王 晶 高 楠 李西亮 孫紅兵 高姿涵 指導(dǎo) 孫學(xué)全

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

孫學(xué)全老師是國家級名老中醫(yī)，是孫學(xué)全全國名老中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師，享有國務(wù)院特殊津貼，為全國有突出貢獻專家。山東省委、省政府曾授予孫學(xué)全老師“山東省專業(yè)技術(shù)拔尖人才”的稱號。孫學(xué)全老師曾獲多種榮譽稱號，包括全國優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者、全國五一勞動獎?wù)隆⑸綎|省勞動模范等。

孫老師行醫(yī)60余年診治了大量的胸痹患者，在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)70%左右（曾做過雙盲臨床調(diào)查統(tǒng)計）的胸痹患者有便秘癥狀，因此他認為便秘與胸痹的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。便秘既是胸痹的重要影響因素，也是胸痹的一個主癥，二者互為因果。胸痹患者通過一段時間的治療后，排便順暢，其胸悶、胸痛等癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。通腑益氣化瘀方作用效果明顯，經(jīng)CTA和冠脈造影等檢查證實，可以逆轉(zhuǎn)已形成的斑塊，開通冠脈狹窄［1］。孫老師在主方（黃芪、絞股藍）的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床辨證總結(jié)了治療胸痹的通腑八法，可分虛實兩端，實者分為肝氣郁滯、痰瘀互結(jié)、濕濁阻滯、陽明火旺、氣滯血瘀，虛者分為氣虛、氣血兩虛、陰虛腸燥?？煞脂F(xiàn)介紹如下。

1 臨床辨證通腑八法

1.1 補中益氣通腑 胸痹患者氣虛血瘀者偏多，患者因年老體虛或久病而致氣虛，氣為陽，主動，氣虛則推動力量減弱，從而對腸腑氣機產(chǎn)生不利的影響，引起便秘。患者臨床多表現(xiàn)為胸部隱隱作痛，精神萎靡，自覺身體無力，易于疲憊，勞累后癥狀加重，大便費力，舌淡，或舌胖大，脈多弱。孫老師在主方基礎(chǔ)上加減使用人參、黨參、西洋參、五味子、山藥、炙甘草、黃精等藥物，常配合補中益氣湯加減使用。

1.2 育陰潤腸通腑 胸痹患者氣虛則整體機能減退，脾胃運化無力，津液生成不足，或患病日久，陰液耗傷而致陰虛，陰液濡養(yǎng)腸道的功能失調(diào)，以致陰虛腸燥?；颊叨啾憩F(xiàn)為胸悶、心悸，頭暈，失眠，口干，口渴，大便干燥難以解出，排便時間長且費力，舌苔厚黃，脈多細數(shù)等陰虛內(nèi)熱之象。孫老師常用育陰通腑化瘀法治療，主方為玄參、生地黃、麥冬、當(dāng)歸、火麻仁、石斛、葛根、決明子、黃芪、絞股藍，使陰液充足，腑氣通暢。增液湯常配合使用。當(dāng)歸可補血活血，又有潤腸通便的作用，對于胸痹伴有便秘的患者較適宜。孫老師在臨床中常葛根與決明子配伍使用，葛根可升陽、生津止渴，決明子潤腸通便，兩者配伍使用，一升一降，使清者升，濁者降，氣機升降有序，水谷精微運化相宜，濁瘀等從大便而出。

1.3 益氣補血通腑 “氣為血之帥，血為氣之母”，兩者相互依存，相互影響，氣虛則后天生化之力不足，血液生成不足，致氣虛和血虛同時存在，臟腑失于濡養(yǎng)，各器官功能減退，腸道蠕動乏力?；颊叨啾憩F(xiàn)為面色蒼白，乏力，氣短，精神萎靡，胸中隱痛不適，大便黏滯不暢，排便費力，排便后乏力明顯，舌淡，脈細弱。孫老師常用黃芪、絞股藍、人參、白術(shù)、山藥、甘草、當(dāng)歸、熟地黃、阿膠、黨參、黃精等益氣補血，合歸脾湯化裁，使脾氣健，氣血生化有源，腸道的升降功能恢復(fù)。

1.4 疏肝解郁通腑 肝主疏泄，其功能正常時，則全身的氣機運行通暢，機體代謝平衡，為平和狀態(tài)。其疏泄之力太過或不及均可使氣機運行不順暢，容易導(dǎo)致痰濁瘀血等病理產(chǎn)物停滯而致便秘。患者臨床多以胸部或悶或脹痛，胸脅痞滿，伴有腹脹，矢氣多，脈多弦數(shù)體現(xiàn)。降香、青皮、玫瑰花、郁金、菊花、柴胡、白芍、陳皮、枳殼等為孫老師常用藥物，常配合柴胡疏肝散、四逆散等應(yīng)用。仝小林［2］將降香歸為通氣絡(luò)之藥，以其辛散之性入絡(luò)，疏散阻滯。

1.5 化痰通絡(luò)通腑 孫老師發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)為冠心病的發(fā)展病因，痰瘀化火，灼傷陰津，水不能行舟，可致腸燥便秘?；颊叨啾憩F(xiàn)為胸部脹悶不適，咯吐痰涎，大便黏滯不暢，頭暈，舌體多胖大，多為齒痕舌，舌苔白膩或黃膩，脈多弦滑。瓜蔞薤白半夏湯主要用于治療痰濁阻滯證。其中瓜蔞可條暢胸部氣機，濡潤腸道，促進大便的排出，薤白可使陽氣運行通暢，散胸中之結(jié)，行氣機，導(dǎo)積滯，《本草思辨錄》中述“藥之辛溫而滑澤者，惟薤白為然，最能通胸中床之陽與散大腸之結(jié)”［3］，兩者既可化胸中痰濁阻滯，又可作用于腸道，使腑氣通。孫老師處方多在主方基礎(chǔ)上，加用半夏、陳皮、茯苓、當(dāng)歸、夏枯草、牡蠣、鱉甲、僵蠶、姜黃、山楂、澤瀉等以理氣化痰通絡(luò)。

1.6 燥濕健脾通腑 濕邪和痰飲等均為水液代謝異常，兩者均為陰邪，且彼此可以轉(zhuǎn)化。濕邪蓄積日久可瘀而化痰，脾虛致運化能力不足，濕邪停滯，大便黏膩不順暢，則表現(xiàn)為濕秘?；颊叨啾憩F(xiàn)為胸悶或脹，口干、口渴，肢體困重，頭悶痛或頭暈，納食不佳，大便黏膩不順暢，舌苔白膩或黃膩，脈濡。孫老師在主方的基礎(chǔ)上加用陳皮、生白術(shù)、茯苓、薏苡仁、白扁豆、荷葉、蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭等，臨床常配合三仁湯加減。有實驗研究表明，相比炒白術(shù)來說，生白術(shù)促進胃腸蠕動的作用略勝一籌，考慮揮發(fā)油含量可能是影響其作用的原因［4］。

1.7 行氣活血通腑 氣滯可致血瘀，血瘀同時又可以作為新的病理因素，進一步阻滯氣機，而加重了氣滯，兩者形成惡性循環(huán)，故在治療時應(yīng)行氣活血，化瘀通絡(luò)?；颊叨啾憩F(xiàn)為胸悶、胸部脹痛或刺痛不適，頭痛，大便排便不暢，或有腹部脹痛不適，平素性格急躁，易沖動，舌淡暗，或有瘀斑，苔白膩或黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈澀。孫老師在主方的基礎(chǔ)上常加減使用水蛭、川芎、乳香、當(dāng)歸、赤芍、丹參、三七、紅花、地龍、姜黃、沒藥等，多予血府逐瘀湯加減化裁。

1.8 瀉火解毒通腑 該治療方法主要用于陽明火旺的急證患者，此類患者多伴有嚴重的便秘，口渴欲飲，胸悶癥狀較重，或有發(fā)熱、喘息氣促，或有煩躁，腹部脹滿疼痛，拒按，舌苔膩黃，脈洪大或結(jié)代?；颊邔嵪竺黠@，此時應(yīng)急下之，以免耗傷機體的陰液。大黃、枳實、厚樸、芒硝等為孫老師瀉火解毒通腑常用藥。在主方基礎(chǔ)上常與大承氣湯聯(lián)合使用。

2 病案舉例

病例1：患某，女性，65歲，2020年10月26日初診，反復(fù)胸悶半年余，無胸痛，腮部發(fā)脹感，口干，口渴，納可，偶有反酸，便干，舌暗紅，苔白膩，脈澀。2020年8月29日冠脈CTA示左前降支近端顯示重度狹窄，第一對角支可見非鈣化斑塊，為中度狹窄，回旋支近端顯示輕度狹窄，右冠狀動脈中段輕度狹窄。平素服阿司匹林腸溶片。中醫(yī)診斷為胸痹（氣滯血瘀，氣虛血瘀腑實）；西醫(yī)診斷為冠心病。藥物組成如下：沒藥10 g，川芎15 g，乳香10 g，三七6 g，降香10 g，地龍15 g，水蛭9 g，丹參 30 g，山楂 20 g，毛冬青 15 g，僵蠶 9 g，黃芪60 g，絞股藍30 g，瓜蔞10 g，薤白20 g，葛根30 g，決明子 20 g，火麻仁 10 g，炙甘草 10 g，金銀花 20 g，玄參20 g，白及10 g，海螵蛸20 g。每日1劑，清水煎服，早晚各1次，共15劑?；颊吒杏X良好，后繼續(xù)自行服用原方。2021年3月17日二診，患者訴腮部脹痛次數(shù)減少，近3月只有1次疼痛，無胸悶、胸痛，偶反酸，夜間起夜次數(shù)多，便可，舌暗紅，苔黃膩，脈澀。在原方基礎(chǔ)上玄參增至25 g，山楂增至30 g，海螵蛸增至25 g，加石斛30 g，炒白術(shù)30 g，20劑。2021年5月10日三診，患者訴腮部偶有發(fā)脹，偶有胸前區(qū)疼，舌暗紅，苔黃微膩，脈弦。2021年3月18日冠脈CTA：LM主干未見明顯局限性狹窄或擴張，LAD近端見鈣化斑塊影，其狹窄率約為30%～50%，RCA主干及分支顯示良好，近端可見鈣化斑塊影，管腔顯示輕度狹窄。在二診方的基礎(chǔ)上葛根增至35 g，海螵蛸增至30 g，加厚樸12 g，30劑。

按：患者癥狀表現(xiàn)疼痛不是很明顯，但冠脈CTA示重度狹窄，提示臨床癥狀與疾病嚴重程度不一致的情況，需配合檢查以明確病情。且表現(xiàn)為腮部脹疼不適，臨床易疏忽，故醫(yī)治時應(yīng)注意細節(jié)?；颊呱喟导t，苔黃膩，脈澀為氣滯血瘀之象，氣虛日久而致氣滯血瘀，故在基本病機益氣活血的基礎(chǔ)上，應(yīng)增強行氣活血化瘀的力量。予丹參、川芎、降香、山楂、毛冬青、乳香、沒藥、三七、地龍、水蛭加大行氣活血通絡(luò)之力，黃芪、絞股藍益氣健脾，僵蠶通絡(luò)化痰散結(jié)，瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)，葛根生津止渴，決明子、火麻仁潤腸通便，毛冬青、金銀花清熱解毒通脈，白及、海螵蛸制酸止痛。二診時加強玄參解毒散結(jié)的作用，配合山楂行氣散瘀、化濁降脂。苔黃膩，故加石斛滋陰清熱，增大海螵蛸量以制酸。三診時患者冠脈CTA結(jié)果變化，左前降支近端重度狹窄轉(zhuǎn)變?yōu)楠M窄30%～50%，原第一對角支非鈣化斑塊，中度狹窄，回旋支近端輕度狹窄，后檢查時第一對角支與回旋支均未報告狹窄，效果明顯，治療思路不變，繼服。

病例2：患某，女性，75歲，2019年10月14日初診，因胸悶半年余就診，走路時胸部、頸部、臉部酸脹不適，乏力，血壓、血糖正常，無雙下肢水腫，小便頻，夜尿多，眠可，大便干結(jié)，3～4日1行，無口干、口渴，舌紅，苔黃剝脫，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑。患者于2019年8月5日于外院行冠脈造影，結(jié)果：LM正常，LAD彌漫性動脈粥樣硬化，第二對角支開口處呈現(xiàn)局限性偏心狹窄，狹窄率約為70%，LCX呈局限性偏心狹窄，狹窄率約為70%，RCA近段狹窄率約40%，中段呈局限性偏心狹窄，狹窄率約90%?；颊卟∏閺?fù)雜，手術(shù)風(fēng)險高，故來尋求中醫(yī)診治。診斷為胸痹（陰虛腸燥，氣虛血瘀腑實），西醫(yī)診斷為冠心病。藥物組成如下：麥冬20 g，熟地黃 10 g，生地黃15 g，玄參10 g，山藥30 g，大黃6 g，生白術(shù) 20 g，瓜蔞 20 g，澤瀉 10 g，黃芪 80 g，絞股藍30 g，薤白20 g，金銀花20 g，川芎10 g，當(dāng)歸30 g，三七6 g，降香9 g，地龍12 g，水蛭6 g，益母草20 g，茯苓10 g，菟絲子10 g，鹿角膠10 g，制附子9 g，人參10 g，炙甘草10 g。處予30劑顆粒劑，水沖服，早晚各1次，1次1袋。2020年1月15日二診，患者胸悶減輕，乏力減輕，仍大便干結(jié)，3～4次1行，反酸，咽部充血，納眠可，舌紅，苔花剝，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑。在原方基礎(chǔ)上調(diào)整用量及加減，黃芪增至90 g，金銀花增至30 g，玄參增至30 g，地龍增至15 g，水蛭增至12 g，生白術(shù)增至40 g，茯苓增至15 g，生地黃增至15 g，葛根增至50 g，去大黃，加火麻仁20 g，桃仁10 g，毛冬青30 g，決明子30 g，30劑。2020年7月15日復(fù)診，訴平時無癥狀，上坡時胸悶，大便干結(jié)，2～3 d 1行，舌淡，苔黃，脈弦滑。2020年6月1日復(fù)查冠脈CTA示：冠狀動脈粥樣硬化性改變，LAD、D1，D2、LCX、RCA管腔均為輕度狹窄。在二診方的基礎(chǔ)上瓜蔞、益母草調(diào)至25 g，當(dāng)歸、決明子增至35 g，30劑。

按：患者患病日久，陰液耗傷，舌紅，苔黃剝脫，大便干結(jié)為陰虛腸燥之象，治以育陰潤腸通腑。予生地黃、熟地黃、玄參、麥冬、山藥養(yǎng)陰生津，大黃推陳致新，小劑量使用通腑，配合當(dāng)歸、生白術(shù)、瓜蔞潤燥滑腸，澤瀉化濁降脂，人參、黃芪、絞股藍、炙甘草、茯苓益氣健脾，川芎、當(dāng)歸、三七、降香、地龍、水蛭活血化瘀通絡(luò)，益母草活血利水，菟絲子補益肝腎、固精縮尿，鹿角膠、制附子溫腎陽，薤白寬胸散結(jié)。二診時患者癥狀減輕，仍有大便干結(jié)，故加大生白術(shù)、生地黃、玄參、桃仁、決明子等藥物用量以育陰潤腸通腑，同時增益氣化瘀之力。三診時患者復(fù)查CTA，結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，由原先的第二對角支狹窄70%，LCX近段局限性偏心狹窄70%，RCA近段狹窄40%，中段局限性偏心狹窄90%變?yōu)長AD、D1，D2、LCX、RCA管腔均為輕度狹窄，開通血管狹窄效果顯著。

病例3：患某，男性，50歲，2020年4月13日初診，胸悶兩月余，伴心慌、氣短，偶有胸痛，口干、口渴，頭脹痛，眼脹感，納可，眠差，大便黏膩，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。既往高血壓病史5年余，服用藥物控制（具體不詳），血壓控制在150/90～100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。中醫(yī)診斷為胸痹（脾虛濕盛，氣虛血瘀腑實），西醫(yī)診斷為冠心病，高血壓病。處方：陳皮12 g，茯苓12 g，法半夏9 g，荷葉 9 g，生山楂30 g，澤瀉9 g，黃芪50 g，絞股藍30 g，瓜蔞20 g，薤白20 g，川芎15 g，當(dāng)歸10 g，丹參20 g，三七6 g，降香10 g，葛根30 g，決明子20 g，炙甘草10 g，地龍15 g，水蛭6 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚各口服1次。2020年4月24日二診，患者胸悶減輕，偶頭痛，睡眠改善，口干、口渴，大便黏膩，舌暗紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑。血壓121/69 mmHg。2020年4月17日于外院行冠脈CTA示：LAD示中段心肌橋，RCA近段粥樣硬化，右冠近段非鈣化斑塊長26 mm，輕度狹窄。在原方基礎(chǔ)上葛根加至35 g，丹參加至25 g，加鬼箭羽20 g，20劑。2020年5月18日三診，患者胸悶減輕，頭痛發(fā)生的頻率較前降低，眼脹感明顯，未再出現(xiàn)心慌、氣短，仍有口干、口渴的癥狀，大便偏稀，失眠明顯好轉(zhuǎn)，舌暗苔黃略膩，脈弦細。在二診方的基礎(chǔ)上丹參增至30 g，另外新增生地黃15 g，百合20 g，30劑。2020年6月19日四診，患者無胸悶、心慌、氣短，眠可，血壓保持平穩(wěn)，體力較前好轉(zhuǎn)，矢氣多，偶頭痛，偶眼脹，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。血壓118/77 mmHg。在三診方基礎(chǔ)上茯苓加至15 g，鬼箭羽加至25 g，新增夏枯草、炒白術(shù)各20 g，30劑。2020年7月17日五診，患者未再出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短等不適，勞累后頭痛，其余時間無頭痛，無其他不適，舌暗紅，苔略黃，脈微弦。在四診方基礎(chǔ)上去鬼箭羽、法半夏，夏枯草增至25 g，加生龍骨15 g，生牡蠣15 g，姜黃30 g，15劑。2020年7月30日六診，未再出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，頭痛頻率降低，失眠情況較前明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，舌暗，苔略黃，脈微弦。2020年7月30日復(fù)查冠脈CTA示：LAD示中段心肌橋。在五診方基礎(chǔ)上去當(dāng)歸、炒白術(shù)，加僵蠶9 g，西洋參10 g，五味子12 g，麥冬30 g，20劑。

按：本患者一診予陳皮理氣健脾，與法半夏合用可燥濕化痰，配合茯苓、荷葉、澤瀉，既可滲濕，又可化濕。生山楂化濁降脂。瓜蔞、薤白化痰，寬胸中之氣，通陽散結(jié)，黃芪、絞股藍益氣健脾，川芎、當(dāng)歸、丹參、三七、降香、地龍、水蛭活血化瘀通絡(luò)，葛根、草決明調(diào)節(jié)氣機升降以使氣機通暢，炙甘草調(diào)和諸藥。二診時患者仍口干、口渴，加大葛根量以生津止渴，苔黃膩，丹參、鬼箭羽清熱活血。三診時患者仍有口干、口渴，眼脹感，予丹參、生地清熱養(yǎng)陰，百合養(yǎng)陰潤肺，清心安神。四診患者整體情況好轉(zhuǎn)，仍有眼脹，偶頭痛，苔黃膩，予茯苓、炒白術(shù)燥濕健脾，予夏枯草清熱、明目、散結(jié)，五診患者勞累后頭痛，予生龍骨、牡蠣養(yǎng)陰安神，予姜黃活血通絡(luò)。六診予西洋參、五味子均可益氣養(yǎng)陰，同時西洋參可清熱，麥冬滋陰，僵蠶祛散風(fēng)邪?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，且冠脈CTA結(jié)果也有顯著變化，原4月17日冠脈CTA所示右冠脈近段粥樣硬化，右冠近段非鈣化斑塊長26 mm，輕度狹窄，而7月30日查冠脈CTA，結(jié)果顯示左前降支中段心肌橋，未再有關(guān)于右冠的長26 mm的非鈣化斑塊的報告，說明通腑益氣化瘀法可逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊。

3 討 論

孫老師在臨床治療中認識到便秘與胸痹的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，便秘既是胸痹的致病因素，也是胸痹的一個主癥，兩者互為因果，故總結(jié)了通腑八法治療胸痹。對于肝氣郁滯者，給予疏肝解郁通腑法，常使用柴胡疏肝散、四逆散加減；對于痰瘀膠結(jié)者，予理氣化痰，通調(diào)絡(luò)阻，以免病情進一步進展，瓜蔞薤白半夏湯可加減使用；濕濁阻滯者，以燥濕健脾通腑為主，與三仁湯配合使用；氣滯而致脈絡(luò)瘀阻者應(yīng)注重行氣活血通腑，可配合血府逐瘀湯；陽明火旺者應(yīng)急下存陰，大承氣湯常用于陽明腑實者，聯(lián)合使用使腑實得下，陰液得存，為病情緊急時使用；患者氣虛明顯者，在通腑益氣化瘀方基礎(chǔ)上配合補中益氣湯加減使用，可根據(jù)病情選用人參、黨參、西洋參、山藥、炙甘草、五味子、黃精等藥物；氣血虛弱失于濡養(yǎng)者，應(yīng)注重補氣、益血、通腑合用，常合歸脾湯化裁；陰虛腸燥者予育陰潤腸通腑治法，常使用增液湯配合潤腸藥物加減。通過仔細辨證，分別應(yīng)用通腑八法聯(lián)合益氣化瘀，便秘得解，腑氣通暢，氣滯痰瘀等病理因素得去。孫老師通過臨床應(yīng)用通腑益氣化瘀療法，發(fā)現(xiàn)有血管斑塊或狹窄的患者在經(jīng)過一段時間治療后，冠脈CTA所示斑塊減少，狹窄程度減輕，患者服藥后大便次數(shù)多為每天2～3次，且糞質(zhì)偏稀，排便通暢，一定程度上證實了通腑療法的作用。通腑益氣化瘀，使脾氣強健，氣血生化有源，加強氣血的流動，配合活血化瘀藥物，使伏瘀得以清除，配合通腑八法，氣機通暢調(diào)達，升降出入有序，胸痹得以解除。

手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)相表里，兩者在小指末端相互交通，在《靈樞·經(jīng)脈》中云“心手少陰之脈，起于心中……下膈，絡(luò)小腸”“小腸手太陽之脈……入缺盆，絡(luò)心……抵胃屬小腸”?！鹅`樞·經(jīng)脈別論》中論述“濁氣歸心，淫精于脈”，精微物質(zhì)化成了心脈中的重要物質(zhì)，心脈中氣血充足，則血脈充盈，血行有力，周行全身，機體功能正常。小腸主受盛化物和泌別清濁，飲食物經(jīng)過脾胃的運化下傳到小腸，小腸分清濁，將其中的精微物質(zhì)上傳，在心化而為血，其糟粕傳導(dǎo)下行，小腸為六腑之一，以通降為順，與大腸相連，六腑傳化物而不藏，故使腑氣保持通暢，則腸道功能正常運行，從而對心起到調(diào)節(jié)作用。若因氣虛血虛、陰液不足致氣血失于推動、機體失于濡養(yǎng)，實邪如痰濁、瘀阻等物質(zhì)逐漸停滯，腑氣不暢，氣機調(diào)節(jié)異常，則病理產(chǎn)物逐漸積聚，病情逐漸加重。通腑的目的可通過調(diào)節(jié)氣血、臟腑和祛邪扶正等實現(xiàn)，或可通過補氣、補血、補陰以補正虛，扶助正氣以通郁滯，或可通過疏肝理氣，使氣機周行通暢，或可行氣血瘀滯，化痰瘀之阻等［5］。

通腑益氣化瘀法治療冠心病可不同程度地開通狹窄血管，逆轉(zhuǎn)斑塊，但其現(xiàn)代的原理并未研究清楚。通過查閱相關(guān)文獻，目前腸道菌群對冠心病的影響逐漸被人們重視，推測其可能為通腑益氣化瘀方起效的機制。王玲等［6］研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者的糞便中腸道菌群的數(shù)量和菌種皆有統(tǒng)計學(xué)差異，認為腸道菌群對冠心病的發(fā)生和發(fā)展有一定的影響。腸道菌群通過膽固醇、氧化三甲胺、短鏈脂肪酸等作用影響冠狀動脈斑塊，從而對冠心病產(chǎn)生影響［7］。腸道菌群通過卵磷脂釋放三甲胺，后通過肝臟形成氧化三甲胺（TMAO），TMAO可增強與動脈粥樣硬化相關(guān)的受體表達，且對泡沫細胞的形成有重要作用，進而導(dǎo)致冠狀動脈斑塊的形成。有研究顯示膽堿、TMAO、甜菜堿會促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，加大心血管相關(guān)疾病的形成風(fēng)險，而這些物質(zhì)可通過腸道菌群分解磷脂類或膽堿類物質(zhì)形成［8］。有研究表明腸道菌群可以影響TMAO水平的高低致使心肌損傷［9］。現(xiàn)代有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)擁有補氣、健脾類功效的藥物可以起到調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，如白術(shù)、甘草等［10］，此類中藥可改善腹瀉、便秘等腸道不適，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，達到調(diào)節(jié)TMAO的作用。董開忠等通過研究發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可調(diào)整小鼠的腸道菌群，加大益生菌的數(shù)量，降低有毒物質(zhì)的生成［11］?，F(xiàn)有的研究表明某些中藥可調(diào)整腸道菌群，如大柴胡湯、痰瘀同治方、養(yǎng)心通脈方等，可起到調(diào)控動脈粥樣硬化及冠心病的作用，其作用機制可能是通過調(diào)整菌群比例，降低大腸桿菌數(shù)、減少TMAO的生成等，增大有益菌群的數(shù)量［12］。通腑益氣化瘀湯是基于胸痹氣虛血瘀而設(shè)的基本方，其組成主要為黃芪、絞股藍。黃芪與絞股藍均有益氣健脾之功，黃芪可行滯通痹，通血脈之不暢，絞股藍又可清熱解毒，祛除痰瘀日久所致的熱毒之邪。目前對黃芪作用于冠心病研究示其提取物可通過促進NO生成，去除氧自由基等方式保護血管內(nèi)皮，在心肌血液供應(yīng)不足時可以起到保護心肌的作用，同時可糾正血流變指數(shù)異常，增加超氧化物歧化酶的含量，促進側(cè)支血管的再生，穩(wěn)定斑塊，調(diào)節(jié)脂蛋白濃度［13］。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)絞股藍具有調(diào)血糖、降血脂、增強免疫力等作用，可用于改善動脈粥樣硬化［14］?；钛龀Ｊ褂玫佚?、水蛭、三七、降香。地龍、水蛭常作為藥對出現(xiàn)，兩者聯(lián)合應(yīng)用活血力強，可疏通絡(luò)阻?，F(xiàn)代研究表明，三七皂苷可以保護血管，改善微循環(huán)及缺血，同時還能起到調(diào)節(jié)血脂、血壓的作用［15］。決明子、火麻仁、瓜蔞、生白術(shù)、當(dāng)歸均可潤腸通便，在其基礎(chǔ)上辨證，合方化裁。

腑氣通暢，氣機運行有序，則病得解。故通過健脾、補氣養(yǎng)血、疏肝健脾、化痰祛瘀、燥濕健脾、行氣活血、補氣養(yǎng)陰、潤腸通便、瀉火解毒等手段，調(diào)節(jié)腸腑氣機，從而對心相關(guān)的疾病起到調(diào)節(jié)作用。通腑益氣化瘀療法在益氣活血化瘀的基礎(chǔ)上增加通調(diào)腑氣的治法，使痰濁瘀毒等邪氣有排出的途徑，對于改善臨床癥狀和影像學(xué)檢查效果可觀。