡性腎炎伴血小板減少緩解期的重要治則，經(jīng)絡(luò)流通，氣血調(diào)和，痹證可愈，尤其瘀濁、痰濕多頑痹。依據(jù)養(yǎng)血活血，方能祛瘀生新，諶師擅用活血化瘀藥如雞血藤、莪術(shù)、懷牛膝、延胡索、益母草、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎等。益母草性微寒，主入血分，破瘀活血之力強(qiáng)。懷牛膝散瘀消腫，相關(guān)結(jié)果發(fā)現(xiàn)懷牛膝能明顯降低全血黏度，在改善微循環(huán)效果顯著[23]。

3 后期——益氣固本，降濁解毒

諶師肯定中藥保留灌腸聯(lián)合中藥治療在狼瘡性腎炎伴血小板減少后期的作用。諶師認(rèn)為，通過中藥保留灌腸透析清除毒素、將中藥吸收應(yīng)用于全身、改善腸道微循環(huán)，擅用酒黃芩、薏苡仁、炒梔子、桃仁、威靈仙等中藥煎劑灌腸，臨床效果顯著。相關(guān)研究表明，在狼瘡性腎炎伴血小板減少患者的臨床治療期間，中藥保留灌腸輔助治療后具有臨床療效顯著[24]?！皟?nèi)傷睥胃，百病由生?！敝R師提出治療本病清熱解毒藥物多苦寒之品，且西醫(yī)免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥等的應(yīng)用恐傷脾胃，故除重視益氣養(yǎng)血外，諶師常用炒山藥、白術(shù)、芡實、茯苓等藥性平和、顧護(hù)脾胃之品，培補(bǔ)正氣，抵御外邪。

病案舉隅

患者，女，26歲，2020年11月6日初診?；颊咭蛎娌考t斑、浮腫、關(guān)節(jié)痛2月，就診于我院風(fēng)濕科門診，查自身抗體示：ANA（1：10000），抗 Sm抗體（+），抗dsDNA（+），抗C1q 抗體（+），尿蛋白（2+），血常規(guī)：血小板33×109/L，紅細(xì)胞4.12×1012/L，尿常規(guī)：尿蛋白（3+），小圓上皮細(xì)胞4.3UL。免疫學(xué)指標(biāo)：IgG 23.67g/L，IgM 10.88g/L，C3 0.24g/L。中醫(yī)診斷：陰陽毒 屬熱毒熾盛證，西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎 血小板減少。初未正規(guī)診治致病情反復(fù)加重?？滔掳Y：面部蝶形紅斑，浮腫，腰痛，乏力，關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，小便頻數(shù)，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)，檢查西醫(yī)予以甲潑尼龍20mg po qd，羥氯喹0.1g tid、嗎替麥考酚酯0.5g bid，中醫(yī)以清熱解毒，涼血消瘀為治則。處方：生地15g，丹皮15g，知母10g，蛇舌草30g，仙鶴草30g，茜草15g，黃芪15g，雞血藤15g，陳皮10g，山藥15g，白芍15g，女貞子15g，墨旱蓮15g，杜仲10g，續(xù)斷10g，生甘草6g?！?劑。煎服，1劑/d，2次分服。

2020年11月15 日二診?；颊咭蜃孕型Ｋ?天致腰部關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)，面部大片蝶形紅斑，伴有乏力，光敏、口干、少量脫發(fā)，小便黃，大便干結(jié)，舌暗，苔薄黃膩，右脈沉細(xì)澀，左脈細(xì)滑。實驗室檢查血小板72×109/L，尿常規(guī)：尿蛋白（3+），細(xì)菌9264.3 UL。免疫學(xué)指標(biāo)：IgG 19.34g/L，IgM 6.48g/L，C3 0.45g/L。辨證為濕熱痹阻兼肝腎虧虛證，治法清熱利濕兼補(bǔ)益肝腎，重新擬方。處方：黃柏6g，大黃10g 后下，蛇舌草30g，益母草15g，白茅根30g，丹皮15g，紫草10g，茜草15 g，僵蠶10g，山藥30g，山茱萸20g，女貞子10g，芡實10g，仙鶴草30g，雞血藤25g，丹參15g，生甘草6g。×21劑，煎服方法同前。

2020年12月20 日三診?；颊呙娌繜o明顯蝶形紅 斑，自覺乏力，怕冷，稍蓋衣被緩解，實驗室檢查血小板160×109/L1，免疫學(xué)指標(biāo)：IgG 10.14g/L，IgM 1.13g/L，C3 1.14g/L；舌暗紅，苔薄，脈澀，舌下靜脈迂曲，二便正常。上方加黃芪15g，太子參15g，當(dāng)歸10g，菟絲子15g，懷牛膝15g，麥芽15 g，神曲15 g?！?劑，煎服方法同前。此后患者定期復(fù)診，逐漸減停激素和免疫抑制劑，繼服中藥鞏固療效防止復(fù)發(fā)，現(xiàn)病情平穩(wěn)。

按：本患者首診時為狼瘡性腎炎伴血小板減少的急性活動期，陰虛熱盛癥狀尤為明顯，治以清熱解毒，涼血消瘀。方中予以生地、丹皮、知母蛇舌草、茜草、等滋陰清熱、涼血消瘀。墨旱蓮和女貞子合用，滋補(bǔ)肝腎，涼血止血臨床效果良好。雞血藤陳皮、黃芪可健脾益氣，養(yǎng)血活血，同時結(jié)合激素、免疫抑制劑等改善病情。患者二診時，患者因自行停藥致癥狀反復(fù)，且有脫發(fā)、口干等肝腎陰虛癥狀，四診合參，需重新擬方，治法清熱利濕兼補(bǔ)益肝腎，予女貞子、雞血藤、山茱萸等補(bǔ)益肝腎，清熱利濕藥選用黃柏、大黃、丹皮等，不忘化瘀，予白茅根、茜草、仙鶴草、雞血藤、丹參、僵蠶等涼血化瘀、活血通絡(luò)，芡實、山藥等藥性平和之品顧護(hù)脾胃?；颊呷\時邪氣已散，血小板指標(biāo)正常，免疫學(xué)指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，證實滋補(bǔ)肝脾腎、養(yǎng)血活血、清熱涼血等治法行之有效。

結(jié) 語

諶師治療狼瘡性腎炎伴血小板減少根據(jù)中醫(yī)的"正邪"學(xué)說，臨證辨病、辨期和辨證相結(jié)合，針對不同證型，靈活用藥。急性期中西醫(yī)結(jié)合改善癥狀、控制病情，緩解期中藥扶正固本，同時針對邪氣偏盛靈活辨證遣藥，療效顯著，有助西藥遞減，減少西藥毒副作用，防治病情反復(fù)，是我輩學(xué)習(xí)的典范。